Thema

Rheumatoide Arthritis

Adipöse Rheumapatienten wirksamer therapieren

Jatros, 26.03.2020

Bericht:
Dr. Felicitas Witte
Rheumatologie

Bisher gibt es nur wenige Marker, die Hinweise darauf geben, welches Biologikum sich bei welchem Patienten eignet. Forscher aus Berlin haben jetzt einen weiteren gefunden: Bei Adipositas wirken bestimmte Biologika besser als andere.

Biologika bezeichnen Rheumatologen gerne als „Segen“ für Patienten mit rheumatoider Arthritis. Als 1998 das erste gezielt wirkende Medikament auf den Markt kam, konnten Ärzte den Entzündungsprozess endlich bremsen. Die Medikamente führen rascher zur Linderung der Beschwerden, viele Patienten leben länger mit guter Lebensqualität und können wieder arbeiten. Doch immer wieder gibt es auch Patienten, bei denen Biologika schlecht wirken. Jetzt haben Wissenschaftler vom Deutschen Rheumaforschungszentrum in Berlin eine mögliche Erklärung gefunden: Bei adipösen Menschen wirken bestimmte Biologika nicht so gut.1 „Frühere Studien wiesen zwar schon darauf hin, aber mich hat überrascht, dass der Effekt so groß ist“, sagt Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Leiter der Sektion Rheumatologie am Universitätsklinikum Heidelberg. „Wir werden das jetzt bei unseren Therapieentscheidungen berücksichtigen.“
Die Berliner Studie ist Teil der großen RABBIT-Beobachtungsstudie, die seit 2001 Sicherheit und Verträglichkeit neuer Rheumamedikamente untersucht. Die Forscher werteten Daten von 10 593 Patienten mit rheumatoider Arthritis aus. Eingeschlossen wurden normal- und übergewichtige Patienten. Als übergewichtig gelten Personen mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 25 bis unter 30, als adipös diejenigen mit einem BMI ab 30.
Übergewicht und insbesondere Adipositas werden heute als ein Zustand ständiger leichter Entzündung im Körper angesehen. Das Fettgewebe produziert Entzündungsbotenstoffe, die wahrscheinlich auch in den entzündlichen Angriff auf die Gelenke involviert sind. Für übergewichtige Patienten ist es deshalb vermutlich schwieriger, ihre Arthritis in den Griff zu bekommen.
Die Patienten der Berliner Studie wurden entweder nur mit konventionellen synthetischen krankheitsmodifizierenden Medikamenten (csDMARDs) behandelt oder – meist zusätzlich – mit Biologika, und zwar mit verschiedenen TNF-Hemmern, mit dem Interleukin-6-Blocker Tocilizumab sowie mit Rituximab oder mit Abatacept, die mit den Immunzellen interferieren. Um die Wirksamkeit der Medikamente beurteilen zu können, nutzten die Forscher vor allem den Krankheitsaktivitäts- Score DAS28. Zur Erinnerung: Ein Wert zwischen 0 und 3,2 bedeutet keine beziehungsweise nur geringe Krankheitsaktivität; zwischen 3,2 und 5,1 liegt eine mittlere und ab 5,1 eine hohe Aktivität vor. Mit der Behandlung will man erreichen, dass die Krankheit weitgehend unterdrückt ist, was einem Zielwert von maximal 2,6 entspricht.
Das Fazit der RABBIT-Forscher: Übergewicht beeinflusste die Wirkung der Biologika unterschiedlich, und es zeigten sich auch Unterschiede zwischen Frauen und Männern. Bei adipösen Frauen, die TNFHemmer oder Tocilizumab nahmen, sank der DAS28 im Schnitt um 0,22 Punkte weniger als bei anderen Frauen mit den gleichen Medikamenten (95%-Konfidenzintervall bei TNF-Hemmern: –0,31; –0,12; bei Tocilizumab: –0,42; –0,03). Bei Männern hingegen hatte Übergewicht auf die Wirksamkeit von TNF-Hemmern keinen Einfluss, aber mit Tocilizumab sank der DAS28 um 0,41 Punkte weniger, wenn ein Mann adipös war (95%-Konfidenzintervall: –0,74; –0,07).
„Diese Punktwerte mögen sich nach wenig anhören“, sagt Lorenz. „Für die Patienten ist das aber deutlich spürbar.“ Es kann zum Beispiel bedeuten, dass einem Patienten ein paar Gelenke weniger wehtun oder dass er sie besser bewegen kann. Wäre er übergewichtig, würde er eine Verbesserung vielleicht nur an einem Gelenk spüren. „Die TNF-Hemmer wirken natürlich auch, wenn der Patient dick ist“, sagt Lorenz. „Aber eben nicht so gut.“

Rituximab und Abatacept waren wirksamer

TNF-Hemmer und Tocilizumab blockieren die Entzündungsbotenstoffe, die bei übergewichtigen Menschen vermehrt entstehen, nämlich TNF-α und Interleukin-6. „Sind zu viele dieser Botenstoffe vorhanden, scheint im Verhältnis quasi zu wenig TNF-Hemmer oder Tocilizumab vorhanden zu sein, um sie blockieren zu können“, erklärt Lorenz. Abatacept und Rituximab hingegen zielen auf die Immunzellen: Ersteres blockiert die Aktivierung der T-Lymphozyten, Letzteres reduziert die Anzahl der B-Lymphozyten. Ein Zuviel an TNF-α oder Interleukin-6 hat hier vermutlich kaum Einfluss – deshalb wirkten die beiden Biologika in der Studie selbst dann, wenn ein Teilnehmer zu viel wog.
„Wir haben jetzt einen weiteren Mosaikstein für eine bessere Anpassung der Biologikatherapie“, sagt Prof. Dr. Klaus Krüger, München. Während es bei Krebserkrankungen schon seit Jahrzehnten molekulare Marker gibt, die Hinweise geben, welches Medikament sich für welchen Patienten eignet, sind Rheumatologen noch weit davon entfernt. „Das Immunsystem ist ein Netzwerk aus einer Vielzahl von Botenstoffen und Immunzellen – ein Krebs dagegen nur ein Klon entarteter Zellen“, so Krüger. „Es wäre ein Traum, wenn wir wie die Kollegen aus der Onkologie einfach nur einen Gentest machen müssten und wüssten, welches Biologikum sich am besten eignet.“ Einzig der Rheumafaktor und die Anti-CCP-Antikörper geben einen Hinweis. Lässt sich viel von diesen Stoffen nachweisen, wirken Rituximab und Abatacept besser, als wenn diese Substanzen nicht vorhanden sind.
Eine weitere Rolle spielen die Vorlieben des Patienten. Januskinaseinhibitoren kann man beispielsweise als Tablette nehmen. Andere Biologika müssen zwischen zweimal die Woche bis einmal alle vier Wochen gespritzt oder monatlich bis halbjährlich als Infusion verabreicht werden. „Gerade Geschäftsleute, die viel unterwegs sind, bevorzugen oft die Infusion“, sagt Lorenz. Habe er nun einen übergewichtigen Patienten und würden sich zudem noch Rheumafaktor und Anti-CCP nachweisen lassen, würde er zu Abatacept oder Rituximab raten. Rituximab darf aber erst verschrieben werden, wenn der Patient schon ein anderes Biologikum ausprobiert hat. Abgesehen davon dauert die Infusion länger und manche Patienten reagieren mit Schüttelfrost und Blutdruckabfall. „Deshalb setzen wir Rituximab nicht so häufig ein“, sagt Lorenz. Das Problem ist aber: Abatacept ist teuer. „Verordne ich Abatacept, ohne zuvor einen billigeren TNFHemmer probiert zu haben, bekomme ich in Deutschland gleich Nachfragen von der Krankenkasse und muss aufwendige Begründungen liefern“, sagt Klaus Krüger. „Ich bin mir sicher, dass die Kassen die Berliner Studie nicht allein als Argument gelten lassen werden.“ Er würde einem übergewichtigen Patienten erst einmal ein Infliximab-Nachahmer-Präparat verschreiben und die Dosis dann rasch erhöhen. Selbst in der höheren Dosis wäre dieses immer noch preiswerter als Abatacept.


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Literatur: