Fachthema

Akute myeloische Leukämie (AML)

ASH 2019 – was gibt es Neues in der AML-Therapie?

Jatros, 28.01.2020

Autor:
OA Dr. Elisabeth Koller
3. Medizinische Abteilung
Hämatologisch- Onkologisches Zentrum
Hanusch-Krankenhaus, Wien
E-Mail: elisabeth.koller@oegk.at

Onkologie | Hämatologie

Am ASH 2019 wurde wieder eine Fülle an Beiträgen zum Thema AML präsentiert. Sehr relevant für die Behandlung der Leukämie waren unter anderem Beiträge zur Pathophysiologie der AML – erst das genauere Verständnis der genetisch wichtigen Veränderungen und Zusammenhänge machen eine personalisierte bzw. zielgerichtete Behandlung der Patienten mit dieser lebensbedrohenden Erkrankung möglich. Die internationale multizentrische randomisierte QUAZAR-AML-001-Studie zeigte erstmals einen Überlebensvorteil durch eine Erhaltungstherapie bei AML. Aus einer Vielzahl an Präsentationen von frühen Studien konnten besonders neue therapeutische Ansätze bei Hochrisikopatienten sowie Fortschritte in der Immuntherapie der AML überzeugen. Post-hoc- und Subgruppen-Analysen brachten weitergehende Erkenntnisse bei bereits früher präsentierten randomisierten Studien.

Prognostische Bedeutung von Treibermutationen bei AML und MDS

Ilaria Iacobucci präsentierte Neues zu bedeutenden Treibermutationen bei myelodysplastischem Syndrom (MDS) und AML.1 Die groß angelegte Studie verwendete eine Methode, die im Gegensatz zu derzeit gängigen Methoden auch neue funktionell und prognostisch bedeutsame Gene identifizieren kann.
Mittels zweier Sequenzierungsmethoden – Gesamtgenom-Sequenzierung (WGS) und Transkriptom-Sequenzierung (RNA-seq) wurden 1304 Patienten mit AML und MDS untersucht. In verschiedenen Subgruppen wie z. B. AML mit rekurrenten Veränderungen wurden bekannte Komutationen, aber auch noch nicht kategorisierte Partnermutationen nachgewiesen. So konnte unter anderem gezeigt werden, dass die ELNNiedrigrisiko- Kategorie AML mit NPM1- Mutation je nach Expressionssignatur eine unterschiedliche Prognose aufweisen kann (Abb. 1.). Die Bestimmung der klinischen Relevanz und die sichere Interpretation dieser Daten sind eine Aufgabe für die Zukunft.
Wie wichtig Mutationen für das individuelle Ansprechen auf neue Substanzen sind, zeigten auch zwei am ASH präsentierte Post-hoc-Analysen. Die liposomale Formulierung von Cytarabin und Daunorubicin (CPX-351) ist aufgrund der Daten der randomisierten Studie von Lancet et al. für die Behandlung von Therapie-assoziierter AML (TAML) und AML mit MDS-assoziierten Veränderungen (AML-MRC) zugelassen.2 Nun wurden Blut- und Knochenmarkproben von 184 der 309 in der Studie behandelten Patienten auf Zusammenhänge zwischen Mutationen und Therapieansprechen untersucht.3 So konnten die Autoren zeigen, dass Patienten mit einer TP53-Mutation, die in dieser Gruppe mit einer Häufigkeit von 33 % nachgewiesen werden konnte, keinen Vorteil von der experimentellen Therapie mit CPX-351 hatten.
Gilteritinib, ein FLT-3-Inhibitor der zweiten Generation, ist in Europa aufgrund der Daten der ADMIRAL-Studie für die Behandlung von Patienten mit rezidivierter oder refraktärer AML mit FLT3-Mutation zugelassen worden.4 Auch bei Patienten, die mit Gilteritinib eine komplette Remission erreicht haben, stellt die Rezidivrate ein großes Problem dar. Eine 37-Genpanel- Analyse von 40 Patienten der Studie zeigte,dass zwei Drittel der Patienten zum Zeitpunkt des Rezidivs neue Mutationen erworben hatten, die zum Teil resistent gegenüber FLT3-Inhibitoren waren.5 In diesen Fällen müssen in Zukunft wahrscheinlich alternative Behandlungsmethoden zum Einsatz kommen.

Überlebensvorteil durch eine Erhaltungstherapie mit oralem Azacitidin CC-486

Bislang konnte sich in der Therapie der AML bis auf die Gabe von Midostaurin in der Behandlung der FLT3-mutierten AML noch keine Erhaltungstherapie dauerhaft etablieren.6
Die internationale, randomisierte doppelblinde und placebokontrollierte QUAZAR- AML-001-Studie (NCT01757535) konnte erstmals für die AML einen signifikanten Überlebensvorteil einer Erhaltungstherapie zeigen (Abb. 2).7 Zwischen 2013 und 2017 wurden insgesamt 472 Patienten mit De-novo- oder sekundärer AML eingeschlossen, nachdem sie durch eine intensive Chemotherapie (Induktion, gefolgt von 1–2 Konsolidierungszyklen) eine komplette Remission (81% komplette Remission [CR], 19% CR mit unvollständiger Erholung [CRi]) erreicht und keine Eignung für eine allogene Stammzelltransplantation hatten. Die Patienten erhielten innerhalb von 4 Monaten nach der Remission randomisiert und 1:1-placebokontrolliert CC-486 einmal täglich (300 mg) für 14 Tage in einem 28-Tage- Zyklus. Die Therapie konnte bis zum Progress oder einer Unverträglichkeit fortgesetzt werden.

Nach einem medianen Follow-up von 41,2 Monaten zeigte sich sowohl für den primären Endpunkt Gesamtüberleben (24,7 vs. 14,8 Monate ab Randomisierung) als auch für das rezidivfreie Überleben (RFS, 10,2 vs. 4,8 Monate) ein signifikanter Vorteil zugunsten von CC-486 (Abb. 2). Die Hauptnebenwirkungen von CC-486 waren ähnlich wie schon in der parenteralen Formulierung von Azacitidin vor allem gastrointestinale Beschwerden, Neutropenien und Infektionen. Diese Nebenwirkungen führten jedoch nur selten zu einem Therapieabbruch. Die präsentierte Studie QUAZAR-AML-001 zur Erhaltungstherapie mit CC-486 wird nach Meinung vieler Experten die Behandlungspraxis bei Patienten mit AML in der Erstlinie, die nicht für eine Transplantation geeignet sind, nachhaltig verändern.

Therapieoptimierung bei Hochrisikopatienten mit p53- Mutation?

Eine p53-Mutation tritt bei etwa 20% aller AML-Patienten sowie 40% bei Therapieassozierter AML bzw MDS/AML auf, diese Patienten haben unabhängig von allen zugelassenen Therapiemodalitäten eine sehr schlechte Prognose und ein kurzes Gesamtüberleben. Am ASH wurden von zwei unabhängigen Arbeitsgruppen Phase-1b/2-Studien mit APR-246, einem Small Molecule, welches bei p53-mutierten Blasten selektiv Apoptose induziert, präsentiert.8, 9
APR-246 wurde an 4 Tagen i.v. vor Beginn der Standard-Azacitidin-Therapie verabreicht. In beiden Studien konnten bislang 108 Patienten mit p53-mutierter MDS und AML behandelt werden, die erzielten Ansprechraten – Gesamtansprechrate (ORR) 87% bzw. 75% und CR 53% bzw. 56% – waren vielversprechend. Die mediane Remissionsdauer in der US-Studie war 6,5 Monate. Etwa ein Drittel der Patienten konnte allogen transplantiert werden. Unerwünschte Nebenwirkungen waren neben der erwarteten Hämatotoxizität gastrointestinale Beschwerden sowie Neurotoxizität.
APR-246 in Kombination mit Azacitidin scheint ein vielversprechender Kandidat in der Behandlung dieser Hochrisikopopulation zu sein. Zur finalen Beurteilung werden die Ergebnisse der derzeit noch laufenden randomisierten Studie abgewartet werden müssen.

Neue immuntherapeutische Therapieansätze bei der AML

Vielversprechende erste Studien mit neuen immunologischen Targets – Magrolimab, einem CD47-Antikörper, sowie Cusatuzumab, einem gegen CD70, einen Tumornekrosefaktorliganden gerichteten Antikörper in Kombination mit Azacitidin – wurden erstmals präsentiert.
CD47 ist ein Immuncheckpoint und „Don’t eat me“-Signal auf Krebszellen. Magrolimab (5F9), ein „First in class“-CD47-Antikörper, blockiert diesen, Azacitidin (AZA) verstärkt die Phagozytose induzierende Wirkung von Magrolimab. Daten einer Phase-I-Studie mit dieser Kombination bei 43 Patienten mit MDS und AML und einem medianen Alter von 73 Jahren wurden präsentiert.10 Nach einem wöchentlichen Priming mit Magrolimab wurde AZA in der üblichen Dosis verabreicht. Die Kombination zeigte eine gute Verträglichkeit und ein sehr vielversprechendes Gesamtansprechen (100% bei MDS-Patienten und 69%, davon 50% CR und CRi, bei AML Patienten) sowie eine hervorragende Eradikation von leukämischen Stammzellen (LSC).
Eine weitere interessante Substanz ist der monoklonale Antikörper Cusatuzumab, welcher gegen den Tumornekrosefaktor- Liganden CD70 gerichtet ist und die Bindung an dessen Rezeptor CD27 inhibiert. Dieser wird auf leukämischen Stammzellen, aber nicht auf gesunden Blutstammzellen exprimiert. In einer derzeit noch laufenden Phase-I/II-Studie wurde Cusatuzumab in Kombination mit Azacitidin bei älteren therapienaiven Patienten mit AML getestet.11 Die Patienten erhalten zunächst eine 14-tägige Monotherapie mit Cusatuzumab, gefolgt von einer Therapie mit Azacitidin in der Standarddosis von 7 x 75 mg/ m2 alle 28 Tage, sowie alle 2 Wochen zusätzlich eine Gabe des Antikörpers. Bisher wurden zwar erst 38 Patienten behandelt, die experimentelle Substanz zeigte aber eine gute Verträglichkeit sowie eine hohe Rate von zum Teil auch MRD-negativen kompletten Remissionen. Die vielversprechenden Daten bilden die Basis für bereits geplante Phase-II-Studien.
Neben dem Kongress-Highlight, der QUAZAR-AML-001 Studie, unterstrichen viele Präsentationen vor allem die Wichtigkeit der genauen molekularpathologischen Charakterisierung der AML, um eine individuelle und für jeden Patienten maßgeschneiderte Therapie zu gewährleisten.

Literatur: