Fachthema

Radioonkologische Konzepte bei Hirnmetastasen

Jatros, 26.12.2019

Autor:
Dr. Johann Feichtinger
Oberarzt
RadioOnkologie
KH Barmherzige Schwestern Linz
E-Mail: johann.feichtinger@ordensklinikum.at

Onkologie | Neurologie

Metastasen sind die häufigste intrazerebrale maligne Neubildung. Aufgrund effizienterer Therapien verbessert sich die Lebenserwartung onkologischer Patienten. Die Behandlung von Hirnmetastasen gewinnt zunehmend an Bedeutung, da die zerebrale Manifestation häufig am Ende des Krankheitsverlaufs auftritt. Unbehandelt beträgt die durchschnittliche Lebenserwartung 1 bis 2 Monate.

Keypoints

  • In den letzten Jahren haben sich die strahlentherapeutischen Möglichkeiten massiv verbessert.
  • Der Trend geht weg von der nebenwirkungsbehafteten Ganzhirnbestrahlung hin zur individuellen Lokaltherapie.
  • Neue Systemtherapien, vor allem beim HER2-positiven Mammakarzinom, EGFR-Mutationen und ALK-Translokation beim Lungenkarzinom sowie beim malignen Melanom, sind Alternativen zur Ganzhirnbestrahlung.

Das klinische Bild der Hirnmetastasen ist inhomogen, die optimierte Behandlung interdisziplinär. Wesentlich für die Behandlungsempfehlung sind Prognosefaktoren. Neben Symptomatik, Größe und Anzahl der Metastasen, kontrollierter Primärtumorerkrankung und Patientenalter ist vor allem der Allgemeinzustand der Patienten wichtig. Patienten mit einem Karnowsky-Index < 70 haben auch behandelt nur eine durchschnittliche Lebenserwartung von 2,3 Monaten.

Diagnostik und Therapie

Bildgebend ist das MRI Standard. Bei neurologischer Symptomatik, solitären, großen Metastasen und Mittellinienverlagerung sollte eine neurochirurgische Vorstellung erfolgen. Strahlentherapeutisch kommen folgende Konzepte zum Einsatz:

  • Ganzhirnbestrahlung
  • lokale Radiotherapie
  • fraktionierte stereotaktische Radiotherapie (SRT)
  • Radiochirurgie (SRS)

Die Ganzhirnbestrahlung war lange Zeit Standard, wird aber zunehmend von lokalen Behandlungskonzepten (SRS, SRT) abgelöst. In der Regel werden die Patienten mit 10 x 3 Gray (Gy) behandelt. Die Therapie ist für Patienten und Personal einfach durchführbar. Die lokale Kontrolle wird verbessert (ebenso die Klinik: 20 bis 40 %), das Gesamtüberleben beträgt 4 bis 6 Monate. Patienten mit Metastasen von als radioresistent geltenden Karzinomen, etwa Melanomen oder Nierenzellkarzinomen, profitieren von dieser Behandlung kaum.
Als Nebenwirkungen werden Gedächtnisschwäche und Verschlechterung neurologischer Funktionen beobachtet. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, gibt es systemische Ansätze (Memantin) und strahlentherapeutische Ansätze (Hypokampusschonung). Letztendlich werden in Zukunft aber lokale Therapien bevorzugt eingesetzt werden. Zum Einsatz kommt die Ganzhirnbestrahlung – auch prophylaktisch – beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLC) und bei multiplen, nicht einer SRS zugänglichen Läsionen.

Die lokale Radiotherapie (z. B.: 13 x 3 Gy) verbessert die lokale Kontrolle. Die Nebenwirkungen sind beschränkt. Typische Indikationen sind Rezidivbehandlungen oder postoperativ, wenn das Bestrahlungsvolumen für eine SRT oder SRS zu ausgedehnt ist.
Bei der Radiochirurgie und bei der fraktioniert stereotaktischen Radiotherapie handelt es sich um Hochpräzisionsbestrahlungen. Die Patienten werden dafür nicht invasiv mit Maske oder invasiv mit Ring für die Therapie fixiert. Die Behandlung erfolgt am Linearbeschleuniger, Gammaknife oder Cyberknife und dauert 20 bis 40 Minuten. Die Dosierung erfolgt bei der SRS mit 1 x 16 bis 22 Gy. Geeignet für diese Therapie sind Metastasen bis 3 cm Durchmesser. Die lokale Kontrollrate ist mit chirurgischen Ergebnissen vergleichbar (12 Monate 70 bis 90 %) und ist primär abhängig von Metastasengröße und verabreichter Dosis, jedoch nicht von der Histologie. Historisch wurden, auch aus logistischen Gründen, bis zu 4 Herde stereotaktisch behandelt, ansonsten die Ganzhirnbestrahlung favorisiert. Aufgrund technischer Fortschritte gelingt es heute, auch mehr als 4 Metastasen stereotaktisch von einem Isozentrum ausgehend zu bestrahlen.
Dass das auch onkologisch sinnvoll ist, wurde erst kürzlich bestätigt: 2089 Patienten, die mit SRS behandelt wurden, wurden in 3 Gruppen unterteilt: singuläre Metastase, 2 bis 4 Metastasen und 5 bis 15 Metastasen. Das mediane Gesamtüberleben betrug 14,6, 9,5 und 7,5 Monate (Abb. 1). Diese Ergebnisse decken sich mit den Erfahrungen von Yamamoto, dass singuläre Metastasen eine günstigere Prognosegruppe darstellen, bei 2 bis 4 Metastasen und 5 bis 15 Metastasen prognostisch aber kein signifikanter Unterschied besteht. Auch die Rate der Salvage-Ganzhirnbestrahlung ist identisch. Die Überlebensrate von 7,5 bis 9,5 Monaten spricht für die SRS multipler zerebraler Metastasen im Vergleich zur Ganzhirnbestrahlung. Solange das Gesamtvolumen der zerebralen Metastasen weniger als 15 cm3 beträgt, ist das Nebenwirkungsrisiko gering.2
Die fraktionierte stereotaktische Bestrahlung (z. B.: 5 x 6 Gy) wird eingesetzt bei Metastasen mit Durchmesser > 3 cm oder bei in kritischen Bereichen (Hirnstamm) gelegenen Läsionen (Abb. 2). In den letzten Jahren wurden auch für die postoperative Situation zahlreiche Studien publiziert. Die lokale Kontrolle ist vergleichbar mit der SRS.

Die postoperative Radiotherapie nach Metastasenresektion ist grundsätzlich indiziert, da das Lokalrezidivrisiko 50 bis 60 % beträgt. Die Radiotherapie reduziert dieses um mindestens 50 %. Wird eine Ganzhirnbestrahlung nach Resektion oder SRS durchgeführt, reduziert sich auch das Risiko für einen intrazerebralen Relaps. Allerdings zeigten Metaanalysen keinen Überlebensvorteil. Aus diesem Grund wird wegen der Nebenwirkungen lediglich die lokale Radiotherapie empfohlen (idealerweise SRT und SRS).
Obwohl die Strahlentherapie in der Regel gut toleriert wird, kann es anfänglich zu Kopfschmerz und neurologischer Verschlechterung kommen. Patienten mit klinischer Symptomatik oder radiologischen Ödemzeichen sollten in den ersten 48 Stunden der Radiotherapie Steroide erhalten, die in weiterer Folge bei Beschwerdefreiheit ausgeschlichen werden. Fatigue und vorübergehende Epilation bei Ganzhirnbestrahlung sind zu erwarten.

 

Nachsorge

Nach SRS oder SRT sind regelmäßige MRI im Abstand von drei Monaten empfohlen, um intrazerebrale Rezidive rechtzeitig zu erkennen. Nach meist mehr als sechs Monaten treten Radionekrosen bei 10 % der Patienten auf. Die Häufigkeit nimmt mit Immuntherapie, „targeted therapy“ und Chemotherapie zu auf 38 %, 25 % bzw. 17 %. Rund 50 % dieser Patienten sind asymptomatisch und bedürfen keiner weiteren Behandlung. Falls doch eine Behandlung notwendig ist, erfolgt sie mit Steroiden. Bei Erfolglosigkeit kann Bevacizumab versucht werden oder eine Operation notwendig sein.
Die Differenzialdiagnose Radionekrose oder Tumorprogress ist schwierig. Neben dem PET-CT stellt die Contrast-Clearance- Analyse eine einfache Möglichkeit dar, weitere Informationen zu erhalten. Notwendig ist dafür ein MRI mit zusätzlicher Spätaufnahme nach 70 Minuten. Anhand der Ausschwemmung des Kontrastmittels können Rückschlüsse auf eine Nekrose bzw. einen aktiven Tumor getroffen werden (Abb. 3a, b).

Literatur: