Fachthema

Schmerztherapie am Ende des Lebens

Jatros, 26.12.2019

Autor:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc
Autor:
OA Dr. Markus Köstenberger
Autor:
Dr. Stefan Neuwersch-Sommeregger, MSc

Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Klinikum Klagenfurt am Wörthersee
E-Mail: Rudolf.Likar@kabeg.at

Onkologie

Die optimale Schmerztherapie basiert auf einer gründlichen Typisierung des Schmerzes nach Charakter, Dauer, Lokalisation und Intensität. Zur Auswahl geeigneter Therapeutika eignet sich neben dem von der WHO vorgeschlagenen Stufenplan ein sich nach dem zugrunde liegenden Pathomechanismus richtendes Konzept. Die orale oder transdermale Verabreichung ist prinzipiell zu bevorzugen. Es gilt zu beachten, dass auch die bestmögliche Behandlung nicht immer zur Linderung oder gar Freiheit von Schmerzen beitragen kann.

Therapieprinzipien

Eine erfolgreiche Schmerztherapie setzt eine gründliche Schmerzanamnese und Dokumentation voraus. Der Charakter, die Lokalisation, die Dauer und Intensität des Schmerzes müssen festgehalten werden. Zur Erfassung der Schmerzintensität eignen sich Messskalen wie z. B. die numerische Ratingskala (0 = kein Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz) oder die visuelle Analogskala in Form von Schmerzlinealen.
Die Schmerztherapie sollte nach ausführlicher Aufklärung individualisiert erfolgen. In jeder Phase der Erkrankung muss erneut die Möglichkeit einer kausalen Therapie erwogen werden.
Eine orale, transdermale Medikamentenverabreichung ist zu bevorzugen, während eine parenterale Applikation einer besonderen Indikation bedarf. Die Medikamenteneinnahme soll regelmäßig nach einem festen Zeitschema und nach der Schmerzstärke und nicht erst beim Eintritt der Schmerzen erfolgen, da sonst die Gefahr der Entwicklung einer physischen Abhängigkeit erhöht ist. Zu bevorzugen sind lang wirksame Retardpräparate, da diese die Compliance des Patienten steigern. Für Schmerzspitzen muss dem Patienten eine kurz wirksame Bedarfsmedikation zur Verfügung stehen. Begleitsymptome und Nebenwirkungen müssen konsequent, teilweise auch prophylaktisch, behandelt werden. Eine regelmäßige Kontrolle der medikamentösen Schmerztherapie ist notwendig, um eine effektive Dosisanpassung auch bei Veränderung der Schmerzsymptomatik zu ermöglichen.
Die medikamentöse Schmerztherapie sollte so lange wie möglich oral mit retardierten Präparaten oder transdermal durchgeführt werden. Eine subkutane, intravenöse, epidurale bzw. spinale Medikamentengabe bzw. Nervenblockaden sollten nach spezieller Indikationsstellung zum Einsatz kommen. Für diese Maßnahmen sind Schmerz- und Palliativzentren notwendig. Begleitet soll die Schmerztherapie werden von physikalischen, ergotherapeutischen, sozialen und psychotherapeutischen Maßnahmen.

WHO-Stufenplan und Pathomechanismen-orientierte Schmerztherapie

Die WHO nennt für das von ihr vorgeschlagene Stufenschema zur medikamentösen Behandlung der Schmerzen Erfolgsraten von bis zu 90 %, eingeteilt wird in drei Stufen (Abb. 1).
Es sollte heute nicht nur nach dem WHO-Stufenplan therapiert werden, sondern eine Pathomechanismen-orientierte Schmerztherapie durchgeführt werden. Man überlegt, welche Pathomechanismen dahinterstecken (Tab. 1). Ist z. B. der Schmerzcharakter belastungsabhängig, handelt es sich um Druckschmerzhaftigkeit. Sind auch keine Entzündungszeichen im muskuloskelettalen System vorhanden und lautet die Diagnose infiltratives Tumorwachstum: Dann ist es ein rein nozizeptiver Schmerz. Es kommt zu Nozizeptoraktivierung und die endogene Schmerzhemmung ist reduziert. Welche Schmerzmedikamente kommen infrage? Nicht- Opioide, Metamizol, nichtsteroidale Antirheumatika, Paracetamol nur in Ausnahmefällen und Opioide.
Knochenmetastasen sind gemischte Schmerzen, sowohl entzündlich als auch neuropathisch und nozizeptiv. Hier kommen nichtsteroidale Antirheumatika zur Anwendung, Kortison, Opioide und Medikamente, die gegen neuropathische Schmerzen wirken, z. B. Antidepressiva und Antikonvulsiva.
Die Indikation für subkutane bzw. intravenöse kontinuierliche Opioidgabe ist dann gegeben, wenn eine orale transdermale Gabe aufgrund von therapieresistenten Nebenwirkungen oder ungenügender Wirkung nicht möglich ist. Einer der Hauptgründe dafür sind die oft auftretenden Durchbruchschmerzen. Es wird empfohlen, einfache Pumpensysteme zu verwenden. Die Pumpensysteme können mit bis zu 4 %igem Morphin gefüllt werden. Wenn der Verbrauch von Morphin mehr als 200 mg pro Tag beträgt, empfiehlt es sich, S-Ketamin in der Dosierung von 25–50–100 mg pro Tag beizumischen, um die Dosissteigerung der Opioide gering zu halten.
Wichtig ist es, die Patienten und deren Angehörige bezüglich der Anwendung der Pumpe zu schulen. Der Patient bekommt über die Schmerzpumpe eine kontinuierliche Rate von Morphin pro Stunde, kann sich aber eine Bolusgröße selbst dazudrücken – in der Regel alle 15 Minuten, wobei die Menge des Bolus 50–100 % der Stundendosis beträgt. Die ambulante Weiterbetreuung der Patienten soll über den Hausarzt in Zusammenarbeit mit der Hauskrankenpflege und dem mobilen Palliativteam erfolgen.

 

Fazit

Auch eine optimale Schmerztherapie kann nicht immer zur Schmerzfreiheit/ Schmerzlinderung führen. Die Behandlung von Tumorschmerzen wird dann eine interdisziplinäre Aufgabe. Bei neu aufgetretenem Schmerz muss primär geklärt werden, ob eine kausale Behandlung der Schmerzen, wie z. B. die chirurgische Entfernung von Metastasen, eine Bestrahlung bzw. eine hormonell/zytostatische Behandlung möglich ist. Bei stärkeren Schmerzen sollte jedoch bereits parallel zur Diagnostik mit einer suffizienten medikamentösen Schmerztherapie begonnen werden.

Literatur: