Thema

Posttraumatische Kopfschmerzen nach sportbedingter Gehirnerschütterung

Leading Opinions, 05.06.2019

Autor:
PD Dr. med. Antonella Palla
Swiss Concussion Center
Schulthess Klinik, Zürich
E-Mail: antonella.palla@swissconcussion.com
Autor:
Dr. med. Peter S. Sandor
RehaClinic, Bad Zurzach
Autor:
Dr. med. Alfred E. Müller
Swiss Concussion Center
Schulthess Klinik, Zürich
Autor:
Dr. med. Nina Feddermann-Demont
Neurologische Klinik, Universität und Universitätsspital Zürich
Clinical Neuroscience Center, Universitätsspital Zürich

Neurologie

Obwohl die sportbedingte Gehirnerschütterung in den letzten Jahren zunehmend Beachtung findet, wird sie weiterhin oft als leichte Verletzung eingeschätzt und in ihren Konsequenzen unterschätzt. Wird sie dennoch als Gehirnverletzung erkannt, bestehen in deren Umgang häufig Unsicherheit und Unklarheit. Anhand des häufigsten Symptoms nach Gehirnerschütterung, des posttraumatischen Kopfschmerzes, soll der folgende Artikel einen Beitrag zur verbesserten Erkennung und Behandlung der sportbedingten Gehirnerschütterung leisten.

Keypoints

  • Die Gehirnerschütterung wird zu den leichten Schädel-Hirn-Verletzungen gezählt. Im angloamerikanischen Bereich hat sich im Sport der Begriff «concussion» durchgesetzt.
  • Der posttraumatische Kopfschmerz wird nach der Internationalen Kopfschmerzklassifikation in einen akuten und einen persistierenden posttraumatischen Kopfschmerz unterteilt. Beide unterscheiden sich bezüglich Anamnese, Diagnostik und Zeitpunkt des Kopfschmerzbeginns nicht. Der persistierende posttraumatische Kopfschmerz hält länger als 3 Monate an.
  • Bei bis zu einem Drittel der Patienten persistiert der posttraumatische Kopfschmerz ein Jahr nach «concussion».
  • Es gibt keine spezifischen Kopfschmerzmerkmale, welche den posttraumatischen Kopfschmerz von anderen Kopfschmerzerkrankungen unterscheiden. Die Therapie orientiert sich an den Leitlinien des phänotypisch korrespondierenden primären oder sekundären Kopfschmerztyps. Bei der Medikamentenwahl soll der ganze Symptomenkomplex der postkommotionellen Symptome berücksichtigt werden. Im Leistungssport muss im Zweifelsfall zudem auch die Dopingliste konsultiert werden.
  • Die Wiederaufnahme des Sports nach «concussion» erfolgt gemäss aktuellem Return-to- Sport-Protokoll. Oberstes Ziel ist das Vermeiden einer «re-concussion » und damit das Verhindern von Komplikationen und eines protrahierteren Verlaufes.

Begrifflichkeit

Exakte epidemiologische Daten über die Häufigkeit von posttraumatischen Kopfschmerzen nach Gehirnerschütterungen im Sport gibt es nicht. Zum einen tragen die lückenhafte Anwendung der bestehenden Definitionskriterien und der uneinheitliche Umgang mit der Terminologie der sportbedingten Gehirnerschütterung3 zur Unschärfe bei, zum anderen liegt gerade im Berufs- und Spitzensport ein erheblicher Leistungsdruck vor, sodass Kopfverletzungen von den Sportlern häufig bagatellisiert werden.1
In Europa wird die Gehirnerschütterung häufig mit dem Begriff des leichten Schädel-Hirn-Traumas gleichgesetzt. Im angloamerikanischen Bereich hat sich im Sport der Begriff «sports related concussion (SRC)» durchgesetzt, während das leichte Schädel-Hirn-Trauma mit dem Begriff «mild traumatic brain injury» beschrieben wird.2 Analog zum angloamerikanischen Bereich werden wir im Folgenden die Begrifflichkeit «concussion» für die sportbedingte Gehirnerschütterung verwenden.
Die «concussion» wird zu den leichten Schädel-Hirn-Verletzungen gezählt, sie zeigt jedoch keine strukturellen Veränderungen in konventionellen tomographischen Verfahren (MRT, CT). Unterschiedliche Definitionen zur «concussion» existieren. Zuletzt wurde sie von der amerikanischen Gesellschaft für Sportmedizin (AMSSM) als eine «traumatisch induzierte transiente Störung der Hirnfunktion, die einen komplexen pathophysiologischen Prozess involviert» definiert.3 Demgegenüber hat die Concussion in Sport Group 2016 die «concussion» als komplexen pathophysiologischen Vorgang infolge eines durch biomechanische Kräfte ausgelösten Schädel-Hirn-Traumas, welches zu einer Funktionsstörung des Gehirns führt, definiert.4

Häufigstes Symptom nach einer «concussion»

In den Vereinigten Staaten erleiden jährlich etwa 1,6 bis 3 Millionen Menschen eine Gehirnverletzung, wobei es sich in circa 20 % um eine «concussion» handelt.5 In Deutschland wird die Anzahl leichter Schädel-Hirn-Verletzungen im Sport pro Jahr mit zirka 44 000 angegeben.6 Sportspezifische Zahlen für die Schweiz fehlen, gemäss Statistik der schweizerischen Unfallversicherung erlitten 2018 circa 5000 Personen ein Schädel-Hirn- Trauma. Unumstritten ist, dass die Anzahl nicht dokumentierter Ereignisse weitaus höher ist; amerikanische Schätzungen gehen von einer Dunkelziffer von mindestens 40 % aus.7
Die Inzidenz der «concussion» variiert zwischen den Sportarten und ist im Allgemeinen bei Kontaktsportarten höher als bei Sportarten ohne Körperkontakt. Die höchsten Fallzahlen werden beim Rugby (4,8/1000 «athletic exposures» [AE, durchschnittliche Anzahl an Verletzungen pro eingesetztem Spieler]), Eishockey (1,2/1000 AE), American Football (0,53/1000 AE) und Fussball (0,23/1000 AE) verzeichnet.8, 9 Gemäss VBG-Sportreport 2016 betrug der Anteil von Kopfverletzungen im Eishockey 17,9 %, im Fussball und Handball 6,2 % und im Basketball 8,8 %.10
Kopfschmerzen (neuartige oder vorbestehende verschlechterte) sind das häufigste Symptom nach «concussion» (Tab. 1). Sie kommen in 70–90 % der Fälle vor11, wobei das weibliche Geschlecht bei der gleichen Sportart prädominant betroffen ist.12 Kopfschmerzen können isoliert nach «concussion» auftreten, weit häufiger sind sie Teil eines Symptomenkomplexes aus weiteren körperlichen, kognitiven und emotionalen Symptomen.
Interessanterweise sind Kopfschmerzen nach leichten Hirntraumata häufiger und länger anhaltend als nach moderaten oder schweren Hirntraumata.13 Als mögliche Ursache dafür wird spekuliert, dass die Hirnfunktion bei einem leichten Hirntrauma im Vergleich zu einem schweren Hirntrauma noch immer genügend intakt ist, um Schmerzreize adäquat wahrzunehmen und weiterzuleiten.

Definition und Charakteristika

Kopfschmerzen nach «concussion» werden entsprechend der Klassifikation der International Headache Society (IHS) als posttraumatische Kopfschmerzen (PK), zurückzuführen auf eine leichte traumatische Verletzung des Kopfes oder auf ein HWS-Beschleunigungstrauma, bezeichnet (Tab. 2).14 Anhand des zeitlichen Aspektes werden sie weiter unterteilt in einen akuten und einen anhaltenden PK. Der anhaltende PK unterscheidet sich einzig vom akuten PK, indem er länger als 3 Monate nach dem Trauma ohne Bewusstseinsverlust oder länger als 3 Monate nach Wiedererlangen des Bewusstseins andauert.
Wie bei allen anderen sekundären Kopfschmerzen wird der Phänotyp des PK in der Kopfschmerzklassifikation nicht definiert. Es gibt somit keine spezifischen Kopfschmerzmerkmale, welche den PK von anderen Kopfschmerzerkrankungen unterscheiden. Phänomenologisch entspricht er am häufigsten einem Spannungstyp, einer Migräne oder einem zervikogenen Kopfschmerz.
Nach einem Schädel-Hirn-Trauma überwiegen Kopfschmerzen, die phänotypisch einem Kopfschmerz vom Spannungstyp entsprechen (ca. 80 %), gefolgt von migräniformen (ca. 40 %) Kopfschmerzen.15 Angaben zum zervikogenen Kopfschmerz variieren zwischen 10 und 95 %, auch in Abhängigkeit von der HWS-Mitbeteiligung beim Schädel-Hirn-Trauma. Diese Angaben beziehen sich auf Untersuchungen mit Patientenkollektiven, welche unterschiedlichste Ursachen (zumeist Verkehrsunfälle) und/oder Schweregrade der Hirnverletzung erlitten haben. Bei der «concussion» liegt die Inzidenz des migräniformen Kopfschmerzes mit circa 50 % hingegen knapp über derjenigen des Spannungstypkopfschmerzes mit circa 40 %.15 Exakte Häufigkeitsangaben zum zervikogenen Kopfschmerz liegen nicht vor. Unter Berücksichtigung des Unfallmechanismus bei den von einer «concussion» häufigsten betroffenen Sportlern (Eishockey-, American- Football-, Rugby- und Fußballspielern)9 ist die Inzidenz wahrscheinlich als hoch einzuschätzen.
Beim selben Patienten lassen sich oft mehrere Kopfschmerztypen nachweisen und/oder der Kopfschmerz verändert sich im Laufe der Zeit. So kann beispielsweise nach einem HWS-Beschleunigungstrauma initial eine zervikogene Komponente im Vordergrund stehen, welche dann im Verlauf die Phänomenologie eines Spannungstyp- oder eines Migränekopfschmerzes annimmt. Aufgrund des Unfallmechanismus bei der sportbedingten «concussion» muss auch betont werden, dass ein «rein» zervikogener Kopfschmerz äusserst selten ist, meist finden sich Kriterien, welche für einen zusätzlichen Spannungstyp- und/ oder migräniformen Kopfschmerz sprechen. Es ist daher wichtig, die Diagnose regelmässig zu überprüfen. Dabei gilt es, jeden einzelnen Kopfschmerztypen zu erkennen und spezifisch zu behandeln, wobei sich die Behandlung in der Regel nach dem zugrundeliegenden Phänotyp richtet.

Kopfschmerz vom Spannungstyp

Der spannungstypartige Kopfschmerz ist gekennzeichnet durch einen dumpf drückenden, ziehenden oder pressenden Schmerzcharakter. Er ist meist nuchookzipital betont und kann daher Schwierigkeiten in der Unterscheidung vom zervikogenen Kopfschmerz bereiten. Im Gegensatz zu Letzterem (siehe nächster Abschnitt) präsentiert er sich typischerweise holozephal, bandförmig oder helmartig.
Der zervikogene Kopfschmerz ist ebenfalls nuchookzipital betont. Er ist allerdings typischerweise einseitig lokalisiert oder hat eine einseitige Betonung. Nicht selten strahlt er zudem nach frontal retrookulär aus. Vom Charakter her ist er eher ziehend/stechend als dumpf drückend oder pressend. Oft kann der Schmerz durch definierte Kopfstellungen ausgelöst oder verstärkt werden und es liegt eine erhöhte Druckschmerzempfindlichkeit im Bereich der Okzipital- oder oberen Zervikalregion vor.16 Entsprechend setzt eine korrekte Diagnosestellung ein grundlegendes anatomisches und neurophysiologisches Wissen über die obere HWS voraus. Die Fähigkeit einer korrekten Funktionsdiagnostik ist ebenso entscheidend, um Störungen dieser Region zu erkennen. Nur damit lassen sich pathophysiologische Vorgänge i. S. von Funktionsstörungen von pathoanatomischen strukturellen Vorgängen abgrenzen. Eine fundierte manualdiagnostische Fertigkeit kann mitunter eine Bildgebung ersparen, die Entscheidung dafür obliegt allerdings einer fachärztlichen Beurteilung.
Ebenso herausfordernd kann die Unterscheidung des zervikogenen und des migräniformen Kopfschmerzes sein. Klassischerweise präsentiert sich der migräniforme Kopfschmerz hemikraniell und ist von pulsierendem Schmerzcharakter. Aufgrund der engen anatomischen Beziehung des Trigeminuskerns zum zervikalen Hinterhorn mit Überlappung der Endigungsfelder beider Strukturen kommt es in diesem spinomedullären Übergangsbereich zu einer ausgiebigen Konvergenz von nozizeptiven trigeminalen und spinalen (hauptsächlich C1–C3-Fasern) Afferenzen. Vor diesem Hintergrund erstaunt es nicht, dass migräniforme Kopfschmerzen sich als hochzervikale Nackenschmerzen und zervikogene Kopfschmerzen sich als Schmerzen im Bereich des ersten Trigeminusastes präsentieren können, was entsprechend die Diagnosestellung erheblich erschweren kann. Wahrscheinlich ebenso vor diesem Hintergrund ist zu erklären, dass Begleitfaktoren, wie z. B. Nausea, Emesis, Photo-/Phonophobie, ebenso beim zervikogenen Kopfschmerz vorkommen können, wenngleich generell in geringerem Umfang als bei der Migräne.16 Zur Unterscheidung von migräniformen und Spannungstypkopfschmerzen ist v. a. die Verstärkung der Schmerzintensität bei körperlicher Aktivität hilfreich. So zieht sich der Migräniker typischerweise während einer Attacke zurück und sucht Ruhe, wohingegen der Spannungstypkopfschmerzpatient durchaus einer leichten körperlichen Tätigkeit wie dem Spazieren nachgehen kann. Dieses Merkmal kann unter anderem auch hilfreich in der Unterscheidung zum zervikogenen Kopfschmerz sein. Der Algorithmus in Abb. 1 und die Tabelle 4 sollen als Unterstützung zur differenzialdiagnostischen Klassifizierung des PK nach «concussion» in seine drei häufigsten Phänotypen dienen. Wichtig ist, nochmals hervorzuheben, dass häufig mehrere Kopfschmerztypen gleichzeitig vorliegen, wobei der zervikogene Kopfschmerz meist eine Teilkomponente darstellt.

Diagnose

Zielsetzung der Abklärung ist es, den PK möglichst früh nach einer «concussion» zu erkennen und zu behandeln, um damit einer Chronifizierung oder Entwicklung anderer sekundärer Kopfschmerzen, insb. einem Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz, vorzubeugen. Grundsätzlich hängt die apparative Diagnostik von der Befundkonstellation des PK im Kontext der postkommotionellen Symptome ab. Entsprechend sollte jeder Patient mit «concussion » zunächst einer detaillierten Anamnese und klinischen Untersuchung unterzogen werden. Da es sich bei der «concussion » um einen dynamischen Prozess handelt, dessen Verlauf sich nach dem Ereignis plötzlich und unerwartet ändern kann, sollte eine fachärztliche Beurteilung bereits beim Verdacht einer «concussion» erfolgen. Für die Evaluation am Spielort und in der ärztlichen Praxis sowie im Krankenhaus liegen standardisierte Management- Protokolle vor.17
Typische Zeichen einer «concussion» sind eine kurzzeitige Gedächtnislücke (Amnesie), Verwirrtheit und Gleichgewichtsstörungen. Diese klassische Trias wird allerdings bei Kontaktsportarten nur in circa 20 % und im Breitensport in circa 10 % beobachtet.18 Weitere Symptome, welche das Vorliegen einer «concussion» vermuten lassen, sowie sog. «Red flag»-Symptome, welche eine sofortige ärztliche Notfallevaluation bedingen, sind in Tabelle 1 und 3 aufgelistet.
Liegen «red flags» vor, ist eine radiologische Notfalldiagnostik zwingend. Diese beinhaltet mindestens ein Schädel-CT inklusive Darstellung des kraniozervikalen Überganges sowie bei Nackenschmerzen eine Bildgebung der Halswirbelsäule.19 Bestehen zusätzliche Symptome der «concussion » (Tab. 2), empfehlen wir die zeitnahe Durchführung eines Schädel-MRI zum Nachweis von Kontusionsherden sowie bei Nackenschmerzen von radiologischen HWS-Funktionsaufnahmen in maximaler Re- und Inklination, um indirekte Zeichen ligamentärer Läsionen oder traumatischer Gefügeschäden (Spondylolisthese, Subluxation) nachzuweisen. Vor Durchführung der HWS-Funktionsaufnahmen muss immer eine Aufnahme der HWS in Neutralstellung (inkl. Beurteilung häufig nicht berücksichtigter Strukturen wie des Dens axis und/oder der C1/2- und C2/3-Gelenke, Letztere gerade beim Kopfschmerz häufig dysfunktionell) vorliegen, um bereits dort ersichtliche Frakturen, Luxationen oder Knickbildungen auszuschliessen.20 Weitere Abklärungen in der Akutphase und im Verlauf sind symptomgeleitet und meist fachübergreifend. Bei einem aussergewöhnlich heftigen PK mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung intrakranieller Komplikationen sollte ein 24-stündiger stationärer Aufenthalt zur klinischen Beobachtung (Entstehung von Hirndruckzeichen?) erfolgen.

Differenzialdiagnose

Auf die Unterscheidung der drei wichtigsten PK-Typen, des migräniformen, des Spannungstyp- sowie des zervikogenen Kopfschmerzes, wurde bereits eingegangen. Eine weitere wichtige, jedoch noch immer zu wenig beachtete Differenzialdiagnose ist der Medikamentenübergebrauch- Kopfschmerz. Nehmen Patienten regelmässig über einen längeren Zeitraum unkontrolliert Akutanalgetika zur Kopfschmerzbehandlung ein, kann sich ein Medikamenten-induzierter Dauerkopfschmerz entwickeln.21 In der Regel geht man von einem kontinuierlichen Schmerzmittel-Gebrauch an mehr als 10 Tagen monatlich über länger als 3 Monate aus, er kann sich bei täglichem Gebrauch aber auch bereits nach etwa 4-wöchiger Einnahme manifestieren. Alle Schmerzmittel können Verursacher sein (z. B. Paracetamol, Aspirin, nichtsteroidale Antiphlogistika, Triptane, Opioide etc.), wobei die Gefahr bei Mischpräparaten höher ist als bei Monopräparaten. Typischerweise berichten die Patienten über einen Wirkverlust der Medikamente, sodass immer höhere Dosen eingenommen werden mit immer weniger Ansprechen. Zuletzt besteht der Kopfschmerz täglich, ist bereits am Morgen vorhanden, holozephal verteilt, von dumpf drückendem Charakter und verstärkt sich bei körperlicher Belastung (zur genauen diagnostischen Klassifikation wird auf die ICHD3-Kriterien14 verwiesen). Prädisponiert für die Entwicklung eines Medikamentenübergebrauch- Kopfschmerzes sind Frauen und Patienten mit schon vor dem Unfall bestehendem primärem Kopfschmerz (typischerweise Migräne und/ oder Spannungskopfschmerz). Die Behandlung erfordert in den meisten Fällen das vollständige Absetzen der Akutmedikamente. Parallel dazu bedarf es häufig der Einleitung einer Kopfschmerzprophylaxe. Essenziell sind zudem nicht medikamentöse Verfahren wie physikalische Therapien (u. a. Detonisations-/Mobilisationsübungen, Triggerpunkttherapie, Ausgleich muskulärer Dysbalancen im kraniomandibulären/HWS-und BWS-Bereich), Entspannungstherapien (u. a. Muskelrelaxation nach Jakobson, Meditation) und psychologische Therapien (z. B. Verhaltenstherapie, Schmerzedukation).
Nicht selten kann die «concussion» einen vorbestehenden Kopfschmerz verstärken. In einer retrospektiven Studie an über 800 Hochschulsportlern fand sich in 23 % der Sportler eine Migräne.22 In der Anamneseerhebung ist daher wichtig, nach früheren Kopfschmerzen zu fahnden, um einen exazerbierten, vorbestehenden Kopfschmerz nicht als «neuen« PK fehlzudiagnostizieren. Tritt Letzteres ein, kann dies unter Umständen einen gewichtigen Einfluss auf das Return-to-Sport-Vorgehen haben, was gerade im Spitzensport Konsequenzen nach sich ziehen kann.
Der primäre Anstrengungskopfschmerz ist eine weitere nicht traumatische Kopfschmerzursache, welche es vom PK zu unterscheiden gilt und den Arzt häufig vor eine diagnostische Herausforderung stellt. Phänotypisch ähnelt er dem Migränekopfschmerz, ist jedoch häufiger im Hinterkopf lokalisiert. Genaue Angaben zur Prävalenz fehlen bzw. variieren zwischen 1 und 30 %. In einer Onlinestudie bei Radsportlern gab fast die Hälfte der Befragten an, einmal im Leben einen primären Anstrengungskopfschmerz gehabt zu haben.23 Pathophysiologisch wird ein Zusammenhang mit der Gefässspannung, d. h. Überdehnung der Venen oder Arterien als Sekundärfolge körperlicher Anstrengung, angenommen. Risikofaktoren für einen primären Anstrengungskopfschmerz sind hohe Belastungsintensität, Dehydratation, hohe Aussentemperaturen und Höhenaufenthalt. Werden diese Faktoren vermieden und lassen sich die Kopfschmerzen dadurch modulieren, kann dies mitunter zur Unterscheidung vom PK beitragen. Zudem tritt der primäre Anstrengungskopfschmerz im Gegensatz zum PK ausschliesslich während oder nach der körperlichen Aktivität auf.24
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen können in der entsprechenden Literatur nachgelesen werden. Eine gute Zusammenfassung findet sich zum Beispiel bei Keidel und Gaul.20

Verlauf

Der PK remittiert in der Regel innerhalb von drei Monaten. Auch hier variieren die Angaben aus der Literatur, man kann jedoch davon ausgehen, dass im Schnitt etwa zwei Drittel der Athleten innert eines Monates nach «concussion» schmerzfrei sind. Umgekehrt bedeutet dies allerdings, dass in ca. 10–35 % der Athleten der akute in einen persistierenden PK übergeht und nach einem Jahr noch immer präsent sein kann, häufig dann auch begleitet von vegetativen Beschwerden, Störungen der Befindlichkeit und Affektivität sowie neuropsychologischen Defiziten, was entsprechend die Rehabilitation zusätzlich erschwert.15 Eine gute Übersicht zur Prävalenz des PK findet sich bei Lucas et al. 2017.15 Prognostisch ungünstige Faktoren, welche die Entstehung eines persistierenden PK begünstigen, sind in Tabelle 5 gelistet.

Therapie

Grössere kontrollierte Studien zur Therapie des PK liegen nicht vor. Die Empfehlungen beruhen auf der klinischen Erfahrung und orientieren sich an den Leitlinien zum phänotypisch korrespondierenden primären Kopfschmerztyp. Nebst medikamentösen kommen auch immer passive und aktive physiotherapeutische, physikalische, allgemein- und sportmedizinische sowie schmerzpsychotherapeutische Ansätze zum Einsatz. Bei chronischen Verläufen sollte zudem der Aspekt der beruflichen Wiedereingliederung berücksichtigt werden.
Eine Auswahl der empfohlenen Substanzen zur Akut- und Prophylaxe-Behandlung der Migräne und des Spannungstypkopfschmerzes sind in Tabelle 6 und 7 dargestellt. Die Empfehlungen lehnen sich an die Angaben der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft (SKG; www.headache.ch) sowie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG; www.dmkg. de) an und können im Detail nachgelesen werden. In diesem Zusammenhang kann nicht genügend betont werden, dass Opioide in der Behandlung von chronischen Kopfschmerzen aufgrund ihres Abhängigkeitspotenzials in die Hände eines ausgewiesenen Schmerz-Fachexperten gehören. Auch ist deren Wirksamkeit bis heute nicht belegt. Ebenso besteht keine ausreichende Evidenz für Cannabispräparate. Im Leistungssport sollte zudem vor Verschreiben eines Medikaments im Zweifelsfall immer die Dopingliste konsultiert werden. Die neuesten Richtlinien finden sich unter www.antidoping.ch.
Beim Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz erfordert die Behandlung in den meisten Fällen das vollständige Absetzen der Akutanalgetika.21 Zunächst empfiehlt es sich, eine Kopfschmerzprophylaxe zu beginnen. Bei Patienten mit zugrundeliegendem migräniformem Kopfschmerz liegen Wirksamkeitsnachweise für Topiramat, Amitriptylin und OnabotulinumtoxinA vor. Die Autoren empfehlen zunächst einen Therapieversuch mit Amitriptylin oder «off-label» mit Venlafaxin. Topiramat sollte aufgrund seiner häufigen kognitiven Nebenwirkungen gerade bei der «concussion», welche selbst oft mit Gedächtnisstörungen einhergeht, eher zurückhaltend eingesetzt werden. Ebenso sollte der Einsatz von OnabotulinumtoxinA aufgrund seiner möglichen myasthenen Wirkung kritisch evaluiert werden. Bei Patienten mit phänotypisch zugrundeliegendem Spannungstypkopfschmerz ist die Wirksamkeit von Amitriptylin wissenschaftlich bewiesen. Zur Behandlung der Entzugssymptome der Akutmedikamente (u. a. Kopfschmerzexazerbation, autonome Symptome, Angstzustände, Schlafstörungen) können vorübergehend Acetylsalicylsäure oder Steroide rezeptiert werden. Die meisten Entzugssymptome klingen innert den ersten sieben Tagen ab, eine gute Patientenaufklärung im Vorfeld ist essenziell. Nebst der pharmakologischen Therapie ist ein multimodaler Ansatz gerade beim Medikamentenübergebrauch- Kopfschmerz anzustreben. Dieser beinhaltet die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten, Psychologen und Physio-/Sporttherapeuten.
Die medikamentöse Behandlung des zervikogenen Kopfschmerzes ist empirisch und analog zur Behandlung des Spannungstypkopfschmerzes (Tab. 7). In der Akutphase sollte auch hier auf die Gefahr eines Medikamenten-Übergebrauchkopfschmerzes bei zu häufiger Medikamenten- Einnahme hingewiesen werden. Gerade im Leistungssport sollte jeder Patient zudem frühzeitig muskuloskelettal und sportneurologisch abgeklärt werden und bei entsprechender Indikation sollten passive und aktive Massnahmen zur Wiederherstellung der Biomechanik und zur Verbesserung des Bewegungsausmasses, der Stabilisation, der Kraft und der Propriozeption eingeleitet werden.25 Gemäss Studien ist ein adäquates Krafttraining der Hals- und Nackenmuskulatur ein modifizierbarer Faktor zur Prävention einer erneuten «concussion» bei Kontaktsportarten.26 Minimal invasive Injektionsverfahren sollten bei chronischen Verläufen mit klinischen Hinweisen für eine HWS-Dysfunktion mit den entsprechenden Fachexperten diskutiert werden.27
Zu den nicht medikamentösen Kopfschmerztherapieverfahren, bei denen zumindest eine leichtgradige Evidenz besteht, gehören die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Bio- und Neurofeedback, kognitiv-behaviorale Therapien, Akupunktur und regelmässiges Ausdauertraining. Letzteres sollte in Anlehnung an das Return-to-Sport-Protokoll erfolgen, welches weiter unten genauer erläutert wird. Dabei ist eine leichte aerobe Aktivität (< 70 % der maximalen HF) bereits in der Anfangsphase zu empfehlen.2
Externe nicht invasive Neurostimulatoren, wie z. B. Cefaly®, ein Trigeminusnervstimulationsgerät, gammaCore®, ein Vagusnervstimulationsgerät, oder SpringTMS®, ein transkranielles Magnetstimulationsgerät, bieten eine attraktive Ergänzung zu den medikamentösen Verfahren. Der genaue Wirkmechanismus ist unklar, Studien lassen vermuten, dass hauptsächlich das zentrale Schmerzverarbeitungssystem moduliert wird. Wir empfehlen, diese Neurostimulatoren als valable medikamentensparende Therapieoption frühzeitig in der PK-Behandlung zu erwägen.

Wiedereinstieg in den Sport

Auch wenn der PK das einzige Symptom nach «concussion» ist, sollte die Wiederaufnahme des Sports schrittweise erfolgen. Die amerikanische Gesellschaft für Sportmedizin (AMSSM) und die Concussion in Sport Group empfehlen die Wiederaufnahme in sechs Stufen.2, 3
Jede Stufe muss asymptomatisch absolviert werden, bevor zur nächsthöheren Stufe gewechselt werden kann. Da insbesondere der Kopfschmerz sich bei sportlicher Aktivität verstärken kann, empfiehlt sich ein herzfrequenzgesteuertes Training. Dabei sollte die Intensität höchstens so weit gesteigert werden, dass die Symptome, gemessen an der visuellen Analogskala, um maximal zwei Punkte über der Symptomschwelle zunehmen. Die Symptomschwelle wird bei einem vorgängig durchgeführten graduierten Ausdauertest etabliert. Erst wenn Symptomfreiheit auf dieser Stufe erreicht ist, kann die nächste Stufe zur Anwendung kommen. Dieses Vorgehen orientiert sich an den soweit bekannten pathophysiologischen Vorgängen nach «concussion».28 Ziel des Return- to-Sport-Protokolls ist eine stufenweise kontrollierte Rückkehr in den Sport. Im Gegenteil zu früheren Studien legen neue Daten nahe, dass eine vollständige kognitive und körperliche Ruhe nicht sinnvoll ist, sondern vielmehr frühzeitig eine Symptom-limitierte Aktivität die Erholungsphase verbessern kann.16

Literatur: