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Management supraventrikulärer Tachykardien

<p class="article-intro">Ist man im klinischen Alltag mit einem Patienten mit supraventrikulärer Tachykardie (SVT) konfrontiert, so ist man bezüglich der Behandlung oft aufgrund der infrage kommenden Differenzialdiagnosen etwas verunsichert; denn davon gibt es einige. Der folgende Überblick soll zeigen, dass für das richtige Management von solchen Patienten die exakte Diagnose nicht unbedingt notwendig ist. Einige Dinge gilt es allerdings zu beachten.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Key Points</h2> <ul> <li>W&auml;hrend der Tachykardie ist unbedingt eine 12-Kanal-EKG-Dokumen&shy;tation anzustreben.</li> <li>Eine exakte Diagnose der spezifischen supraventrikul&auml;ren Tachykardie ist f&uuml;r das richtige Management nicht unbedingt erforderlich.</li> <li>Valsalvaman&ouml;ver oder Adenosin &shy;k&ouml;nnen viele supraventrikul&auml;re &shy;Tachykardien terminieren oder &shy;demaskieren und so auch die weiterf&uuml;hrende Diagnostik erleichtern.</li> <li>Ausf&uuml;hrliche Aufkl&auml;rung des Patienten &uuml;ber den prinzipiell benignen Charakter der Rhythmusst&ouml;rung und individuelle Planung des weiteren Prozedere sind notwendig.</li> <li>Invasive elektrophysiologische Untersuchung und gegebenenfalls Ablation haben eine Klasse-I-Indikation.</li> </ul> </div> <p>Supraventrikul&auml;re Tachykardie (SVT) ist ein &Uuml;berbegriff f&uuml;r alle Formen atrialer Rhythmusst&ouml;rungen, bei denen die atriale Frequenz &gt;100/min ist. In dem folgenden &Uuml;berblick wird auf das Akut&shy;management sowie die verschiedenen &shy;Behandlungsoptionen der spezifischen Formen von SVT eingegangen. Vorhofflimmern wird in diesem Artikel nicht behandelt.</p> <h2>Akutmanagement: &bdquo;Keep it simple!&ldquo;</h2> <p>Das Akutmanagement von Patienten w&auml;hrend einer SVT stellt eine spezielle Situation dar, vor allem auch f&uuml;r Not&auml;rzte, die mit stark verunsicherten, eventuell auch h&auml;modynamisch instabilen Patienten konfrontiert sind. Dar&uuml;ber hinaus ist man in diesem Setting auch oft auf sich allein gestellt und Entscheidungen m&uuml;ssen schnell getroffen werden, deswegen muss hier gelten: &bdquo;Keep it simple!&ldquo; Sofern das m&ouml;glich ist, sollte eine kurze Anamnese bez&uuml;glich vorbekannter Herzrhythmusst&ouml;rungen erhoben und auf jeden Fall ein 12-Kanal-EKG angefertigt werden. Zeigt sich hier eine SVT, ist eine weitere genauere Diagnosestellung im akuten Setting nicht unbedingt erforderlich. In diesem Zusammenhang ist auch zu erw&auml;hnen, dass in vielen F&auml;llen die exakte Diagnose, um welche spezifische SVT es sich handelt, erst im Rahmen einer invasiven elektrophysiologischen Untersuchung erfolgen kann. <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Kardio_1605_Weblinks_seite34.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <h2>Breitkomplextachykardie: VT vs. SVT</h2> <p>Folgende Differenzialdiagnosen kommen bei einer Breitkomplextachykardie infrage:</p> <ul> <li>Schenkelblockaberranz (entweder tachy&shy;kardiebedingt oder bei bereits vorbestehendem Schenkelblock),</li> <li>antidrome Leitung &uuml;ber eine akzessorische Leitungsbahn <br />oder</li> <li>ventrikul&auml;re Tachykardie (VT).</li> </ul> <p>Im Grunde genommen gilt: 80 % der Breitkomplextachykardien sind VT. Allerdings kann uns hier eine kurze Anamnese sehr weiterhelfen. Ist z.B. eine &bdquo;Herzschw&auml;che&ldquo; oder eine KHK bekannt, steigt die Wahrscheinlichkeit einer VT auf &gt;99 % . Ist ein WPW-Syndrom oder ein Schenkelblock vorbekannt, so kann uns auch diese Information in der Differenzialdiagnose wesentlich weiterhelfen. Letztlich kann man auch versuchen, aufgrund einiger EKG-Kriterien zwischen VT und SVT zu unterscheiden (Tab. 1).</p> <h2>Valsalvaman&ouml;ver</h2> <p>Eine elegante M&ouml;glichkeit, eine SVT ohne gro&szlig;en Aufwand zu terminieren, sind Valsalvaman&ouml;ver, auf die im akuten Setting leider immer wieder vergessen wird. Eine rezente Studie konnte mit einem modifizierten Valsalvaman&ouml;ver die bisher gr&ouml;&szlig;te Konversionsrate (43 % ) erreichen, w&auml;hrend mit dem konventionellen Valsalvaman&ouml;ver lediglich 17 % erreicht wurden. Hierbei sollte der Patient 10&ndash;15 Sekunden im Sitzen pressen und sich (im Unterschied zum konventionellen Man&ouml;ver) im Anschluss sofort mit hochgelagerten Beinen flach niederlegen. Eine andere M&ouml;glichkeit mit wahrscheinlich nicht so hoher Konversionsrate ist die &shy;Carotismassage, bei der nach auskultatorischem Ausschluss von Str&ouml;mungsger&auml;uschen die Carotis 5&ndash;10 Sekunden massiert werden soll.</p> <h2>Adenosin</h2> <p>Adenosin hat den Effekt, den AV-Knoten komplett zu blockieren (Abb. 1). Aufgrund der sehr kurzen Halbwertszeit von ca. 1,5 Sekunden h&auml;lt dieser Effekt gl&uuml;cklicherweise nur wenige Sekunden an. Allerdings k&ouml;nnen aufgrund dieses Effekts Tachykardien, bei denen der AV-Knoten ein Teil des Reentry ist, also AV-Knoten-Reentry-Tachykardien oder AV-Reentry-Tachykardien auf Basis einer akzessorischen Leitungsbahn ([concealed] Wolff-Parkinson-White[WPW]-Syndrom), durch Gabe von Adenosin terminiert werden. Typisches Vorhofflattern, dessen Macroreentry um den Trikuspidalklappenanulus kreist und somit nicht vom AV-Knoten abh&auml;ngig ist, wird durch die Gabe von Adenosin demnach nat&uuml;rlich nicht terminiert, sondern &bdquo;demaskiert&ldquo; (Abb. 1b). Auch atypisches Vorhofflattern kann somit durch Adenosin nicht terminiert werden. Weniger bekannt ist, dass sehr wohl auch fokale atriale Tachykardien (deren Mechanismus ja auch nicht vom AV-Knoten abh&auml;ngig ist) in bis zu 80 % durch Gabe von Adenosin terminiert werden k&ouml;nnen (Abb. 1a). Grund hierf&uuml;r ist eine ebenfalls durch Adenosin verursachte Zell-Hyperpolarisation durch Aktivierung der K-ATPase. <br />Sollte also durch das Valsalvaman&ouml;ver die Tachykardie nicht terminiert werden k&ouml;nnen, so bietet sich als n&auml;chster Schritt die fraktionierte Gabe von Adenosin an, und zwar in steigender Dosis von zun&auml;chst 6 oder gleich 12mg. Bei ausbleibender Konversion k&ouml;nnen maximal 18mg verabreicht werden. Einige Dinge sind vor der Verabreichung zu beachten. Der Patient sollte auf die m&ouml;glichen (allerdings nur kurz andauernden) unangenehmen Nebenwirkungen wie Dyspnoe, Brustschmerz, starken Druck im Kopf usw. vorbereitet sein. Diese Nebenwirkungen resultieren nicht unbedingt nur von dem passageren AV-Block, sondern vielmehr aufgrund der ubiquit&auml;ren Adenosinwirkung. Eine Kontraindikation f&uuml;r die Gabe von Adenosin stellt ein allergisches Asthma dar, da ein Bronchospasmus provoziert werden kann. Eine weitere absolute Kontraindikation ist Vorhofflimmern bei gleichzeitigem Vorliegen einer ventrikul&auml;ren Pr&auml;exzitation (sogenannte &bdquo;FBI-Tachykardie&ldquo;, &bdquo;Fast, Broad, Irregular&ldquo;). Abgesehen davon, dass bei Vorhofflimmern die Gabe von Adenosin sowieso keinen Sinn hat, kann bei einer FBI-Tachykardie durch die Gabe von Adenosin Kammerflimmern induziert werden (Abb. 1c). Dagegen stellt eine rhythmische SVT bei einem Patienten mit vorbekannter Delta-Welle im Ruhe-EKG (WPW-Syndrom) keine Kontraindikation zur Gabe von Adenosin dar. Auch wenn schwerwiegende Nebenwirkungen nach Adenosingabe sehr selten sind, sollte die Gabe nur unter gleichzeitigem EKG-Monitoring und Defibrillationsbereitschaft erfolgen. <br />Konnte weder durch Valsalvaman&ouml;ver noch durch Adenosin die Tachykardie terminiert werden und der Patient h&auml;modynamisch stabil sein, so sollten in weiterer Folge intraven&ouml;s Betablocker, Verapamil oder Diltiazem verabreicht werden. Verapamil und Diltiazem sollten allerdings keinesfalls bei FBI-Tachykardie oder ventrikul&auml;rer Tachykardie verabreicht werden. Sollte sich auch unter dieser Behandlung die Tachykardie als hartn&auml;ckig erweisen, kann unter Kurznarkose eine elektrische Kardioversion durchgef&uuml;hrt werden. Bei h&auml;modynamischer Instabilit&auml;t sollte nat&uuml;rlich unverz&uuml;glich eine elektrische Kardioversion unter Kurznarkose erfolgen. <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Kardio_1605_Weblinks_seite35.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <h2>Langzeitmanagement</h2> <p>Bei dokumentierter SVT sollte der Patient zun&auml;chst in einem ausf&uuml;hrlichen Gespr&auml;ch &uuml;ber den benignen Charakter der Rhythmusst&ouml;rung aufgekl&auml;rt werden, die verschiedenen therapeutischen M&ouml;glichkeiten sollten besprochen werden. Je nach Leidensdruck des Patienten reichen diese von einer reinen &bdquo;Wait &amp; see&ldquo;-Strategie &uuml;ber die Einnahme einer Dauermedikation bis hin zur invasiven elektrophysiologischen Untersuchung und potenziell kurativen Ablation. Letztlich sollte der Patient gemeinsam mit dem Arzt herausfinden, was in seinem individuellen Fall die beste Strategie w&auml;re. Auf jeden Fall sollte der Patient auch genau &uuml;ber Valsalvaman&ouml;ver aufgekl&auml;rt werden, sodass er diese im Falle einer erneuten Tachykardie auch selbst durchf&uuml;hren kann. Zur medikament&ouml;sen Anfallsprophylaxe eignen sich:</p> <ul> <li>Betablocker, Verapamil oder Diltiazem (Klasse-I-Empfehlung),</li> <li>bei offenem WPW eine stark eingeschr&auml;nkte Klasse-IIb-Empfehlung (!),</li> <li>Flecainid oder Propafenon, ohne vorliegende strukturelle Herzerkrankung oder KHK (Klasse-IIa-Empfehlung),</li> <li>oder eventuell auch Digoxin, nicht bei WPW (!) (Klasse-IIb-Empfehlung)</li> </ul> <h2>Invasive elektrophysiologische Untersuchung und Ablation</h2> <p>Der dauerhaften medikament&ouml;sen Anfallsprophylaxe, welche nat&uuml;rlich auch die M&ouml;glichkeit des Auftretens von Medikamentennebenwirkungen birgt, steht die Option der weiteren Abkl&auml;rung mittels invasiver elektrophysiologischer Untersuchung (EPU) und potenziell kurativer Katheterablation gegen&uuml;ber (Klasse-I-Empfehlung). Da wie schon zuvor erw&auml;hnt in vielen F&auml;llen die exakte Diagnosestellung einer SVT erst im Rahmen einer EPU erfolgt, kann vor dem Eingriff nicht mit &shy;letzter Sicherheit gesagt werden, wie hoch die Heilungschancen bzw. das eventuelle prozedurale Risiko durch die Ablation ist, da dies nat&uuml;rlich von der zugrunde liegenden Herzrhythmusst&ouml;rung und dem Ort abh&auml;ngt, an dem der Ablationsimpuls &shy;abgegeben werden muss. Allerdings k&ouml;nnen eine genaue Anamneseerhebung und sorgf&auml;ltige Durchsicht des Anfalls-EKGs die Differenzialdiagnosen deutlich ein&shy;schr&auml;nken.</p> <h2>AV-nodale Reentrytachykardie (AVNRT)</h2> <p>Dabei handelt es sich um die h&auml;ufigste paroxysmale SVT (zu &gt;60 % sind Frauen betroffen); charakteristisch sind der pl&ouml;tzliche Onset, nicht selten auch aus v&ouml;lliger Ruhe, sowie das oft beschriebene &bdquo;frog sign&ldquo; (Pulsieren der Halsvenen aufgrund der atrialen Kontraktion gegen die geschlossenen AV-Klappen). Durch Katheter&shy;ablation kann der &bdquo;slow pathway&ldquo; des AV-Knoten moduliert und so der Mechanismus der Tachykardie (Reentry zwischen &bdquo;slow&ldquo; und &bdquo;fast pathway&ldquo;) unterbunden werden. Aufgrund der Ablation in unmittelbarer N&auml;he zum physiologischen Reizleitungssystem besteht ein minimales &shy; Risiko des kompletten AV-Blocks durch &shy;Ablation. Heilungschancen 95 % , Risiko der Notwendigkeit einer Schrittmacherimplantation 0,7 % .</p> <h2>Offene und verborgene akzessorische Leitungsbahnen (WPW-Syndrom)</h2> <p>Akzessorische Leitungsbahnen sind atrioventrikul&auml;re Verbindungen, welche antegrad und/oder retrograd leiten k&ouml;nnen. Wenn sie antegrad leiten, ist dies im Oberfl&auml;chen-EKG als ventrikul&auml;re Pr&auml;exzitation (Delta-Welle, &bdquo;WPW-EKG&ldquo;) (Abb. 2) ersichtlich (Pr&auml;valenz 0,1&ndash;0,3 % ). Treten zus&auml;tzlich auch Rhythmusst&ouml;rungen im Sinne von AV-Reentry-Tachykardien auf, so spricht man vom WPW-Syndrom. Ist die Leitungsf&auml;higkeit nur retrograd gegeben und somit keine Delta-Welle im EKG zu sehen, wird dies auch als &bdquo;concealed&ldquo; WPW bezeichnet. Patienten mit Delta-Welle und rezidivierenden Tachykardien haben eine Klasse-I-Indikation zur Ablation der ventrikul&auml;ren Pr&auml;exzitation (Abb. 2). Medikamente sind hier wie schon zuvor erw&auml;hnt die 2. Wahl, da Betablocker, Ve&shy;rapamil und Diltiazem die AV-Knotenleitung verlangsamen und so bei einer eventuellen &bdquo;FBI&ldquo;-Tachykardie das Risiko der Degeneration zu Kammerflimmern potenzieren k&ouml;nnten. Auch bei einem &bdquo;con&shy;cealed&ldquo; WPW-Syndrom besteht eine Klasse-I-Indikation f&uuml;r die Ablation. Allerdings besteht hier nat&uuml;rlich aufgrund der fehlenden antegraden Leitf&auml;higkeit kein Risiko f&uuml;r einen pl&ouml;tzlichen Herztod. Insgesamt wird das Rekurrenzrisiko nach Ablation mit 8 % angegeben, das Risiko f&uuml;r das Auftreten von schweren Komplikationen liegt &lt;1 % . Das individuelle Ablationsrisiko h&auml;ngt immer auch von der Lokalisation der Leitungsbahn ab. <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Kardio_1605_Weblinks_seite36.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <h2>Risikoevaluierung bei Patienten mit asymptomatischer ventrikul&auml;rer Pr&auml;exzitation</h2> <p>Bei Patienten mit Delta-Welle besteht ein 10-Jahres-Risiko f&uuml;r einen pl&ouml;tzlichen Herztod (SCD) von 0,15&ndash;0,24 % . Allerdings ist das SCD-Risiko in den ersten 20 Lebensjahren am h&ouml;chsten. Ist die Pr&auml;exzitation nicht immer vorhanden (z.B. sporadisches Auftreten oder Auftreten als Bigeminus oder im 24h-EKG nicht immer auftretend) oder verschwindet die Pr&auml;exzitation unter Ergometrie, so besteht kein erh&ouml;htes SCD-Risiko (Klasse-I-Empfehlung). Ist dies jedoch nicht der Fall, so stehen einander das weitere konservative, abwartende Prozedere und die weitere Abkl&auml;rung mittels EPU und ggf. Ablation als Therapiem&ouml;glichkeiten jeweils mit einer IIa-Empfehlung gegen&uuml;ber. Dies sollte mit dem Patienten individuell besprochen werden.</p> <h2>Fokale atriale Tachykardie</h2> <p>Wie der Name schon sagt, gehen diese Tachykardien von einem diskreten Fokus aus dem rechten oder seltener auch aus dem linken Atrium aus. Sie machen 3&ndash;17 % aller SVT aus, die zur Ablation kommen. Auch hier besteht eine Klasse-I-Empfehlung zur Ablation. Aufgrund der variablen Lokalisation besteht auch ein sehr variables Rekurrenzrisiko von 4&ndash;27 % . Aus diesem Grund bietet es sich an, zum Mapping solcher Tachykardien ein dreidimensionales Mappingsystem zu Hilfe zu nehmen, um so den exakten Fokus besser auffinden zu k&ouml;nnen (Abb. 3). <img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Kardio_1605_Weblinks_seite37.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <h2>Vorhofflattern</h2> <p>Es wird zwischen dem &bdquo;typischen&ldquo; und dem &bdquo;atypischen&ldquo; Vorhofflattern unterschieden. Das typische Vorhofflattern hat einen Macroreentry um den Trikuspidalklappenanulus entweder &bdquo;counterclock&shy;wise&ldquo; (90 % ), mit typischen S&auml;gezahn&shy;flatterwellen inferior und positiv in V1 (Abb. 1b) oder &bdquo;clockwise&ldquo; (10 % ). Auch hier besteht eine Klasse-I-Empfehlung zur Ablation des cavotrikuspidalen Isthmus zur kurativen Behandlung des Flatterns mit sehr geringem periprozeduralem Risiko. Die Rekurrenzrate betr&auml;gt ca. 10 % , allerdings ist auch die Komorbidit&auml;t mit Vorhofflimmern hoch (bis &gt;50 % ). Deswegen besteht auch nach erfolgreicher Isthmusablation die Indikation zur dauerhaften therapeutischen oralen Antikoagulation wie bei Patienten mit Vorhofflimmern gem&auml;&szlig; dem CHA2DS2VASc-Score. <br />Das atypische, nicht isthmusabh&auml;ngige Vorhofflattern tritt vor allem bei Patienten mit bereits vorangegangenen Ablationen oder nach Herzoperationen auf. Aufgrund der sehr variablen Macroreentrymechanismen ist bei einer geplanten Ablation auf jeden Fall die Zuhilfenahme eines drei&shy;dimensionalen Mappingsystems zu empfehlen.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>&bull; Appelboam A et al; REVERT trial collaborators: Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 386: 1747-53 &bull; Page RL et al: 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2016; 67(13): 1575-623</p> </div> </p>
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