Fachthema

Neue Interventionstechniken bei stabiler koronarer Herzkrankheit

Jatros, 19.12.2019

Autor:
Prim. Priv.-Doz. Dr. Clemens Steinwender, FESC
Vorstand
Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin
Kepler Universitätsklinikum Linz
E-Mail: clemens.steinwender@kepleruniklinikum.at
Web: www.kepleruniklinikum.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Viele Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), die keine Kandidaten für eine Revaskularisation mittels interventioneller oder chirurgischer Techniken sind, leiden trotz optimierter medikamentöser Therapie unter refraktärer Angina pectoris. In ausgewählten Fällen kann durch die Implantation eines „Koronarsinus-Reducers“, eines Sanduhr-förmigen Stents, der indirekt den Perfusionsdruck im ischämischen Myokard erhöht, Besserung erzielt werden.

Keypoints

  • Eine zunehmende Anzahl an Patienten weist eine schwere und diffuse Form der stenosierenden KHK auf und leidet unter einer refraktären Angina pectoris.
  • Das Prinzip der chirurgischen partiellen Obstruktion des Koronarsinus zur Behandlung einer refraktären Angina pectoris wurde bereits in den 1950er-Jahren etabliert.
  • Heutzutage ist eine interventionelle partielle Obstruktion des Koronarsinus mittels Implantation eines Reducer™- Stents möglich. Erste Daten aus einer randomisierten „sham“-kontrollierten Studie belegen die klinische Wirksamkeit dieser Therapie.
  • Die Reducer™-Implantation stellt eine gute Ergänzung des therapeutischen Spektrums in der Behandlung von Patienten mit refraktärer Angina pectoris dar.

Schwere, diffuse Form der stenosierenden KHK

Eine zunehmende Anzahl an Patienten präsentiert sich mit einer schweren und diffusen Form der stenosierenden KHK, die weder einer interventionellen noch einer chirurgischen Revaskularisation zugänglich ist. Viele der betroffenen Personen weisen dabei trotz optimierter medikamentöser Therapie eine stark einschränkende Angina-pectoris-Symptomatik auf.1–3

Reducer™ – ein Stent zur Therapie der refraktären Angina pectoris

In der Therapie dieser Form der KHK kann nun ein neuer Stent eingesetzt werden, der Reducer™ von Neovasc Inc., Richmond, Kanada. Dieser Stent ist ein Sanduhr- förmiger Ballon-expandierbarer Metallstent, der perkutan in den Koronarsinus implantatiert wird (Abb. 1). Dabei ist sein Durchmesser vom Inflationsdruck des semi- complianten Ballons abhängig, sodass eine ungefähre Anpassung an die Größe und Form des jeweiligen Koronarsinus möglich ist.
Im Koronarsinus erzeugt er durch die fokale Einengung eine vorgeschaltete Druckerhöhung, die sich bis ins Kapillarbett fortsetzt. Dadurch soll es zu einer Rekrutierung von Kollateralen in den ischämischen Myokardabschnitten kommen, die zu einer Umverteilung sauerstoffreichen Blutes und damit zu einer Besserung der Angina pectoris führt. Die genauen physiologischen Hintergründe sind jedoch nach wie vor unklar.
Das Therapiekonzept der Drucksteigerung im Koronarsinus wurde bereits 1954 erstmals angewandt, damals jedoch noch mittels chirurgischer partieller Okklusion des Koronarsinus. Dabei konnten eine Besserung der Angina pectoris, eine erhöhte Belastbarkeit und auch eine reduzierte Mortalität beobachtet werden.4–6 Dennoch setzte sich diese Therapie aufgrund ihrer Invasivität und der parallelen Entwicklungen in der chirurgischen und interventionellen Revaskularisation nicht durch.
In den letzten Jahren ist die Prävalenz von Patienten mit refraktärer Angina pectoris durch die zunehmende Lebenserwartung vor allem von Patienten mit KHK deutlich angestiegen. Da die therapeutischen Optionen bei diesen Patienten auf eine Besserung der Angina-pectoris-Symptomatik und der Lebensqualität abzielen, rückte auch das Konzept der Koronarsinus- Obstruktion wieder in den Vordergrund.7

Randomisierte Studie zur Wirksamkeit erfolgreich

Mit dem Koronarsinus-Reducer ist nun eine interventionelle Therapie mit sehr geringer Invasivität verfügbar, die in einer randomisierten Studie ihre Wirksamkeit belegen konnte.8
Dabei wurden 104 Patienten mit Angina pectoris Klasse 3 und 4 (nach der Canadian Cardiovascular Society, CCS) und nachgewiesener myokardialer Ischämie zur Implantation eines Reducers™ oder einer „Sham“-Prozedur randomisiert. Der primäre Endpunkt war der Anteil an Patienten mit einer Besserung der Angina pectoris von zumindest 2 CCS-Klassen nach 6 Monaten. Diese wurde bei 35% der implantierten Patienten im Vergleich zu 15% der nicht implantierten Patienten erreicht (p = 0,02). Auch bei der Besserung um eine CCS-Klasse (71% vs. 40%, p = 0,003) und der Lebensqualität (Besserung um 17,6 vs. 7,6 Punkte im Seattle Angina Questionnaire; p = 0,03) schnitt der Reducer™ signifikant besser ab. Bei der Belastbarkeit oder in der Dobutamin-Stressechokardiografie konnten keine Unterschiede gefunden werden. Es traten keine vermehrten Prozedurbezogenen Komplikationen auf. Bei etwa zwei Dritteln der Patienten mit einem Reducer ™ wurde 6 Monate nach der Implantation eine kardiale Computertomografie durchgeführt, die keinen Hinweis auf eine Migration oder einen Verschluss des Devices ergab. Die Autoren schlossen aus den Ergebnissen, dass die Implantation eines Reducers™ sowohl Angina-pectoris-Symptome als auch die Lebensqualität bei Patienten mit refraktärer Angina pectoris jenseits eines Placeboeffekts bessert. Die Studie war allerdings nicht gepowert, um eine objektive Besserung der Myokardperfusion nachzuweisen. Eine solche Studie (z. B. mit kardialer Magnetresonanztomografie) ist noch ausständig.

Kepler Universitätsklinikum Linz nutzt den Reducer™ bei refraktärer stabiler Angina pectoris

An der Klinik für Kardiologie des Kepler Universitätsklinikums Linz wird die Implantation eines Koronarsinus-Reducers seit 2018 angeboten, ist jedoch nur Patienten mit refraktärer stabiler Angina pectoris, bei denen alle Möglichkeiten der nicht medikamentösen und medikamentösen Therapie der KHK ausgeschöpft wurden, vorbehalten. Sollten die Beschwerden lediglich von einer nicht revaskularisierbaren rechten Koronararterie herrühren, ist eine Reducer™-Implantation kontraindiziert, da deren venöses Blut distal der Implantationsstelle in den Koronarsinus drainiert wird. Es bestehen keine weiteren absoluten Kontraindikationen, wobei zu beachten ist, dass die Implantation über einen venösen rechtsjugulären Zugang erfolgt. Dabei wird der Stent über einen 9FKatheter im Koronarsinus unter Röntgendurchleuchtung und Kontrastmittelinjektion platziert und mittels Balloninsufflation implantiert. In der fluoroskopischen 30°-LAO-Projektion ist die Implantationsposition bei ca. 4 Uhr (posterolateral) gelegen (Abb. 2). Nach Rückzug des Implantationskatheters ist der Stent kaum sichtbar und vorerst noch durch sein Maschenwerk hindurch perfundiert, als Abflusshindernis also noch nicht wirksam. Die künstliche Stenose entsteht erst durch die Endothelialisierung des Stents in den Wochen nach der Implantation, weshalb eine Wirkung jenseits eines Placeboeffektes etwa nach 3 Monaten zu erwarten ist. Eine duale Thrombozytenaggregations-hemmende Therapie wird für 6 Monate verordnet, weiters werden sämtliche konservativen Maßnahmen der KHK-Behandlung fortgeführt. Bis auf eine klinische Kontrolle nach 6 Monaten bzgl. des Therapieerfolgs sind keine spezifischen Nachuntersuchungen erforderlich.

Literatur: