Fachthema

State of the Art

Perkutane Revaskularisation der unteren Extremitätenarterien

Jatros, 19.12.2019

Autor:
Univ.-Prof. Dr. Marianne Brodmann
Klinische Abteilung für Angiologie
Universitätsklinik für innere Medizin
Medizinische Universität Graz
E-Mail: marianne.brodmann@medunigraz.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

In der Therapie der Revaskularisation der unteren Extremitätenarterien hat sich innerhalb des vergangenen Jahrzehnts viel verändert. In den zwei oberen Gefäßbereichen haben sich „State of the Art“-Vorgangs-weisen mit guten Erfolgsraten etabliert. Der Bereich des Unterschenkels und Fußes ist dagegen ein spannendes Forschungsfeld.

Keypoints

  • Im Bereich der Beckenarterien/ Iliakalgefäße ist die primäre Stentimplantation mit ballonexpandierbaren Stents die etablierte Therapie mit Erfolgsraten > 80 %.
  • Im Bereich des femoropoplitealen Gefäßsegmentes hat sich die Therapie mit medikamentenbeschichteten Ballonen und mit möglichst wenig Metallstents als additive Therapie durchgesetzt.
  • Eine Metaanalyse stellte die zuvor erwähnte Vorgangsweise kurzzeitig infrage, Experten sind sich jedoch weitgehend einig.
  • Im Bereich der Unterschenkelarterien werden neben der Ballondilatation mit unbeschichteten Devices und wenn nötig der Implantation eines möglichst kurzen unbeschichteten Stents viele innovative Therapieformen erprobt.

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ist eine objektiv zunehmende, aber auch subjektiv deutlicher wahrgenommene Erkrankung. Epidemiologische Daten zeigen, dass Menschen ab dem 65. Lebensjahr zu > 30 % daran erkranken, mit zunehmenden Alter steigt die Prävalenz. Immer mehr Patientinnen und Patienten mit dieser Erkrankung zeigen auch typische Symptome, vor allem die Inzidenz der kritischen Extremitätenischämie nimmt enorm zu. Die PAVK-Patienten sind älter als früher und präsentieren sich oft mit den für die Erkrankung typischen Symptomen. Da diese Patienten häufig Komorbiditäten aufweisen, fand in den letzten Jahren eine enorme Trendwende in der Therapie der peripheren Arterien statt. Dies führte immer mehr weg von der offenen Chirurgie, die in der Regel als Bypasschirurgie durchgeführt wurde, und hin zu einer minimal invasiven endovaskulären Therapie. In diesem Bereich haben enorme Entwicklungsschritte stattgefunden, vor allem etwa seit dem Jahr 2009, seit dem Einzug medikamentenbeschichteter Therapieoptionen, wie sie in der koronaren Therapie schon Standard sind.

Was muss beachtet werden?

Bei der perkutanen Revaskularisation der unteren Extremitätenarterien gibt es kein „One fits all“. Die Therapieform richtet sich nach der Extremitätenregion.

Beckenarterien/Iliakalgefäße
Im Bereich der Beckenarterien/Iliakalgefäße ist seit Jahren die primäre Stentimplantation mit ballonexpandierbaren Stents eine etablierte Therapie mit ausgezeichneten Langzeitergebnissen. Die Langzeitoffenheitsrate ist > 80 % und somit vergleichbar mit jener einer chirurgischen Sanierung, jedoch mit dem Vorteil einen geringeren Invasivität, einer niedrigeren Komplikationsrate und einer geringeren Mortalität.1

Femoropopliteale Gefäße
Im Bereich des femoropoplitealen Gefäßsegmentes gestaltet sich die Therapie schwieriger. Dies ist vor allem auf die spezifische Anatomie dieses Gefäßabschnittes zurückzuführen: extrem hohe Krafteinwirkung von außen durch Torquierungen, Kontraktionen und Bewegungseinflüsse. Aus diesem Grund möchte man hier so wenig „starres Metall“, also Stents, wie möglich zurücklassen. Die reine Ballondilatation mit unbeschichteten Ballonkathetern, POBA („plain old balloon angioplasty“) genannt, bringt recht schlechte Ergebnisse. Die 12-Monats-Offenheitsrate z. B. beträgt nur knapp > 50 %. Mit der additiven Implantation von unbeschichteten Stents (BMS, „bare metal stents“) kann diese auf circa 70 % erhöht werden, es ergibt sich dadurch aber das Problem der schwer behandelbaren In-Stent-Restenose, die bei bis zu 40 % der so behandelten Patienten auftritt.
Die ab 2009 gut überprüfte Therapieform der medikamentenbeschichteten Ballone, kurz DCB („drug coated balloon“) genannt, brachte hier die Trendwende. Und dies nicht nur in Form besserer Therapieergebnisse. Erstmals wurden auf dem Gebiet der peripheren Gefäßintervention die gleich gut aufgesetzten randomisiert kontrollierten Studien wie im koronaren Bereich durchgeführt. Die Ergebnisse waren überwältigend, mit 12-Monats-Offenheitsraten um die 90 %.2 Und dies mit möglichst wenig Metall als additive Therapie. Das daraus folgende Paradigma von „leave nothing behind“ oder „as less metal as possible“ als Therapiephilosophie erwies sich als Trendwende in der Behandlung. Die Ballonkatheter in der Peripherie sind im Unterschied zum koronaren Einsatz Paclitaxel- beschichtet. Die präklinischen Studien haben auch eine adäquate Sicherheit dieser Devices nachgewiesen. Dies, gepaart mit der hohen Effizienz, hat die Therapie im femoropoplitealen Gefäßsegment verändert: adäquate Gefäßpräparation mit guter und langsamer Vordilatation mit einem unbeschichteten Ballonkatheter, Dilatation mit einem DCB und falls nötig (bei Vorhandensein von flusslimitierenden Dissektionen oder hochgradigen Reststenosen) Implantation eines unbeschichteten Stents in der kürzesten Ausführung.
Die femoropopliteale Bypassoperation sollte nur mehr dann zur Anwendung kommen, wenn perkutane Verfahren scheitern bzw eine autologe Bypassvene vorhanden ist.
Eine publikumswirksame Metaanalyse, die von der Methodik her schlecht durchgeführt wurde,3 hat im Dezember 2018 für diese Therapieform einen enormen Rückschlag gebracht, vor allem da der Autor eine erhöhte Mortalität nach einem längeren Beobachtungszeitraum – mehr als 2 Jahre – in der Gruppe von Patienten ermittelte, die mit Paclitaxel-beschichteten Devices behandelt worden waren. Die FDA hat darauf reagiert und in einem Panel im August 2019 schließlich entschieden, dass die Studien, die derzeit durchgeführt werden, weitergeführt werden können, dass Vorsicht geboten ist, dass aber Patienten, bei denen eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Re-Obstruktion besteht, von dieser Therapieform profitieren. Immer mehr Daten aus großen Patientendatensätzen, zuletzt eine Arbeit aus Deutschland mit einer Analyse von > 60 000 Patientendaten, ergeben keinen Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen Mortalität und Paclitaxel-beschichteten Devices, sondern im Gegenteil sogar einen Vorteil nicht nur in Bezug auf das Offenhalten des Gefäßes, sondern auch auf die Mortalität.4 Die Meinung aller auf diesem Gebiet erfahrenen Experten orientiert sich nach wie vor an den durch die Studien erbrachten Erkenntnissen und folgt dem initial eingeschlagenen Weg.

Unterschenkelarterien
Im Bereich der Unterschenkelarterien gibt es derzeit keine bessere Therapieform als die Ballondilatation mit unbeschichteten Devices und wenn nötig die Implantation eines unbeschichteten Stents so kurz wie möglich. Hier werden derzeit sehr viele innovative Therapieformen erprobt. Eine endgültige Empfehlung in die eine oder andere Richtung kann aber noch nicht gegeben werden. Allerdings steht fest, dass diese Patienten sicher die am wenigsten für eine offene chirurgische Behandlung geeigneten Kandidaten sind. Patienten mit Unterschenkelarterienobstruktionen haben in der Regel (> 80 %) eine kritische Extremitätenischämie und sind daher in Bezug auf das Operationsrisiko aufgrund ihrer Komorbiditäten und der schlechten anatomischen Voraussetzungen am Unterschenkel bzw. Fuß hiefür nur selten geeignet.

Fazit

Zusammenfassend darf gesagt werden, dass die endovaskuläre Therapie der PAVK der unteren Extremitätenarterien heute State of the Art ist, die offene Bypasschirurgie einen hohen Stellenwert in speziellen Situationen hat und dies ein extrem innovatives Forschungsgebiet darstellt.

Literatur: