Fachthema

Gicht bei Frauen

Jatros, 26.03.2020

Autor:
Dr. Raimund Lunzer
Rheumatologische Spezialambulanz
Abteilung Innere Medizin
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Graz
E-Mail: raimund.lunzer@gmx.at
Autor:
Dr. Gabriela Eichbauer-Sturm
Fachärztin für Rheumatologie, Innere Medizin und Nephrologie, Linz, Kitzbühel

Rheumatologie

Frauen erkranken in der Regel erst ab der Menopause an Gicht. Da bei ihnen oft andere Gelenke als bei den männlichen Patienten betroffen sind, wird die Erkrankung oft nicht erkannt.

Die Gicht wird reflexartig mit dem männlichen Geschlecht assoziiert. Gicht komme vom „Fressen und Saufen“ und diese schlechten Angewohnheiten werden hinlänglich „leider“ mit Männern verbunden. Aber die Hyperurikämie macht keinen Unterschied, von wem sie ausgeschieden wird, sie kann bei beiden Geschlechtern zur Gicht führen. Eine Gichtarthritis zeigt eine permanente Hyperurikämie also nur an. Östrogen wirkt urikosurisch, somit wird eine Hyperurikämie erst später, also ab der Menopause, über eine Gichtarthritis manifest. Schon aus dem Griechischen ist überliefert: Männer können ab dem Bartwuchs, Frauen ab der Menopause eine Gichtarthritis erleiden.
Daraus ergibt sich aber die potenzielle Gefahr, dass eine Arthritis bei Frauen nicht korrekt erkannt wird, denn die Differenzialdiagnosen, gerade im Alter, können bei einer akuten Gelenkschwellung herausfordernd sein – die Gicht betrifft ja nicht immer das „berühmte“ Großzehengrundgelenk, gerade bei Frauen nicht!

Die Gicht nimmt ständig zu

Auch im 21. Jahrhundert steigen zusehends die Gichtfallzahlen. Es liegen Daten von Versicherungen aus Deutschland oder Griechenland bzw. auch aus den USA vor, die besagen, dass bis zu 4–5% der Bevölkerung an Gicht erkrankt sind.
Ein möglicher Hintergrund für die steigende Häufigkeit der Erkrankung sind die Ernährungsgewohnheiten – diese verschieben sich leider in eine Richtung, welche die Hyperurikämie massiv begünstigen.
Besonders erwähnen möchte ich an dieser Stelle die künstliche Fruktose (HFCS), einen Süßstoff, der aus Mais gewonnen wird. Dieser künstliche Süßstoff ist für einen deutlichen Harnsäureanstieg verantwortlich, schädigt nebenbei die Niere und auch die Leber. Die Idee hinter dem Einsatz der HFCS-Fruktose, insbesondere in Getränken, lautet „weniger Zucker (Glukose) bei gleichem Geschmack“. Ein Fruktosehaltiges Süßgetränk pro Tag erhöht das Gichtrisiko allerdings um 45%. Bier durch Diätgetränke mit hohem Fruktosegehalt zu ersetzen löst keine Probleme, sondern wird die Häufigkeit der Hyperurikämie weiter anheben.
Bei Patienten unter 65 Jahren ist die Prävalenz bei Männern viermal höher als bei Frauen. Die Inzidenz von Gicht bei älteren Menschen ist jedoch gleichmäßiger verteilt. Die Wirkung weiblicher Hormone wird hierfür verantwortlich sein, da Östradiol das Serum-Urat bei Frauen senken kann und das Serum-Urat nach den Wechseljahren ansteigt.
Männer weisen bei ihrem ersten Anfall eine höhere Prävalenz von Podagra auf, also eine Arthritis am Großzehengrundgelenk. Während der Gichterkrankungsperiode weiten sich die geschlechtsspezifischen Unterschiede am Ort des rezidivierenden Anfalls aus. Bei Gichtpatientinnen sind häufiger andere Gelenke wie Sprunggelenke, Finger und Handwurzelgelenke betroffen. Auch polyartikuläre Gicht scheint eher bei weiblichen Gichtpatienten vorzukommen. Das Vorhandensein von Tophi war in den verschiedenen Studien nicht wesentlich unterschiedlich. Aber auch strenge Diäten bzw. Anorexie können in Kombination mit einer Langzeittherapie mit Furosemid bei jungen Frauen zu Gichtanfällen führen.
Eine der wichtigen Differenzialdiagnosen der Kristallarthropathien, gerade im Alter, ist die Chondrokalzinose (CPPD). Sonografisch lässt sich der Unterschied sehr schön darstellen, wobei die Kristalle im Rahmen der Gicht auf dem Knorpel liegen und als Doppelkontur schallgebend sind, wohingegen die intrahyalinären Ablagerungen der CPPD-Arthritis im Knorpelgewebe ersichtlich sind. Die für die Praxis relevante Diagnostik ist, neben der etablierten Synoviaanalyse mittels Punktionstechnik, die computergestützte Dual-Energy-Technik. Diese Dual-Energy-CT-Untersuchung macht durchaus Sinn, vor allem dann, wenn die Gicht an atypischen Stellen, wie z. B. an der Wirbelsäule, vermutet wird.
Zu geschlechtsspezifischem Therapieansprechen gibt es naturgemäß wenig Daten, sind doch die Komorbiditäten, mit denen die Gicht vergesellschaftet ist, mannigfaltig vorhanden. Komorbiditäten wie Adipositas, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit (KHK) und Niereninsuffizienz entscheiden, welche Therapeutika bezüglich der Gicht zum Einsatz kommen können. Eine Studie zu Beginn der Febuxostat-Entwicklung von 2012 schließt mit dem Hinweis, dass Frauen gleichermaßen gut auf die Harnsäuresenkung ansprechen, wenngleich in dem Artikel die höheren Raten an Komorbiditäten herauszulesen sind.
Die Autoren aus den Niederlanden analysierten die Datenlage und fanden, dass Frauen mit Gicht häufiger an Niereninsuffizienz und Bluthochdruck leiden und häufiger Diuretika verwenden. Eine Nierenfunktionsstörung verringert einerseits die Uratausscheidung, andererseits verringert sie die therapeutischen Optionen, wodurch Allopurinol oft deutlich in der täglichen Dosis vermindert werden muss. Auch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kontraindiziert. Es wurde festgestellt, dass eine Hyperurikämie die tubuläre Reabsorption von Natrium erhöht und daher für Bluthochdruck und die Anwendung von Diuretika prädisponiert sein kann.
Umgekehrt gilt: Wenn die KHK analysiert wird, spiegelt eine zusätzlich vorhandene Gichtarthritis bei Frauen eine doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit wider, ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden.
Der Zusammenhang zwischen Gicht, Hyperurikämie und kardiovaskulären Erkrankungen ist hinlänglich bekannt. Inwieweit das eine das andere beeinflusst oder gar auslösenden Charakter hat, ist ähnlich der Diskussion des „Henne-Ei-Problems“.
Bezüglich des Einsatzes der verfügbaren Therapien bestehen bei Behandlern oft Unsicherheiten, nicht zuletzt aufgrund von potenziellen Risiken bzw. Nebenwirkungen. So gab es kürzlich einen „Rote-Hand-Brief“ wegen erhöhter kardiovaskulärer Mortalität und Gesamtmortalität unter Febuxostat. Ob Febuxostat wirklich alleine dafür verantwortlich ist, dass das Mortalitätsrisiko steigt, denn alle anderen Daten waren zu Allopurinol äquivalent, wird eine Studie zeigen, die Ende 2020 publiziert wird (FAST-Studie).

Fazit

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Gicht bei weiblichen Patienten im Vergleich zu männlichen Patienten häufiger mit Bluthochdruck, Dyslipidämie, chronischer Herzkrankheit, peripherer arterieller Erkrankung, Diabetes und Niereninsuffizienz assoziiert sein kann. Gicht tritt bei Frauen in einem späteren Alter auf. Bei Frauen sind möglicherweise häufiger andere Gelenke befallen als nur eine Zehe. Da Gicht keine seltene Krankheit ist und sich auf ungewöhnliche Weise manifestieren kann, ist es sehr wichtig, die Symptome zu erkennen.
Eine Gichtarthritis muss in Betracht gezogen werden, insbesondere bei älteren weiblichen Patienten mit Bluthochdruck, Diuretika, Niereninsuffizienz im Rahmen einer Arthritis in einem oder mehreren (!) Gelenken. Das Erkennen von Gicht, auch bei einem atypischen Verlauf, ist wichtig, da es therapeutische Strategien gibt, um wiederkehrende unnötige Schmerzen und Komplikationen wie Tophi, Nephropathie und Gelenkzerstörung zu reduzieren.

Literatur: