Fachthema

Therapie von Vorhofflimmern und ventrikulären Tachykardien

Jatros, 08.09.2016

Autor:
Prim. Univ.-Doz. Dr. Franz Xaver Roithinger
2. Interne Abteilung Landesklinikum Wiener Neustadt und Interne Abteilung Landesklinikum Baden-Mödling
E-Mail: franz.roithinger@moedling.lknoe.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

In der Sitzung mit dem Thema „Personalisierte Medizin versus ‚one size fits all‘“ ging es im Allgemeinen darum, ob sich unser medizinisches Handeln weitgehend an den uns von den Fachgesellschaften vorgegebenen Behandlungsrichtlinien orientieren sollte oder ob wir eher eine personalisierte, auf den individuellen Gegebenheiten jedes Patienten und seinen Komorbiditäten basierte Therapie durchführen sollten. Es stellt sich für uns die Frage: Was akzeptieren und wen behandeln?

Key Points

  • Wie in vielen Disziplinen der inneren Medizin kann auch in der Kardiologie und speziell in der Rhythmologie nicht jede Entscheidung auf der Basis vorgegebener Behandlungspfade getroffen werden.
  • Prinzipiell gilt: Wenn es um die Prognose und damit um die Gefährdung von Patien­ten geht, ist meist eine strikte Adhärenz an geltende Guidelines empfehlenswert.
  • Wenn es um die Symptomatik geht, ist eine individualisierte Therapie akzeptabel und meist auch gerechtfertigt.

Im Speziellen war also zu klären, wie die Therapieentscheidung bei zwei häufigen rhythmologischen Problemen ausfallen sollte. Grundlage für diese Entscheidung bilden die beiden wichtigsten Therapieziele jedes medizinischen Handelns: 1. eine Verbesserung der Prognose zu erreichen, also ein längeres Leben zu ermöglichen, indem gefähr­liche Situationen verhindert werden, oder 2. eine Verbesserung der Symptomatik zu erreichen, also ein besseres Leben zu ermöglichen (Tab. 1). Wenn eine Handlung zur Verbesserung der Symptomatik überlegt wird, muss der subjektive Leidensdruck des Patienten in Relation gesetzt werden zu der Erfolgsaussicht und den Komplikationen einer Therapie. Im Folgenden soll sowohl für Vorhofflimmern als auch für ventrikuläre Rhythmusstörungen dargelegt werden, was akzeptiert werden kann und was oder wer behandelt werden sollte.

Vorhofflimmern und Schlaganfall: ­behandeln

Die wesentliche Bedrohung bei Patienten mit Vorhofflimmern stellt der embolische Schlaganfall dar. Das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, hängt wesentlich vom Alter des Patienten und von Komorbiditäten ab, was im CHA2DS2-VASc-Score abgebildet ist (Abb. 1). Nachdem der Schlaganfall ein bedrohliches Ereignis darstellt, ist ab einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 eine absolute Indikation zur Behandlung gegeben: eine lebenslange, effektive orale Antikoagulation. Nach derzeitigem Wissensstand gibt es für diese Empfehlung auch keine „personalisierten“ Ausnahmen: Gerade alte Patienten, auch mit Sturzrisiko, profitieren von der Antikoagulation. Auch eine effektive Ablationsbehandlung ist derzeit noch kein Grund, bei entsprechendem CHA2DS2-VASc-Score die Antikoagulation abzusetzen. Vielleicht können zukünftige Studien zeigen, dass das unter bestimmten Umständen möglich ist (Ausschluss auch asymptomatischer Vorhofflimmerepisoden mittels implantierbaren Loop-Rekorders).

Vorhofflimmern und Frequenzkontrolle: behandeln

Bei Patienten mit persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern ist vor allem eine tachykarde Überleitung auf die Kammern verantwortlich für die Symptomatik (Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit und Palpitationen) und auch für die Prognose (Entwicklung einer Herzinsuffizienz). Somit ist die Frequenzkontrolle, ideal mit einem Betablocker, außer Diskussion. Die Frage, wie strikt die Herzfrequenz in Ruhe und unter Belastung kontrolliert sein muss, wird in verschiedenen Studien unterschiedlich beantwortet.

Vorhofflimmern und Rhythmuskontrolle: personalisiert

In der vor mehr als 10 Jahren publizierten AFFIRM-Studie konnte durch den Versuch der Rhythmuskontrolle mittels antiarrhythmischer Medikamente keine Verbesserung der Prognose erreicht werden. Somit gilt bis auf Weiteres die Empfehlung, dass die Entscheidung zur Rhythmuskontrolle wesentlich (ausschließlich) vom Leidensdruck des Patienten abhängig ist. Natürlich müssen weitere wesentliche Informationen in die Entscheidung einbezogen werden: Wie aussichtsreich und wie risikoreich ist die Therapie? Patienten mit normofrequentem Vorhofflimmern, das seit Jahren persistiert, die wenig bis keine Beschwerden haben, wird man aufgrund der niedrigeren Erfolgsaussicht einer antiarrhythmischen oder ablativen Therapie eher einen konservativen Weg empfehlen. Patienten mit häufigen, symptomatischen Vorhofflimmerepisoden (Abb. 2) haben zumeist einen hohen Leidensdruck; durch die hohe Trigger-Aktivität in den Lungenvenen ist die Erfolgsaussicht einer Katheter­ablation (Pulmonalvenenisolation) höher und damit der Eingriff auch bei bestehendem Komplikationsrisiko auf jeden Fall zu rechtfertigen. Dass die Ablation die Symptomatik der Patienten viel mehr verbessert als die Therapie mit Antiarrhythmika, konnte in vielen Studien gezeigt werden.
Ob die Katheterablation bei Patienten mit Vorhofflimmern die Prognose verbessert, kann derzeit noch nicht beantwortet werden. Die CABANA-Studie hat sich die Beantwortung genau dieser Frage zum Ziel gesetzt. Mehr als 2.000 Patienten aus mehr als 100 Zentren werden randomisiert in einen Arm mit Frequenzkontrolle, einen Arm mit Rhythmuskontrolle mittels Antiarrhythmika und einen Arm mit Katheterablation. Die Ergebnisse der Studie werden frühestens 2018 vorgestellt werden. Sollte, wie viele interventionelle Elektrophysiologen hoffen, die Ablation tatsächlich die Prognose verbessern, wird das weitreichende Auswirkungen auf die Kapazitäten unserer Katheterlabore haben.

Ventrikuläre Tachykardien bei struktureller Herzerkrankung: (be-)handeln

Patienten mit struktureller Herzerkrankung (ischämische Kardiomyopathie, dilatative Kardiomyopathie) und dokumentierter ventrikulärer Tachykardie (bereits eine Salve mit 3 breiten Kammerkomplexen und einer Frequenz >100/min ist als solche definiert) haben ein beträchtliches Risiko, einen plötzlichen Herztod zu erleiden. Bei entsprechender Klinik (Herzinsuffizienz) und reduzierter Linksventrikelfunktion (Auswurffraktion <30–35%) ist daher die Indikation zur ICD-Implantation gegeben. Antiarrhythmika kommen hier nicht zum Einsatz: Kein Medikament außer Betablockern ist geeignet, um das Risiko des plötzlichen Herztodes zu reduzieren.

Ventrikuläre Arrhythmien ohne strukturelle Herzerkrankung: personalisiert

In den ESC-Guidelines 2015 über das Management von ventrikulären Arrhythmien nehmen Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung einen breiten Raum ein. Prinzipiell gilt: Wenn kein Hinweis auf eine strukturelle Herzerkrankung besteht, ist die Prognose günstig und die Strategie im Wesentlichen vom Leidensdruck des Patienten abhängig. Auch wenn eine ventrikuläre Arrhythmie als Bigeminus auftritt (Abb. 3) und 20% der Kammerkomplexe im Holter ventrikuläre Extrasystolen sind: Solange der Patient beschwerdefrei ist und solange keine Einschränkung der Linksventrikelfunktion besteht (wenn mehr als 30% der Kammerkomplexe im Holter ventrikuläre Extrasystolen sind, muss damit gerechnet werden), ist die Prognose günstig und die Therapie vom Leidensdruck abhängig. Im konkreten Fall war der Patient symptomatisch, Propafenon war ineffektiv, die Ektopie konnte im rechtskoronaren Aortenklappensegel lokalisiert und erfolgreich ablatiert werden. Wäre der Patient asymptomatisch, spräche nichts gegen ein konservatives Vorgehen unter regelmäßiger klinischer und echokardiografischer Kontrolle. Auch wenn die elektrokardiografische und die klinische Präsentation einer ischämischen und einer faszikulären Tachykardie ähnlich sein können (Abb. 4): Im Falle der ischämischen VT ist die Indikation zur ICD-Implantation gegeben, im Falle der faszikulären Tachykardie entscheidet die Klinik über die weitere Strategie (konkret konnte eine erfolgreiche Ablation durchgeführt werden).

Ventrikuläre Arrhythmien und Ionen­kanalerkrankungen: personalisiert

Auch die Strategie bei Patienten mit Ionenkanalerkrankungen (langes QT-Syndrom, Brugada-Syndrom, „early repolarization“, „short QT syndrome“) wird in den Guidelines von 2015 detailliert erörtert. Gerade seltene Erkrankungen mit unterschiedlicher Prognose lassen sich mit einer „One size fits all“-Strategie nur unzureichend abbilden, sodass zumeist eine personalisierte Strategie eingeschlagen werden muss.