Thema

Diagnostik und Therapie von Brustdrüsenausfluss

Jatros, 05.12.2019

Autor:
Dr. Martin Daniaux
Universitätsklinik für Radiologie
Medizinische Universität Innsbruck
E-Mail: martin.daniaux@tirol-kliniken.at

Gynäkologie & Geburtshilfe

Ausfluss aus der Brustwarze ist ein sehr häufig auftretendes Problem. Nach Mastodynie und Tastbefunden ist Ausfluss aus der Brustwarze mit 2–10% der häufigste Grund, dass betroffene Patientinnen eine extra- oder intramurale Brustdiagnostikeinheit aufsuchen, um eine weitere diagnostische Abklärung der Brust vornehmen zu lassen.

Keypoints

  • Bei Ausfluss aus der Brustwarze muss zwischen physiologischem und pathologischem Ausfluss unterschieden werden.
  • Die Abklärung erfolgt üblicherweise mittels Mammografie und Sonografie. Additives MRT bei entsprechender Indikation.
  • Eine offene PE ist bei Papillomen mit ADH notwendig, bei Papillomen ohne Atypien, vor allem bei kleineren Milchgangspapillomen, ist bei repräsentativen Stanzen eine Verlaufskontrolle ausreichend.

Von typischem benignem, physiologischem Ausfluss ist pathologischer Ausfluss zu unterscheiden. Charakteristisch für physiologischen Brustdrüsenausfluss ist das beidseitige Auftreten in multiplen Milchgängen. Die Ursache liegt oft in der Einnahme von Medikamenten, wie z. B. Antidepressiva oder Schilddrüsenhormonen. Weitere Gründe sind Schwangerschaft oder Stillen. Die Farbe des Sekretes ist zumeist klar, weiß oder grün. Nach Absetzen der Medikation sistiert der Ausfluss üblicherweise. Eine pathologische Sekretion tritt zumeist einseitig aus einem Milchgang auf. Das Sekret ist blutig oder serös, die Ursache kann ein intraduktales Papillom, eine Mastitis oder auch ein Malignom sein. Bei blutiger Sekretion ist die Wahrscheinlichkeit eines Malignoms am höchsten. Die Sekretion tritt entweder intermittierend oder persistierend auf.1, 2
Meistens ist die Ursache für eine Sekretion gutartig, in 35–56% sind Papillome die Ursache. Papillome sind histologisch betrachtet blumenkohlartige Wucherungen der Innenhaut der Milchgänge, entweder zentral von den großen Ausführungsgängen oder peripher von den TDLU („terminal duct lobular units“) ausgehend gelegen. Die Papillome gehören (neben atypischer duktaler Hyperplasie, ADH; lobulärer intraepithelialer Neoplasie, LIN; flacher epithelialer Atypie; FEA und radiärer Narbe) zu den Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial. Die Milchgangspapillome sind von Papillomen mit ADH, ductalem Carcinimoa in situ (DCIS) oder papillären Karzinomen abzugrenzen. Sie stellen eine Indikatorläsion dar. Bei Papillomen mit ADH besteht eine Assoziation von bis zu 20% mit Karzinomen in situ oder invasiven Karzinomen. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für ein ipsilaterales Karzinom (4,6% bis zu 13% bei atypischen Papillomen). Der positiv prädiktive Wert (PPV) für Malignität (DCIS/NST) im Operationspräparat für Papillome ohne Atypien ist 0%.8
Nach ausführlicher Erhebung der Anamnese beginnt der diagnostische Workflow bei Ausfluss aus der Brustwarze üblicherweise mit einer Mammografie (Goldstandard der Mammadiagnostik). Allerdings sollte diese Methode bei Patientinnen unter 35 Jahren wegen der Strahlenbelastung nicht als Erstmaßnahme eingesetzt werden.
Die geringe Sensitivität (20–25%) der Mammografie bei Brustwarzenausfluss ist allerdings ein Problem, da die mit dieser Symptomatik assoziierten Läsionen zumeist intraduktal lokalisiert sind. Auch die Lage retroareolär und die meist kleinen Herdbildungen erschweren vor allem bei einer Brustdichte von ACR-C und -D die Diagnostik. Infolgedessen schließt eine negative Mammografie eine den Ausfluss verursachende bestehende Erkrankung nicht aus. Sind Verkalkungen in der Mammografie nachweisbar, so sind die im BIRADS- Atlas vorgegebenen Kriterien zur Beurteilung der Verkalkungen einzuhalten. Dabei ist sowohl die Morphologie als auch das Verteilungsmuster zu beachten. Typische Verteilungsmuster, wie linear oder gruppiert, sowie eine pleomorphe oder amorphe Morphologie weisen auf ein DCIS hin.5
Ultraschall ist eine bei Ausfluss immer zur Anwendung kommende, unverzichtbare Modalität. Bei intraduktalen Herdbildungen ist die Mammasonografie mittels hochauflösender Schallköpfe (ab 10 MHz) das der Mammografie zumeist überlegene Verfahren. Da es sich häufig um retromamilläre, intraduktale Läsionen handelt, die den Ausfluss verursachen, ist eine korrekte und suffiziente Exploration dieses Areals von essenzieller Wichtigkeit. Bei Ultraschall sind die Ergebnisse untersucherabhängig und speziell die retromamilläre Sonografie setzt eine gewisse Erfahrung und Übung voraus. Dafür muss je nach Brustgröße und Gewebebeschaffenheit ein individueller Zugang gefunden werden, um die vor allem retroareolär auftretenden Artefakte zu minimieren bzw. auszuschalten. Bei intraduktalen Veränderungen ist besonders darauf zu achten, dass eingedicktes Sekret nicht mit einer intraduktalen Läsion verwechselt wird. Als Hilfsmittel zur Differenzialdiagnose dient dabei die farbkodierte Dopplersonografie (FKDS), da bei einem Großteil der Papillome eine Durchblutung nachweisbar ist. Zudem kann mittels Kompression versucht werden, ein fragliches, möglicherweise noch teils liquides Sekret zu verschieben. Laut Literatur ist die Sensitivität bei Patientinnen mit pathologischem Brustwarzenausfluss betreffend DCIS oder NST („non specified tumor“) bei 56%, während die Spezifität einen Wert von 75% aufweist.1, 4, 5
Bei mammografisch oder sonografisch suspekten Befunden (BI-RADS IV oder BIRADS V) ist eine weitere Abklärung mittels minimal invasiver Verfahren notwendig. Laut S3-Leitlinien sind Verkalkungen nicht mit Ultraschall-gezielter Stanzbiopsie, sondern mittels stereotaktischer oder ultraschallgezielter gesteuerter Vakuumsaugbiopsie abzuklären. Zum Nachweis, dass die Verkalkungen auch getroffen wurden, ist ein Präparatröntgen anzufertigen. Ist eine solide Formation abgrenzbar, auch intraduktal, so ist eine ultraschallgezielte Stanzbiopsie das Mittel der Wahl.9
Bei negativer oder inkonklusiver Mammografie bzw. Sonografie ist bei pathologischem Brustwarzenausfluss als weitere diagnostische Abklärung ein Mamma-MRT indiziert. Laut Literatur ist die Wahrscheinlichkeit eines Malignoms bei negativer Mammografie bzw. Sonografie mit 5,7% relativ niedrig. Bei einem BI-RADS-I / IIoder -III-MRT-Befund sinkt die Karzinomwahrscheinlichkeit auf unter 4%, bei einem allgemein sehr hohen negativ prädiktiven Wert (NPV) des MRT. Daraus ergibt sich als therapeutische Konsequenz in erster Linie eine klinische und bildgebende Verlaufskontrolle im Gegensatz zu einer offenen Probeentnahme (PE). Auch die Morbiditätsrate (z. B. Deformierung des Nippelkomplexes oder Probleme beim Stillen) kann durch das nicht invasive Vorgehen gesenkt werden. Bei einer nur im MRT sichtbaren suspekten Läsion, die auch im Second-look- Ultraschall nicht zur Darstellung kommt, ist eine MRT-gezielte Vakuumsaugbiopsie durchzuführen, sollte dies wegen der Lage nicht möglich sein, eine präoperative Markierung. Wird nach inkonklusiven Standardverfahren bei pathologischem Ausfluss eine offene PE gemacht und ein Malignom festgestellt, so steigt die Rate der Nachresektionen um das Dreifache, wenn präoperativ kein MRT durchgeführt wurde. Zudem besteht bei einer zentralen Gangexzision das Risiko, dass andere peripher gelegene Läsionen in der Brust verbleiben. Durch den additiven Einsatz von MRT bei negativer Mammografie und Sonografie kann das Management von Patientinnen mit pathologischem Ausfluss optimiert werden. 2, 3, 5–7
Eine nur noch vereinzelt durchgeführte Methode zur Diagnostik von pathologischer Sekretion ist die Galaktografie. Bei dieser Untersuchung wird über eine Kanüle Kontrastmittel in den Milchgang gespritzt und anschließend eine Mammografie durchgeführt, um Füllungsdefekte darzustellen. Diese Modalität kann einerseits sehr schmerzhaft sein und setzt eine hohe Patientinnen- Compliance voraus, andererseits ist die Rate der inkompletten oder frustranen Galaktografien mit bis zu 23% sehr hoch. Vergleicht man die Galaktografie mit dem MRT, so ist sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität beim MRT deutlich höher als bei der Galaktografie, sodass dieses Verfahren nicht mehr zum Standard der Abklärung pathologischer Brustwarzensekretion gehört.3, 6, 7
Bei Vorliegen eines zentralen Papilloms ohne Atypien in der Stanz- oder Vakuumsaugbiopsie empfiehlt die AGO keine offene PE. Voraussetzung ist, dass in der Stanze repräsentative Biopsate vorliegen und das histologische Ergebnis keine Diskordanz zur Bildgebung zeigt. Liegen multiple Papillome vor, so wird eine offene PE empfohlen (3a C ++). Bei Papillomen mit atypischen Zellen in der Stanz- oder Vakuumsaugbiopsie besteht die Empfehlung einer offenen Biopsie (3a C ++). Zu den Resektionsrändern gibt es zurzeit keine publizierten Daten.8 Die S3-Leitlinien besagen, dass bei einer histologischen Diagnose eines mittels Bildgebung entdeckten Milchgangspapilloms oder eines Papilloms mit ADH eine Exzision durchgeführt werden soll. Diese kann auch mittels Vakuumsaugbiopsie erfolgen, wenn keine Atypien vorliegen. Bei Nachweis eines Papilloms oder eines Papilloms mit ADH in einer offenen Biopsie ist kein weiterer Eingriff erforderlich. Bei Vorliegen von Atypien am Resektionsrand sollte laut S3-Leitlinien eine Nachresektion erfolgen.9

Fazit

Die Ursache für eine pathologische Brustwarzensekretion liegt in den meisten Fällen nicht in einem malignen Prozess. Die Malignitätsrate liegt bei 5%. Die Abklärung erfolgt mittels Standardverfahren (Mammografie und Ultraschall) und kann, wenn notwendig, mittels MRT ergänzt werden.

Literatur: