Fachthema

Parasitologie

Läuse, Flöhe und was sie alles übertragen können

Jatros, 23.03.2017

Autor:
Dr. Norbert Hasenöhrl
Infektiologie

Durch Flöhe oder Läuse übertragene Bakterienspezies sind vor allem Rickettsien, aber auch Bartonellen und Borrelien kommen vor. Eine historisch wichtige, durch Flöhe übertragbare Erkrankung ist die Pest, die auch heute noch existiert. Diagnostisch ist vielfach die PCR von Bedeutung. Viele dieser Erkrankungen können relativ einfach mit Doxycyclin behandelt werden. Wichtig ist, überhaupt daran zu denken. Ektoparasiten wie Flöhe oder Läuse können eine Reihe verschiedener Infektionen übertragen.

Flöhe

Der murine Typhus, auch als Fleckfieber bekannt, wird durch Rickettsia typhi, ein obligat intrazelluläres, gramnegatives Bakterium, verursacht. Die Erkrankung wird durch Flöhe übertragen, und zwar durch Inokulation infizierten Flohkots in die Wunde, die durch den Flohstich entsteht. Der Erreger infiziert in der Folge Endothelzellen.
Der murine Typhus wird mit zunehmender Häufigkeit als fieberhafte Erkrankung von Tropenrückkehrern aus endemischen Regionen gesehen.
Frühe Symptome sind Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Im Verlauf der Erkrankung tritt üblicherweise ein makulöses oder makulopapulöses Exanthem auf. Der klinische Verlauf ist zumeist unkompliziert. Es können jedoch ZNS-Symptome, Niereninsuffizienz und respiratorisches Versagen vorkommen und zum Tod führen.
Diagnostisch ist bei dieser, wie auch bei anderen durch Ektoparasiten übertragenen Erkrankungen, die Molekularbiologie (Breitspektrum-PCR) von Bedeutung. Klinisch wird der murine Typhus häufig mit einer Virusinfektion verwechselt, zumal die meisten Betroffenen sich nicht an Flohstiche erinnern. Die Therapie erfolgt mit Doxycyclin.
(Häufiger als Rickettsia typhi werden Infektionen mit Rickettsia africae gesehen, einer Rickettsienspezies, die nicht durch Flöhe oder Läuse, sondern durch Zecken des Genus Amblyomma übertragen wird. Solche Infektionen werden auch als „Afrikanisches Zeckenbissfieber“ bezeichnet und treten nicht selten bei Reiserückkehrern, zum Beispiel aus Südafrika, auf.)
Eine vor allem historisch bekannte, durch Rattenflöhe übertragene Erkrankung ist die Pest. Der Erreger, Yersinia pestis, kann einerseits durch Inokulation Lymphknoten befallen („Bubonen- oder Beulenpest“), andererseits auch durch Inhalation eine Pneumonitis auslösen („Lungenpest“). Auch eine Ingestion (z.B. durch Kamelfleisch oder Leber beschrieben) kann eine Infektion auslösen, die sich in diesem Fall durch Pharyngitis und zervikale Lymphadenitis manifestiert.
Größere Fallzahlen werden heutzutage nur in einigen wenigen afrikanischen und südostasiatischen Ländern gesehen. ­Weltweit dominiert die Beulenpest mit 80−90% der Fälle und einer Letalität von 10−20%. Die primäre Sepsis ohne Bubonen macht 10−20% der Fälle aus und zeigt eine Letalität von 22%. Die primäre Lungenpest ist selten, aber ohne Therapie immer tödlich; auch behandelt liegt die Letalität noch bei 50%.
Die Diagnostik ist verhältnismäßig einfach. Yersinia pestis lässt sich gut kultivieren. Auch Antigentests (aus Lymphknoten-Aspirat) sind verfügbar.
Idealerweise sollte innerhalb von 24 Stunden eine antibiotische Therapie erfolgen. Die Therapie kann mit Gentamicin, Doxycyclin oder Chinolonen durchgeführt werden, jeweils durch sieben bis zehn ­Tage. Betalaktame sind weniger wirksam. Wenn man sich einem Patienten mit Lungenpest auf weniger als zwei Meter nähert bzw. angehustet wird, sollte man eine Prophylaxe einnehmen. Hier kommen z.B. Doxycyclin, Ciprofloxacin oder Cotrimoxazol infrage.
Die Katzenkratzkrankheit wird durch Bartonella henselae ausgelöst und hauptsächlich über Kratzverletzungen durch Katzen übertragen. 90% der Fälle verlaufen typisch, d.h. mit Lymphadenitis und Fieber. 10% verlaufen atypisch. In diesem Fall können Komplikationen wie okulo­glanduläres Syndrom, Neuroretinitis, Enzephalitis, Erythema nodosum, bazilläre Angiomatose, granulomatöse Hepatitis oder Blutkultur-negative Endokarditis auftreten. Auch Arthritiden können eine Folge der Infektion durch Bartonella henselae sein.
Eine suffiziente Diagnostik ist auch hier nicht durch eine Serologie, sondern durch einen Direktnachweis aus dem Gewebe oder eine PCR (aus Blut oder Gewebe) möglich.
Die typische Katzenkratzkrankheit ist selbstlimitierend und muss nicht behandelt werden. Bei Auftreten von Komplikationen, vor allem systemischer Natur, wird mit Tetrazyklinen, Azithromycin und Rifampicin behandelt (Details siehe Tab. 1).
Der sogenannte Katzenflohtyphus wird durch Rickettsia felis ausgelöst und von Katzenflöhen auf den Menschen übertragen. Die Erkrankung ist weltweit verbreitet. Der Verlauf ist zumeist leicht. In einer Serie von 25 Patienten, bei denen die Erkrankung mittels PCR diagnostiziert worden war, wurden als häufigste Symptome Kopfschmerzen (18x), Muskelschmerzen (8x), Erbrechen (7x), makulopapulöses Exanthem (5x), Bauchschmerzen (4x), Pneumonitis (4x) sowie bei einem Patienten neurologische Symptome (Photophobie, Stupor, Meningismus und Neuropathie) und bei einem anderen ein „Eschar mit Lymphadenopathie“ beschrieben. Auch Fälle von Hepatitis, Meningoenzephalitis und ein Fall von Milzinfarkt werden in der Literatur angegeben. Hier ist ebenfalls Doxycyclin das Mittel der Wahl.
Eine Erkrankung, die durch Flöhe selbst ausgelöst wird, ist der Befall mit Tunga penetrans („Sandfloh“). Die Weibchen dieser Spezies bohren sich durch die Haut bis ins Stratum granulosum und legen dort Eier, die durch einen Gang im Zentrum der Läsion ins Freie gelangen und sich über mehrere Stadien zu adulten Tieren entwickeln. Die Erkrankung ist für den Menschen harmlos, aber lästig. Das Weibchen stirbt noch in der Haut des Wirts. Die Läsion (z.B. in der Fußsohle) kann allerdings als Eintrittspforte für andere Erreger dienen.

Läuse

Es gibt vor allem drei von Läusen auf den Menschen übertragene Erkrankungen, die eine gewisse klinische Relevanz besitzen. Ähnlich wie bei Flöhen werden auch hier die Erreger nicht direkt durch den Stich der Laus, sondern durch ihren Kot übertragen.
Das Rückfallfieber wird durch Borrelia recurrentis ausgelöst. Die Inkubationszeit liegt bei sieben Tagen. Symptome sind hohes Fieber, Kopf-, Muskel- und Gelenksschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Klinisch finden sich bei weniger als einem Drittel der Betroffenen eine Lymphadenopathie, eine Hepatosplenomegalie und ein Exanthem. Mögliche Komplikationen sind neurologischer Art, weiters können respiratorische und kardiale Komplikationen sowie ein systemisches Inflammationssyndrom (SIRS) auftreten. Rückfallfieber während der Schwangerschaft ist mit erhöhter mütterlicher und fetaler Mortalität verbunden, auch die Abortrate ist erhöht.
Die Diagnostik kann mittels Blutausstrich erfolgen, andernfalls ist wiederum eine PCR sinnvoll.
Therapeutisch kann eine Einmalgabe von 200mg Doxycyclin oder alternativ eine einmalige Gabe von 400 000−800 000 Einheiten Depot-Penicillin G verabreicht werden.
Der Erreger des Schützengrabenfiebers ist Bartonella quintana. Häufig war die Erkrankung im Ersten Weltkrieg; sie kommt aber auch heute z.B. bei Obdachlosen nicht selten vor. Symptome sind starke Muskel-, Gelenks- und Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber, Müdigkeit oder auch Unruhe. Typisch für Bartonellosen ist eine chronische Bakteriämie über Monate. Die Patienten sind mehr als ein Jahr lang infek­tiös. Die Erkrankung ist selbstlimitierend; es kann jedoch zu drei bis fünf Rückfällen kommen. Auch hier sind Komplikationen wie Blutkultur-negative Endokarditis, ­bazilläre Angiomatose und blutgefüllte Leberzysten (Peliosis hepatis) möglich. Die Infektion mit Bartonella quintana ist – solange diagnostische Unklarheit besteht − auch eine klassische FUO-Ursache ­(„fever of unknown origin“). Zur Therapie von Bartonellen-Komplikationen siehe ­Tabelle 1.
Den epidemischen Typhus verursacht Rickettsia prowazekii. Dies ist die einzige Rickettsie, die Epidemien auslösen kann (z.B. in den Napoleonischen Kriegen und allgemein in Situationen mit mangelnder Hygiene, Armut, Kälte, Gefängnissen und auf der Flucht durch Krieg und andere Katastrophen). Symptome sind Fieber, makulopapulöse Exantheme, Splenomegalie, Hypotension, Kopf- und Muskelschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Verwirrtheitszustände.
Erhöhte LDH und Transaminasen sowie eine Thrombozytopenie sind nicht untypisch, jedoch natürlich unspezifisch. Diagnostisch ist auch hier vor allem die PCR wichtig. Die Therapie erfolgt wieder mit Doxycyclin (200mg täglich durch 7−10 Tage) oder alternativ durch Chloramphenicol, sofern noch verfügbar.