Fachthema

Neue Trends in der Stammzelltransplantation – Update vom ASH 2019

Jatros, 05.03.2020

Autor:
Priv.-Doz. Dr. Alexandra Böhm
3. Medizinische Abteilung
Hanusch-Krankenhaus, Wien
E-Mail: alexandra.boehm@oegk.at

Onkologie | Hämatologie

Bei der 61. Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) 2019 in Orlando wurden wieder zahlreiche klinische Studien und Forschungsergebnisse aus dem Bereich der Hämatologie präsentiert. Einige Highlights aus dem Gebiet der Stammzelltransplantation werden im folgenden Artikel zusammengefasst.

Keypoints

  • Eine intensivere Immunsuppression mit Post-Transplantations-Cyclophosphamid führt bei HLA-identen Transplantationen im Vergleich zur konventionellen Immunsuppression zu einer niedrigeren GvHD-Inzidenz.
  • Die haploidente Stammzelltransplantation überzeugt weiterhin mit rascher Spenderverfügbarkeit, einfacher Durchführbarkeit und niedriger GvHD-Rate, auch bei der aplastischen Anämie.
  • Weltweit kommt es zur kontinuierlichen Zunahme der Zahl an autologen Transplantationen beim multiplen Myelom, auch bei älteren Patienten kann diese intensive Konsolidierung weiterhin empfohlen werden.
  • Mithilfe des „Disease-Risk Stratification Scheme“ (DRSS) der EBMT lässt sich das Überleben nach einer allogenen Transplantation für alle Patienten gut vorhersagen.
  • Für ältere Patienten mit MDS/sAML sollte eine dosisreduzierte Konditionierung mit Melphalan bevorzugt werden.
  • Eine allogene Stammzelltransplantation führt bei rezidivierten Patienten mit follikulärem Lymphom zu einem deutlich niedrigeren Rezidivrisiko im Vergleich zur ASCT.

Immunsuppression bei der allogenen Stammzelltransplantation

In der Plenary Session wurden die Ergebnisse der prospektiven, randomisierten HOVON-96-Studie präsentiert.1 Dabei wurden 99 hämatologische Patienten (vorwiegend mit akuter myeloischer Leukämie, myelodysplastischem Syndrom oder lymphoproliferativer Erkrankung) zwischen 2013 und 2018 mit Post-Transplantions- Cyclophosphamid (PTCy) und einem Calcineurininhibitor (CyA) immunsupprimiert und 52 Patienten mit dem Standardschema (CyA für 6 Monate und Mycophenolat- Mofetil). Die Spender waren alle HLA-idente Familienmitglieder oder Fremdspender, die Konditionierung war nicht myeloablativ (RIC), im Median waren die Patienten 58 Jahre alt. Auch bei den Fremdspendern wurde kein ATG verabreicht. Mit PTCy konnte eine deutlich niedrigere GvHD-Rate beobachtet werden (akut 32 % vs. 48 % im Kontrollarm, chronisch extensiv 19 % vs. 50 %), ohne das Überleben zu beeinflussen. Das GvHDfreie/ rezidivfreie Überleben nach 12 Monaten lag somit bei 22 % vs. 45 % (Abb. 1) zugunsten des PTCy- Arms. Diese Studie zeigt praxisrelevante Ergebnisse für allogen transplantierte Patienten, die mit der Intensivierung der Immunsuppression eine bessere Lebensqualität erreichen, ohne dass damit das Risiko für ein Rezidiv gesteigert wird.

Neues bei der haploidenten Transplantation

Die geringe Toxizität und die unkomplizierte Durchführbarkeit der haploidenten Stammzelltransplantation zeigten sich auch 2019 am ASH-Kongress. Aus Baltimore wurde eine Studie2 zur aplastischen Anämie (AA) präsentiert, bei der nicht nur 20 refraktäre/rezidivierte, sondern auch 17 behandlungsnaive Patienten haploident Knochenmark-transplantiert wurden und eine sehr gute 3-Jahres-Gesamtüberlebensrate von 86 % erreicht wurde. Konditioniert wurde mit ATG/ Fludarabin/Cyclophosphamid, zwei Patienten starben an schweren viralen Infektionen. Als Nebeneffekt war zu bemerken, dass mindestens 4 Gy TBI in der Konditionierung notwendig waren, um ein rasches und vor allem anhaltendes Engraftment zu ermöglichen. Nachdem bisher im Behandlungsalgorithmus der Geschwisterspender bevorzugt worden ist, liefert diese Arbeit entscheidende Informationen dafür, dass auch alternative Spender bei der AA sicher eingesetzt werden können.

Eine Education Session erklärte vor allem von immunologischer Seite – unter starker Präsenz einer italienischen Arbeitsgruppe – das Auftreten von Rezidiven nach einer haploidenten Transplantation näher. Dabei spielt bei ca. 30 % der Patienten das Phänomen des sogenannten HLA-Loss der leukämischen Blasten eine wichtige Rolle, da diese für das Immunsystem dann nicht mehr erkennbar und somit nicht mehr eradizierbar sind.

Autologe Transplantation beim multiplen Myelom

Die autologe Stammzelltransplantation kann auch bei über 70-jährigen Patienten mit multiplem Myelom (MM) sicher durchgeführt werden. Eine große, retrospektive Analyse aus dem CIBMTR (dem amerikanischen Stammzellregister) untersuchte insgesamt 15 999 Patienten mit MM, von denen 2092 Patienten > 70 Jahre alt waren.3 Es wurden dabei die Rezidivinzidenz (RI) und das progressionsfreie Überleben (PFS) berechnet bzw. zwischen mehreren Alterskohorten verglichen. Dabei konnte kein signifikanter Unterschied zwischen jüngeren und älteren Patienten gefunden werden. Großen Einfluss auf das Überleben hatte allerdings die Dosierung der Konditionierung. Melphalan 200 mg/m2 führte zu einer geringeren RI und einem längeren PFS als Melphalan 140 mg/m2 (Abb. 2). Diese Analyse unterstreicht erneut den Stellenwert der autologen Stammzelltransplantation als Konsolidierung auch bei älteren MM-Patienten.
Weltweit konnte auch ein kontinuierlicher Anstieg der Anzahl autologer Transplantationen beim MM beobachtet werden.4

Bessere Risikostratifizierung für Patienten nach einer allogenen Stammzelltransplantation

Von der EBMT wurde das DRSS („Disease- Risk Stratification Scheme“) zur besseren Einschätzung der Prognose für alle hämatologischen Patienten nach einer Stammzelltransplantation erarbeitet und der damit etablierte DRI (Disease Risk Index) von Armand et al. aus dem Jahr 2014 – mit großem statistischem Aufwand – um wesentliche krankheitsspezifische molekulare Marker ergänzt.5 Dabei wurden – nach Berücksichtigung des Krankheitsstatus zum Zeitpunkt der Transplantation – 5 Risikogruppen definiert, um das Gesamtüberleben vorherzusagen. Für den klinischen Alltag stellen solche Scores ein wichtiges Tool zur genaueren Aufklärung und Information der Patienten dar.

Optimale Konditionierung für ältere MDS- und AML-Patienten

Auch 2019 wurden wieder Arbeiten präsentiert, die sich mit der Frage nach der optimalen Konditionierung bzw. deren Intensität beschäftigten, da es weiterhin zu Rezidiven nach einer Stammzelltransplantation kommt. In Europa wird – im dosisreduzierten Setting – eher eine Kombination aus Busulfan/Fludarabin (Bu/Flu) verwendet, in den USA wird eher Fludarabin/ Melphalan (Flu/Mel) bevorzugt. Eine große Registeranalyse6 von über 1000 > 60-jährigen MDS-Patienten zeigte, dass das Ansprechen auf Flu/Mel besser war. Trotz einer höheren transplantationsassoziierten Mortalität in den ersten Monaten war das Gesamtüberleben dieser – zu einem Großteil sehr komorbiden – Patienten länger und das Rezidivrisiko statistisch signifikant geringer (nach 3 Jahren 31 % vs. 49 % im Bu/Flu-Arm). Ähnliches konnte im Rahmen einer Analyse am MD Anderson Cancer Center auch für ältere AMLPatienten gezeigt werden, wobei hier nur eine Gesamtdosis von max. 100 mg/m2 Melphalan empfohlen wurde.7

Nicht myeloablative allogene Transplantation vs. autologe Transplantation beim rezidivierten follikulären Lymphom

Die Stammzelltransplantation ist die empfohlene Behandlungsoption für fitte Patienten mit rezidiviertem follikulärem Lymphom (FL). Am MD Anderson Cancer Center sieht der Behandlungsalgorithmus vor, dass Patienten mit HLA-identem Spender (sofern die Bewilligung durch die Versicherung vorliegt) dosisreduziert allogen und alle anderen chemosensitiven Patienten autolog (ASCT) transplantiert werden. Konkret wurden in dieser Studie8 jeweils knapp 100 Patienten analysiert, wobei der Großteil innerhalb von 2 Jahren nach der Erstlinientherapie rezidivierte und zum Zeitpunkt der Transplantation die Hälfte der Patienten wieder in einer kompletten Remission war. Mit einem langen Follow-up lag die Rate des progressionsfreien 8-Jahres-Überlebens mit der allogenen Transplantation bei 74 % vs. 46 % mit der ASCT, diese Analyse konnte somit erstmals den Überlebensvorteil mit der allogenen Transplantation belegen.

Literatur: