Thema

Antibiotika richtig eingesetzt in der Hausarztpraxis

Leading Opinions, 07.05.2020

Autor:
PD Dr. med. Stefan Erb
Facharzt Innere Medizin und Infektiologie
Praxengemeinschaft Warteckhof
Grenzacherstrasse 62, 4058 Basel
Hirslanden St. Anna Klinik
Abteilung Infektiologie und Spitalhygiene
6006 Luzern
E-Mail: stefan.erb@hin.ch

Allgemeine Innere Medizin | Infektiologie

Das Problem von multiresistenten Keimen in der Schweiz nimmt stetig zu, was die Infektbehandlung im ambulanten Setting zunehmend anspruchsvoller gestaltet. Im Kampf gegen die Resistenzentwicklung sollte unter anderem in der Grundversorgung auf eine massvolle und rationale Antibiotikaverschreibung geachtet werden.

Keypoints

  • Antibiotika nur wenn nötig einsetzen, um Nebenwirkungen und die Resistenzentwicklung zu minimieren.
  • Unkomplizierte Infektionen der oberen Luftwege benötigen keine Antibiotika.
  • Eine gute Arzt-Patienten-Beziehung ist für die Patientenzufriedenheit wichtiger als die Verschreibung von unnötigen Antibiotika.
  • Aufgrund zunehmender Resistenzen sollten die Fluorchinolone in der Praxis mit Zurückhaltung eingesetzt werden.

Die meisten Antibiotika werden in der Schweiz im ambulanten Bereich von Hausärztinnen und Hausärzten verschrieben. Bei der Verschreibung von Antibiotika müssen neben dem Ziel der Infektheilung immer auch potenzielle Nebenwirkungen, Interaktionen und Kollateralschäden von Antibiotika, wie z. B. die Resistenzentwicklung, berücksichtigt werden. Potenzieller Nutzen und Schaden von Antibiotika müssen jeweils gut gegeneinander abgewogen werden.
Um die Therapie von Infektionen rational und erfolgreich zu gestalten, sollte man sich vor der Verschreibung von Antibiotika die folgenden 10 Fragen stellen.

1. Braucht es wirklich ein Antibiotikum?

Antibiotika werden mit Abstand am häufigsten bei Atemwegsinfektionen verschrieben, wobei ein Grossteil davon unnötig ist. Antibiotika sollten nur bei Verdacht oder bei bestätigter bakterieller Infektion verschrieben werden. Bei viralen Infektionen soll auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden.

In folgenden Situationen braucht es in der Regel keine Antibiotika:

  • Unkomplizierte Infektionen der oberen Luftwege, Tonsillopharyngitis und akute Bronchitis, da diese meist viral, benigne und selbstlimitierend sind
  • Asymptomatische Bakteriurie, d. h. Nachweis von Bakterien im Urin mit oder ohne Pyurie und ohne klinische Beschwerden. Ausnahmen sind die Bakteriurie in der Schwangerschaft und vor urologischen Eingriffen mit Schleimhautverletzung, welche antibiotisch behandelt werden müssen.
  • Antibiotikaprophylaxe bei Patienten mit künstlichen Gelenken (z. B. Hüft-/Knieprothesen) im Rahmen von Zahneingriffen oder der Einlage eines Blasenkatheters
  • Aspirations-Pneumonitis

Bei der unkomplizierten Zystitis der jungen Frau und bei einer unkomplizierten Angina mit Streptokokken der Gruppe A kann eine primär symptomorientierte, antibiotikafreie Therapie versucht werden, da beide Infektionen meist gutartig und selbstlimitierend sind. Potenzielle Komplikationen, klinische Kontrollen und gegebenenfalls der Beginn einer verzögerten Antibiotikatherapie müssen mit den Patienten aber besprochen werden.

Bei Patienten mit Antibiotika-Wunsch hilft die patientenzentrierte Kommunikation, unnötige Antibiotikaverschreibungen zu vermeiden. Es hat sich in Studien gezeigt, dass die Patientenzufriedenheit primär von einer guten Arzt-Patienten-Beziehung abhängt und nicht von der Antibiotikaverschreibung per se, ohne dass dafür mehr Konsultationszeit aufgewendet werden müsste. Der Patient muss sich vom Arzt verstanden fühlen und die Diagnose, den natürlichen Krankheitsverlauf sowie den Therapieplan verstehen. Der Patient soll auch über die Resistenzproblematik und die Gefahr von Nebenwirkungen informiert werden.

2. Welches Antibiotikum deckt das zu erwartende Keimspektrum ab?

Die Antibiotikatherapie sollte so eng wie möglich gegen das zu erwartende Keimspektrum gerichtet sein (z. B. Amoxicillin bei der Pneumokokkenpneumonie). Für unkomplizierte Infektionen sollten Breitbandantibiotika wie die Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) – bei alternativen Therapieoptionen – in der Praxis mit Zurückhaltung eingesetzt werden, da die ökologischen Kollateralschäden (Resistenzentwicklung) beträchtlich sind. Im Jahr 2018 zeigten bereits 20% aller ambulant getesteten E.-coli-Isolate in der Schweiz eine Resistenz auf Fluorchinolone (ANRESIS-Datenbank 2018), was u. a. auf den erheblichen Verbrauch dieser Antibiotika in den letzten Jahren zurückzuführen ist.

3. Erwarte ich multiresistente Erreger?

Neben dem zu erwartenden Keimspektrum sollte auch das Risiko für multiresistente Erreger in die Antibiotika-Wahl miteinbezogen werden.
Resistenzdatenbanken, wie z. B. das schweizerische Überwachungssystem für Antibiotikaresistenzen ANRESIS (www.anresis.ch), geben wertvolle Informationen über die lokale Resistenzlage wichtiger Mikroorganismen in der Schweiz.

Folgende Faktoren lassen an multiresistente Keime denken:

  • Bekannte Kolonisierung mit einem multiresistenten Keim, wie z. B. MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) oder ESBL(Extended-Spectrum-Betalaktamasen)-produzierende Keime
  • Antibiotikatherapie und Hospitalisation in den letzten drei Monaten
  • Komorbiditäten, die mit häufigen Hospitalisationen und Antibiotikatherapien einhergehen (z. B. zystische Fibrose, hämatologische Erkrankungen)
  • Vorgängige Reisen ausserhalb von Zentral-/Nordeuropa (z. B. Reisen nach Asien/Indien, Südeuropa und die Akquisition von ESBL- oder Carbapenemase-produzierenden Keimen)

4. Wann braucht es eine mikrobiologische Diagnostik in der Praxis?

Die Antibiotikatherapie in der Hausarztpraxis erfolgt meistens empirisch anhand eines klinischen Syndroms, wie z. B. einer Pneumonie oder eines Harnwegsinfekts. In bestimmten Fällen sollte aber vor dem Beginn einer antibiotischen Therapie eine mikrobiologische Diagnostik durchgeführt werden:

  • Bei Verdacht auf chronische und Fremdkörper- assoziierte Infektionen, wie z. B. bei Infektionen von Gelenksprothesen, sollte unbedingt zuerst mit dem Chirurgen oder einem Infektiologen Rücksprache gehalten werden. Solche Infektionen sind häufig äusserst kompliziert und langwierig zu behandeln, benötigen meist eine chirurgische Intervention und eine lange, z. T. mehrmonatige Antibiotikatherapie. Eine einzige Antibiotikadosis kann negative bakterielle Kulturen zur Folge haben und damit eine gezielte antibiotische Behandlung verunmöglichen.
  • Bei Verdacht auf multiresistente Keime (vgl. oben)
  • Bei Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft (zunehmende Resistenzen, limitierte Möglichkeiten an Antibiotika in der Schwangerschaft)
  • Bei unklarem Fieber, isolierter CRP-Erhöhung

5. Was muss ich bei der Wahl und der Dosierung von oralen Antibiotika beachten?

Bei der Wahl von oralen Antibiotika müssen u. a. die Bioverfügbarkeit, der Wirkmechanismus (zeitabhängige versus konzentrationsabhängige Wirkung) sowie die Notwendigkeit der Dosisanpassung gemäss Nieren- und Leberfunktion berücksichtigt werden. Unterdosierungen (Gefahr von Therapieversagen, Resistenzentwicklung) und Überdosierungen (Gefahr von Toxizität) sollten unbedingt vermieden werden.
Das orale Penicillin V hat im Vergleich zu Amoxicillin eine schlechtere Bioverfügbarkeit (60% versus 80%), weshalb Amoxicillin für die orale Therapie in der Regel zu favorisieren ist. Aufgrund der zeitabhängigen Wirkungsweise aller Betalaktam-Antibiotika inklusive Amoxicillin erzielt die Gabe von drei niedrigeren Dosen (3 x 500 mg/d) einen besseren Effekt als die Gabe von zwei höheren Dosen (2 x 1000 mg/d). Co-Amoxicillin hat eine hohe therapeutische Breite und benötigt bei der oralen Verabreichung einer Standarddosierung (3 x 625 mg bis 3 x 1000 mg pro Tag) in der Regel keine Anpassung an die Nierenfunktion.

6. Wie lange behandle ich?

Bei vielen unkomplizierten Infektionen haben sich kürzere Antibiotikatherapien bewährt und sich als gleichwertig zu den früher üblichen längeren Therapien gezeigt. Dadurch werden auch Toxizität, Resistenzentwicklung und Kosten vermindert. Tabelle 1 zeigt einige Beispiele für die Dauer der Antibiotikatherapie bei unkomplizierten Infektionen.

7. Wann muss ich bereits in der Praxis mit der Antibiotikatherapie beginnen?

Bei schweren Infektionen sollte in wenigen Situationen und bei einer Transferzeit des Patienten ins nächste Spital von über einer Stunde bereits in der Praxis mit einer Antibiotikatherapie (z. B. Co-Amoxicillin oder Ceftriaxon) begonnen werden, da bei einer schweren Sepsis oder einem septischen Schock die verzögerte Antibiotikatherapie die Mortalität schnell steigen lässt (ca. 7,4% pro Stunde Verzögerung der Antibiotikatherapie). Falls möglich sollten vor der Antibiotikagabe noch 1–2 Paare an Blutkulturen abgenommen werden.
Solche infektiologische Notfälle sind:

  • Bakterielle Meningitis
  • Invasive Meningokokkeninfektion
  • Bakterielle Infektion beim asplenischen Patienten
  • Septisch-toxischer Schock

8. Welche Antibiotikanebenwirkungen sind zu erwarten?

Antibiotika verursachen häufig Nebenwirkungen, wie Allergien, gastrointestinale Nebenwirkungen, Lebertoxizität, QT-Zeit-Verlängerungen, C.-difficile-assoziierte Kolitis und viele mehr. Schätzungsweise 20% aller Medikamenten-assoziierten Notfallkonsultationen gehen auf das Konto von Antibiotikanebenwirkungen. Schon aus diesen Gründen ist ein rationaler Einsatz von Antibiotika in der Hausarztpraxis von grosser Wichtigkeit.

Die Penicillinallergie gehört zu den häufigsten Nebenwirkungen. Bei Verdacht oder bestätigter Typ-1-Allergie vom Soforttyp (anaphylaktische Reaktion, Urtikaria etc.) oder einer schweren T-Zell-vermittelten allergischen Reaktion (Stevens-Johnson-, DRESS-Syndrom etc.) sollte ein Nicht-Betalaktam-Antibiotikum verschrieben und eine allergologische Abklärung in die Wege geleitet werden. Bei einer Penicillinintoleranz (nur gastrointestinale Symptome, Kopfschmerzen etc.) oder einer eindeutig gutartigen, verzögerten und zellvermittelten Typ-IV-Reaktion (Hautausschlag, welcher mehrere Tage nach Beginn der Penicillintherapie auftritt) darf ein Betalaktam-Antibiotikum der Cephalosporin-Gruppe eingesetzt werden. Das Risiko für eine Kreuzallergie liegt bei ca. 5%.
Bei Unklarheiten und komplizierten Situationen sollte immer mit einem Allergologen Rücksprache gehalten werden.

Das Problem der QT-Zeit-Verlängerung mit der Gefahr von malignen Torsade-depointes-Kammertachykardien muss v. a. beim Einsatz von Makroliden und Fluorchinolonen bedacht werden, insbesondere in Kombination mit anderen QT-Zeit-verlängernden Medikamenten (z. B. Methadon, viele Neuroleptika) und zusätzlichen vorbestehenden Risikofaktoren (z. B. Elektrolytstörung, Herzinsuffizienz, vorbestehende QT-Zeit-Verlängerung).

9. Wann ist an Interaktionen zu denken?

Bei der Verschreibung von Antibiotika müssen immer potenzielle Interaktionen mit anderen Medikamenten geprüft werden. Besonders problematisch sind hier die Makrolid-Antibiotika (CYP3A-Hemmung, meist Wirkungsverstärkung diverser Substanzen) und Rifampicin (CYP450-Induktor, meist Wirkungsabschwächung diverser Substanzen). Die Fluorchinolone sollten nicht zusammen mit kationischen Medikamenten/ Produkten (z. B. Aluminium, Kalzium, Eisen, Zink, die u. a. in Multivitaminpräparaten, Antazida, Milchprodukten enthalten sind) verabreicht werden, da es durch die Chelation zu einer verminderten oralen Resorption der Fluorchinolone und ungenügenden Plasmaspiegeln kommen kann. Bei der Einnahme sollte ein Abstand von 4 bis 6 Stunden eingehalten werden.

Diverse gute Interaktionstabellen und Rechner sind im Internet zum Teil kostenlos verfügbar (z. B. www.compendium.ch).

10. Welche Antibiotika sind in der Schwangerschaft einsetzbar?

Generell muss die Indikation einer Antibiotikatherapie in der Schwangerschaft speziell streng gestellt werden.
Die Betalaktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme), die Makrolide, Clindamycin, Fosfomycin und Metronidazol dürfen, wenn indiziert, in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Zu bemerken ist, dass diese Antibiotika alle in die Risikokategorie B fallen (d. h. kein Risiko in Tierstudien, keine guten Daten beim Menschen). Die Fluorchinolone, Aminoglykoside und Tetrazykline sind in der ganzen Schwangerschaft kontraindiziert, Cotrimoxazol und Nitrofurantoin im 3. Trimenon.
Bei Unklarheiten sollte Rücksprache mit einem Gynäkologen oder Infektiologen gehalten werden. Hilfreiche Informationen zu den Medikamenten in der Schwangerschaft und Stillzeit gibt die Internetseite www.embryotox.de.

Literatur: