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Welche Untersuchungen haben wann Sinn?
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<p class="article-intro">Der Kollege aus der Hausarztmedizin ordnet routiniert tagein, tagaus Laboruntersuchungen an. Als Dermatologe fragt sich so mancher: Wann soll ich welchen Test machen lassen? Auf dem Swiss Derma Day in Luzern gab PD Dr. Laurence Feldmeyer vom Inselspital in Bern einen kurzen Überblick.</p>
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<p class="article-content"><p>Zu wissen, wann man welchen Labortest anordnen soll, kann die Diagnose und Therapie dermatologischer Krankheiten massgeblich beeinflussen. Zu wenige Tests seien dabei genauso schlimm wie zu viele, sagte Dr. Feldmeyer, die als Oberärztin in der Universitätsklinik für Dermatologie am Inselspital in Bern arbeitet. «Das verursacht unnötige Kosten und psychischen Stress für den Patienten im Falle eines falsch-positiven Ergebnisses.» Bevor man einen Test anordnet, sollte man sich einige Fragen stellen: Warum will man den Test machen? Was für Konsequenzen hätte es, wenn man den Test nicht machen würde? Wird das Ergebnis die Diagnose ändern, die Behandlung oder die Prognose des Patienten? Inwiefern wird die Untersuchung beziehungsweise das Ergebnis das Leben des Patienten beeinflussen? Feldmeyer berichtete über vier Situationen, in denen Labortests in der Dermatologie sinnvoll sein könnten: im Rahmen einer Therapie mit Isotretinoin oder Terbinafin, zur Diagnose einer Bindegewebskrankheit und während einer Behandlung mit Biologika.</p> <h2>Isotretinoin: Blutbild, Lipide und Leberwerte</h2> <p>Isotretinoin ist indiziert zur Behandlung schwerer Akneformen wie Acne nodularis, Acne conglobata oder Akne mit dem Risiko einer permanenten Narbenbildung, die auf adäquate Standardtherapiezyklen mit systemischen Antibiotika und topische Therapie nicht ansprechen. Am häufigsten treten unter der Therapie Veränderungen des Blutbildes und Stoffwechselveränderungen auf: Leukopenie, Thrombozytopenie, Erhöhung von Transaminasen, Triglyzeriden und Cholesterin. Vor der Behandlung sollte man grosses Blutbild, Transaminasen, Triglyzeride und Cholesterin bestimmen lassen und im Falle einer Patientin unbedingt klären, ob sie schwanger ist. Denn Isotretinoin ist in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert. Da eine Hypertriglyzeridämie, ein Anstieg der Leberwerte oder eine Hypercholesterinämie im Schnitt erst nach mehr als 50 Tagen auftreten, reicht es, Leber- und Lipidwerte erst nach zwei Monaten noch einmal bestimmen zu lassen und nur zu wiederholen, wenn sie unauffällig sind. Ein erneutes Blutbild ist nicht erforderlich.<sup>1</sup> In einer Metaanalyse aus 26 Studienmit 1574 Patienten ging eine Isotretinoin-Therapie zwar mit signifikanten Laborveränderungen von Leber- und Lipidwerten und Blutbild einher.<sup>2</sup> Doch die Veränderungen deuteten nicht auf ein hohes Risiko hin und insgesamt hatten nur wenige Patienten Auffälligkeiten. Monatliche Laborkontrollen seien daher nicht erforderlich. Auch eine aktuelle Studie plädiert dafür, die noch weit verbreiteten häufigen Kontrollen zu reduzieren, denn Laborveränderungen seien selten und würden die Therapiestrategie nicht beeinflussen.<sup>3</sup></p> <h2>Terbinafin: Leberwerte nur bei Symptomen</h2> <p>Terbinafin ist indiziert zur Behandlung von Mykosen, die lokal nicht behandelbar sind. Problematisch sind vor allem die hepatischen Nebenwirkungen. Ein medikamenteninduzierter Leberschaden kann zum transplantationsbedürftigen Leberversagen führen. Das Compendium empfiehlt eine Kontrolle der Leberwerte zu Beginn der Therapie und danach vier- bis sechswöchentlich, doch ob das wirklich notwendig ist, ist fraglich. Ein medikamenteninduzierter Leberschaden ist selten und tritt im Schnitt nur bei 2,5 von 100 000 Patienten auf. Zwar würden auch in Grossbritannien 4- bis 6-monatliche Kontrollen empfohlen, berichtete Feldmeyer, doch die USA und Kanada würden nicht mehr dazu raten, weil es im Verhältnis zum seltenen Auftreten zu viel koste. Zudem weist die Klinik auf den Leberschaden hin, sodass man rechtzeitig gewarnt wird: In einer Analyse aus 38 Studien<sup>4</sup> waren die Patienten mit Terbinafin-induziertem Leberschaden symptomatisch mit Ikterus, Pruritus, Bauchschmerzen und Krankheitsgefühl. Am häufigsten trat der Leberschaden nach vier bis sechs Wochen auf, es konnte aber auch jederzeit dazu kommen. Es liess sich kein Zeitpunkt herausfinden, zu dem ein Monitoring sinnvoll gewesen wäre, sodass die Autoren dies nicht empfehlen. Sobald ein Patient unter einer Terbinafin-Therapie Symptome bekomme, solle er jedoch das Medikament absetzen und einen Arzt aufsuchen. Auch in einer Studie mit Daten von 4985 Patienten traten Erhöhungen der Leberenzyme unter einer Terbinafin-Behandlung selten auf. Routinekontrollen seien unnötig bei Patienten ohne vorbestehende hepatische oder hämatologische Krankheiten, so die Autoren, denn das könne unnötige Kosten sparen und vermeide psychisch belastende Blutentnahmen.<sup>5</sup></p> <h2>ANAs: Nützlich bei klinischem Verdacht</h2> <p>Antinukleäre Antikörper (ANA) sind Marker für diverse Bindegewebskrankheiten, doch nur wenige sind spezifisch für eine Erkrankung. Sind die klinischen Kriterien für die Diagnose einer Bindegewebskrankheit nicht erfüllt, nützt der Test nicht und man sollte ihn nicht anordnen. Das ist besonders wichtig bei seltenen Krankheiten. Denn bei niedriger Prävalenz einer Krankheit ist es wahrscheinlicher, dass ein positives Testergebnis falsch positiv ist als echt positiv. Nützlich ist ein ANA-Fluoreszenz-Test bei Verdacht auf systemischen Lupus erythematodes (SLE), wenn man sich klinisch recht sicher ist. Bei 99 % der Patienten mit SLE sind die ANAs positiv. Anders herum ist der Test aber auch bei 1 von 100 Patienten falsch negativ, das heisst, der Patient hat einen SLE, obwohl der Test keine ANA nachweist. Positive ANAs beweisen aber noch lange keinen SLE, denn viele Patienten ohne Bindegewebskrankheiten haben ebenfalls positive ANAs, zum Beispiel solche mit HIV, Hepatitis C, Autoimmun-Thyreoiditis, primär biliärer Cholangitis oder Tumoren wie Lymphomen.<sup>6</sup></p> <h2>Labortests an den Patienten anpassen</h2> <p>Für eine Therapie mit Biologika gibt es bisher keine einheitlichen evidenzbasierten Leitlinien dafür, was für Laboruntersuchungen wie häufig notwendig sind.<sup>7</sup> In einer Übersichtsarbeit aus 26 Studien, die die Risiken unter einer Therapie mit den Biologika Adalimumab, Etanerept, Infliximab und Ustekinumab untersuchten, zeigte sich allein ein Tuberkulintest als sinnvoll, und zwar vorzugsweise ein IFN-gamma-Assay statt eines Tuberkulin-Hauttests. Bei anderen Tests fehlte die Evidenz, um klar für oder gegen ein Monitoring zu plädieren.<sup>8</sup><br /> «Kein Labortest ohne einen wirklichen Grund», so das Fazit von Laurence Feldmeyer. Ausserdem solle man immer das individuelle Risikoprofil des Patienten im Kopf haben.</p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 29. und
30. Januar 2020, Luzern
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<p><strong>1</strong> Hansen TJ et al.: JAAD 2016; 75: 323-8 <strong>2</strong> Lee YH et al.: JAMA Dermatology 2016; 152: 35-44 <strong>3</strong> Barbieri JS et al.: JAAD 2020; 82: 72-9 <strong>4</strong> Kramer ON, Albrecht J.: BJD 2017; 177: 1279-84 <strong>5</strong> Stolmeier DA et al.: JAMA Dermatology 2018; 154: 1409-16 <strong>6</strong> Panda S et al.: IJVDL 2018; 84: 377-83 <strong>7</strong> Ogbechie-Godec OA et al.: JAAD 2018; 78: 1232-5 8 Ahn CS et al.: JAAD 2015; 73: 420-8</p>
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