Vorhofseptumdefekt und persistierendes Foramen ovale

ASD- und PFO-Verschluss – Update 2019

Leading Opinions

Autor:

Dr. med. Gudrun Lamm

Klinische Abteilung für Innere Medizin 3 Universitätsklinikum St. Pölten Karl Landsteiner Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften E-Mail: gudrun.lamm@stpoelten.lknoe.at

31.10.2019

Für den Verschluss eines Vorhofseptumdefektes (ASD) bestehen laut den ESC-Guidelines aus dem Jahre 2010 klare Empfehlungen bei Patienten mit Zeichen einer Rechtsherzbelastung und wirksamem Shunt und fehlender signifikanter pulmonaler Hypertension unabhängig vom Vorhandensein von Symptomen. Bei Patienten ≤ 60. Lebensjahr mit ischämischem zerebrovaskulärem Ereignis (nichtlakunärem Infarkt) und persistierendem Foramen ovale (PFO) mit grossem Shunt bzw. gleichzeitigem Vorhofseptumaneurysma (ASA) gibt es zunehmende Evidenz für den perkutanen PFO-Verschluss zur Verhinderung eines Schlaganfallrezidivs. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> ASD-Verschluss <ul> <li>Bei Rechtsherzbelastung/ Qp : Qs ≥ 1,5 : 1</li> <li>PVR < 5 Wood-Einheiten</li> <li>Unabhängig von Symptomen</li> <li>Bevorzugt interventionell (ASD II)</li> </ul> PFO-Verschluss <ul> <li>Ausschluss anderer Schlaganfallursachen</li> <li>Bei nichtlakunären Infarkten</li> <li>≤ 60. Lebensjahr</li> <li>PFO mit grossem Shunt oder ASA</li> </ul> </div> Während der Verschluss eines Vorhofseptumdefektes laut den ESC-Guidelines von 2010 bei signifikantem Links-rechts- Shunt unverändert indiziert ist, gibt es nun auch für den Verschluss eines persistierenden Foramen ovale (PFO) bei ausgewählten Patienten mit kryptogenem Schlaganfall zunehmende Evidenz. <h2>Vorhofseptumdefekt</h2> Ein Vorhofseptumdefekt (Atriumseptumdefekt, ASD) betrifft etwa 25 % aller angeborenen Vitien im Erwachsenenalter. Voneinander unterschieden werden der Ostium-secundum-Defekt (ASD II), der mit einem Anteil von 70–80 % die häufigste Form ist, der Ostium-primum-Defekt (ASD I), der Sinus-venosus-Defekt und, noch seltener, der Sinus-coronarius-Defekt.1 Beim symptomatischen, aber auch beim asymptomatischen Patienten mit Zeichen einer Rechtsherzbelastung bzw. signifikantem Links-rechts-Shunt (Shuntratio von Qp : Qs ≥ 1,5 : 1) und einem pulmonalen Gefässwiderstand (PVR) < 5 Wood-Einheiten besteht die Indikation zur Durchführung eines ASD-Verschlusses.2 Ein ASD-Verschluss führt nicht nur im Kindes- und Jugendalter, sondern auch im Erwachsenenalter > 40. Lebensjahr zu einer deutlichen Verbesserung der klinischen Symptomatik und einer Abnahme der Rechtsherzbelastungszeichen.3 Besteht bereits eine pulmonale Hypertension, ist ein ASD-Verschluss in Abhängigkeit von den pulmonalen Gefässwiderständen in augewählten Fällen möglich, besteht jedoch eine Shuntumkehr, ist ein ASD-Verschluss kontraindiziert.2 Welcher Eingriff bei welchem Patienten? Neben dem operativen ASD-Verschluss, der bei Ostium-primum-, Sinus-venosusund Sinus-coronarius-Defekten die Therapiestrategie der Wahl darstellt, besteht beim ASD II bei Vorhandensein entsprechender anatomischer Voraussetzungen (Defektgrösse, ausreichender Randsaum) die Möglichkeit eines interventionellen Verschlusses (Abb. 1) mit einer bei entsprechender Patientenselektion hohen Erfolgsquote und niedriger Komplikationsrate. Vergleichsstudien zeigen sehr gute Ergebnisse des interventionellen Verschlusses verglichen mit operativem Verschluss hinsichtlich des Residualshunts bei deutlich weniger Komplikationen.4 Vor allem bei Patienten nach dem 40. Lebensjahr ist aber mit einer höheren Rate an Vorhofflimmern nach einem ASD-Verschluss zu rechnen, und zwar unabhängig davon, ob dieser interventionell oder chirurgisch durchgeführt wurde.5, 6 Persistierendes Foramen ovale Im Gegensatz zum ASD besteht beim persistierenden Foramen ovale (PFO) kein Septumdefekt im eigentlichen Sinne. Die Prävalenz eines PFO bei Schlaganfallpatienten vor dem 55. Lebensjahr liegt je nach Studienlage im Bereich von 40 % bis 54 %, wenn keine andere Schlaganfallursache oder Risikofaktoren für zerebrovaskuläre Ereignisse bestehen.7 Zumeist sind Patienten mit einem PFO asymptomatisch. Die bedeutendste klinische Manifestation stellt jedoch das Auftreten einer paradoxen Embolie bedingt durch einen vorübergehenden Rechtslinks- Shunt dar. Der kausale Zusammenhang zwischen einem PFO und dem Auftreten eines ischämischen Insults ist nicht immer klar. Als Hilfestellung beim Abschätzen, wann das Eintreten eines durch ein PFO bedingten Schlaganfalls wahrscheinlich ist, kann unter anderem der «Risk of Paradoxical Embolism »(RoPE)-Score herangezogen werden (Tab. 1).8 Bei einem Score < 7 muss eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung hinsichtlich der Durchführung eines PFO-Verschlusses erfolgen. Bei allen Patienten mit «embolic stroke of unknown source» (ESUS) müssen andere Ursachen, insbesondere auch Vorhofflimmern, ausgeschlossen werden, bevor ein PFO-assoziierter Schlaganfall angenommen werden kann. Das bedeutet, dass eine sorgfältige neurologische Untersuchung inklusive einer zerebralen Bildgebung unabdingbar ist. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1905_Weblinks_lo_innere_1905_s62_abb1_lamm.jpg" alt="" width="350" height="362" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1905_Weblinks_lo_innere_1905_s61_tab1_lamm.jpg" alt="" width="350" height="550" /> Evidenz für den interventionellen PFO-Verschluss Für den interventionellen PFO-Verschluss9 mithilfe von Devices (Abb. 2) gibt es erst seit der Publikation von Ergebnissen randomisierter Studien aus dem Jahre 2017 zunehmende Evidenz. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1905_Weblinks_lo_innere_1905_s62_abb2_lamm.jpg" alt="" width="1417" height="708" /> CLOSE-Studie In der CLOSE-Studie10 wurden 663 Patienten zwischen dem 16. und 60. Lebensjahr mit kürzlich stattgehabtem ischämischem Insult und entweder grossem Shunt (mehr als 30 Mikrobubbles in der Echokontraststudie) oder PFO in Kombination mit einem Vorhofseptumaneurysma (ASA) in drei Gruppen randomisiert. Verglichen wurde perkutaner PFO-Verschluss (wobei 11 verschiedene Devices zum Einsatz kamen) plus Plättchenhemmer vs. Plättchenhemmer allein vs. orale Antikoagulation. Der mittlere Follow-up betrug 5,3 Jahre. Als primärer Endpunkt wurde das Auftreten eines Schlaganfalles gewählt. In der Verschlussgruppe traten verglichen mit alleiniger Plättchenhemmertherapie signifikant weniger Schlag anfälle auf. Beim Vergleich zwischen oraler Antikoagulation und Plättchenhemmer war die Schlaganfallhäufigkeit zwar in der Antikoagulationsgruppe numerisch niedriger, statistische Signifikanz wurde jedoch nicht erreicht. Die Rate an Vorhofflimmern war in der Verschlussgruppe sig nifikant höher verglichen mit der Plättchenhemmergruppe. RESPECT-Studie Im Long-Term-Follow-up der RESPECTStudie11 wurden 980 Patienten mit kryptogenem Schlaganfall zwischen dem 18. und 60. Lebensjahr randomisiert zu perkutanem Verschluss mittels Amplatzer PFO Occluder oder medikamentöser Therapie, bestehend aus Aspirin, Clopidogrel, Warfarin oder Dipyridamol. Die Drop-out-Rate betrug 20,8 % in der PFO-Verschluss- Gruppe vs. 33,3 % in der medikamentösen Therapiegruppe. Nach einem mittleren Follow-up von 5,9 Jahren war der primäre Endpunkt aus nichttödlichem Schlaganfall, tödlichem Schlaganfall oder Tod inner halb von 45 Tagen in der Interventionsgruppe verglichen mit der Gruppe mit medikamentöser Therapie signifikant reduziert, vor allem wenn ein substanzieller Shunt (> 20 Mikrobubbles in der Echokontraststudie) oder ein Vorhofseptumaneurysma bestanden. Gore-REDUCE-Studie In die Studie Gore REDUCE12 wurden 664 Patienten mit kryptogenem Schlaganfall aufgenommen. Diese wurden in zwei Gruppen randomisiert: in eine Gruppe mit perkutanem PFO-Verschluss mittels Gore Helex bzw. ab dem Jahr 2012 Gore Cardioform Septal Occluder plus Plättchenhemmertherapie versus eine Gruppe unter alleiniger Plättchenhemmertherapie. 81 % aller Patienten zeigten in der transösophagealen Echokardiografie einen moderaten bzw. grossen Rechts-links-Shunt (> 6 bzw. > 25 Mikrobubbles) in Ruhe oder nach Valsalva- Manöver. Nach einem mittleren Follow- up von 3,2 Jahren war die Rate an Schlaganfallrezidiven in der Gruppe, in der ein PFO-Verschluss durchgeführt worden war, signifikant niedriger als in der Gruppe unter alleiniger Plättchenhemmertherapie. Nicht signifikant unterschiedlich war die Rate an stummen – lediglich in der Bildgebung detektierten – Hirninfarkten. Die Rate an postinterventionellem Vorhofflimmern war jedoch in der Interventionsgruppe signifikant höher. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Silvestry FE et al.: J Am Soc Echocardiogr. 2015; 28(8): 910-58 2 Baumgartner H et al.: Eur Heart J 2010; 31(23): 2915-57 3 Humenberger M et al.: Eur Heart J 2011; 32(5): 533-60 4 Butera G et al.: EuroIntervention 2011; 7(3): 377- 85 5 Silversides CK et al.: Am J Cardiol 2008; 101: 683-87 6 Gatzoulis MA et al.: N Engl J Med 1999; 340(11): 839-46 7 Lechat P et al.: N Engl J Med 1988; 318: 1148-52 8 Kent DM et al.: Neurology 2013; 81(7): 619-25 9 Lamm G et al.: Journal für Kardiologie – Austrian Journal of Cardiology 2007; 14(7-8): 218-23 10 Mas JL et al.: N Engl J Med 2017; 377(11): 1011-21 11 Saver JL et al.: N Engl J Med 2017; 377(11): 1022-32 12 Søndergaard L et al.: N Engl J Med 2017; 377(11): 1033-42 </div>

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