Thema

Erkenntnisse vom größten europäischen Urologenkongress

Urologik, 16.05.2018

Autor:
Dr. Ine Schmale
Urologie & Andrologie | Onkologie

Zum 33. Mal fand die Jahresversammlung der European Association of Urology statt, zum zweiten Mal in Kopenhagen. An fünf Kongresstagen wurden die neuesten Daten und Erkenntnisse bezüglich urologischer und onkourologischer Themen in einem umfassenden wissenschaftlichen Programm zusammengefasst. Es folgen interessante Studienergebnisse zu praxisrelevanten Problemen.

Daten der PIVOT-Studie kritisch hinterfragt

Die US-amerikanische PIVOT-Studie begleitete 731 Prostatakarzinompatienten mit lokalisierter Erkrankung über nahezu 20 Jahre.1 Das wichtigste Ergebnis der Studie war, dass nahezu kein Unterschied in der Gesamtmortalität zwischen Patienten, die eine Prostatektomie erhalten hatten, und denjenigen, die nur beobachtet wurden, bestand. Dieses Ergebnis bedeute eigentlich für den Praxisalltag, dass bei fast allen Prostatakarzinompatienten die Operation obsolet sei und das Patientenmanagement auf die Beobachtung reduziert werden könne, erklärte Dr. Firas Abdollah, Detroit/USA, beim EAU. Abdollah und Kollegen analysierten Prostatakarzinompatienten von drei großen US-Krebsdatenbanken und verglichen diese mit dem Studienkollektiv der PIVOT-Studie.2 Dabei kamen sie zu dem Ergebnis, dass die Studienteilnehmer der PIVOT-Studie nicht den „Real world“-Patienten entsprechen und daher nur wenige, kritische Rückschlüsse aus der Studie gezogen werden sollten.
Im Vergleich waren die Patienten in der PIVOT-Studie älter und kränker als die alltägliche Patientenpopulation (Tab. 1). Resultierend betrug die Gesamtmortalität in der PIVOT-Studie 64% über 12,7 Jahre, während sie in den großen Vergleichsdatenbanken nur 8–23% über eine Zeitspanne von 7,5–12,3 Jahren betrug. Das mittlere Alter der Patienten bei Diagnosestellung lag in der PIVOT-Studie bei 67 Jahren verglichen mit 65,8 Jahren (PLCO-Studie), 61,3 Jahren (SEER-Datenbank) bzw. 60,2 Jahren (National Cancer Database). Die Autoren schlussfolgerten, dass in der PIVOT-Studie ein Bias zu vermuten sei, der zu einer Selektion von Patienten mit schlechter Prognose geführt habe. Eingeschlossen wurde damit ein Kollektiv, das wahrscheinlich nicht von einer Operation profitieren hätte können. Der Vergleich mit Patienten aus großen US-Datenbanken zeige, dass die PIVOT-Daten nicht ohne Weiteres für alle Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom bei Diagnose generalisiert werden sollten. Es bedürfe nun einer kritischen Überprüfung der PIVOT-Studiendaten, um zu sehen, ob eventuell Rückschlüsse für den Praxisalltag gezogen werden könnten.

MRT spürt mehr Tumoren auf als Standardbiopsie

In der internationalen, randomisierten Studie PRECISION konnte gezeigt werden, dass durch ein MRT bei Diagnosestellung die Anzahl invasiver Prostatabiopsien um nahezu ein Drittel gesenkt werden kann.3 Gleichzeitig wurden mehr bösartige und weniger „harmlose“ Tumoren identifiziert, also die Häufigkeit von Überdiagnosen reduziert. Die Relevanz dieser Ergebnisse wird durch die Veröffentlichung im „New England Journal of Medicine“ bekräftigt, die zur gleichen Zeit wie die Präsentation beim EAU erfolgte.
In der PRECISION-Studie untersuchten Wissenschaftler von 23 Zentren 500 Männer entweder mit einer Standard-10–12-Stanzen-TRUS-Biopsie oder mit einem initialen MRT-Scan gefolgt von zielgerichteten Biopsien, wenn im MRT eine Abnormität festgestellt wurde. Das vorrangige Ziel der randomisierten Studie war, den Anteil von Männern zu identifizieren, die mit einem klinisch relevanten Prostatakarzinom, definiert als Gleason ≥3+4, diagnostiziert wurden. Zudem sollte erfasst werden, wie hoch der Anteil an Männern ist, die mit einem klinisch unbedeutenden Prostatakarzinom (Gleason 3+3) diagnostiziert werden. Die Wissenschaftler fanden heraus, dass 28% der Männer im MRT-Arm der Studie keiner Biopsie bedurften. Von den Männern, bei denen nach dem MRT eine Biopsie als gerechtfertigt erschien, hatten 38% einen klinisch relevanten Tumor. Im TRUS-Arm waren es 26%. Zudem war die Anzahl von Patienten, die mit einem klinisch unbedeutenden Tumor diagnostiziert wurden, signifikant geringer (9% vs. 22%; p<0,001). Dies zeige, dass mit dem diagnostischen Weg über das initiale MRT die Anzahl an Biopsien insgesamt reduziert werden könne und bessere Ergebnisse verglichen mit der alleinigen TRUS-Biopsie erreicht würden, so das Fazit der Autoren.

Großes Bias-Potenzial bezüglich Darstellung der Beckenlymphknotendissektion

In einem systematischen Review wurden der relative Nutzen und der Schaden durch die Beckenlymphknotendissektion bezüglich des onkologischen und des nicht onkologischen Therapieerfolgs bei Prostatakarzinompatienten untersucht, die einer radikalen Prostatektomie unterzogen wurden. Dazu analysierten internationale Wissenschaftler die Daten von insgesamt 275 269 Patienten aus 66 Studien. Der onkologische Therapieerfolg war der Endpunkt von 29 der Studien und in 43 Studien wurden nicht onkologische Therapieziele erhoben.
In den meisten Studien wurde ein hohes Risiko für ein Bias oder eine Vermischung von Daten gesehen (Abb. 1). Widersprüchliche Ergebnisse wurden beispielsweise beobachtet, wenn das biochemische und das pathologische Rezidiv verglichen wurden oder wenn kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen für das Gesamtüberleben zu be­obachten war. Widersprüchlicherweise zeigte die Mehrheit der Studien, dass die extensivere Beckenlymphknotendissektion mit einem ungünstigeren Ergebnis in Bezug auf die Operationsdauer, den Blutverlust, die Länge des Krankenhausaufenthalts und die postoperativen Komplikationen einherging. Es wurde kein Unterschied bei der Urinkontinenz oder der Wiedererlangung der erektilen Funktion festgestellt.
Die Beckenlymphknotendissektion war, obwohl sie die verlässlichsten Staging-Ergebnisse liefert, mit einem schlechteren intraoperativen und perioperativen Outcome assoziiert. Ein direkter therapeutischer Effekt konnte unterdessen in der verfügbaren Literatur nicht nachgewiesen werden. Die Autoren folgern aus den Ergebnissen ihrer Analyse, dass die geringe Qualität der Evidenz die Notwendigkeit der Durchführung einer robusten und adäquat gepowerten klinischen Studie unterstreiche.

Peniskarzinompatienten überleben länger bei Behandlung nach Leitlinien

In einer internationalen Untersuchung wurde die Praxis der Penisamputation bei 425 Patienten mit Peniskarzinom untersucht.5 Beteiligt waren 12 Zentren in Italien, Spanien, den USA, Brasilien und Ungarn. Es wurde bei 74,8% der eingeschlossenen Fälle eine Primärtherapie nach EAU-Leitlinien beobachtet, was im Umkehrschluss bedeutet, dass ein Viertel der Patienten nicht leitliniengerecht behandelt wurde. Für viele Männer ist der Gedanke der Penisamputation schlimmer als der Tumor selbst. Dennoch waren es nur 17% der Patienten, die die leitliniengerechte Operation ablehnten. In 52% war es die Entscheidung des Operateurs.
Die gesammelten Daten zum Überleben der Studienteilnehmer zeigen, dass die leitliniengerechte Operation das Gesamtüberleben signifikant beeinflusst. Durch eine adäquate Behandlung konnte das Risiko zu versterben halbiert werden (HR: 0,47; p=0,037). Die Autoren betonen daher, dass die Einhaltung der EAU-Leitlinien in der operativen Behandlung des Peniskarzinoms in allen behandelnden Zentren befürwortet und gefördert werden sollte.

Quelle:
33. Jahresversammlung der European Association of Urology (EAU), 16.–20. März 2018, Kopenhagen

Literatur: