Fachthema

23. Cardiology Update Davos

Auch ältere Patienten mit Vorhofflimmern profitieren von einer Ablationsbehandlung

Leading Opinions, 16.05.2019

Bericht:
Regina Scharf, MPH
Medizinjournalistin
Quelle:
23. Cardiology Update, 16.–20. Februar 2019, Davos

Kardiologie & Gefäßmedizin | Allgemeine Innere Medizin

Die Katheterablation ist bei jüngeren und aktiven Patienten mit Vorhoimmern die Therapie der 1. Wahl. Eine Altersgrenze gibt es aber nicht. Entscheidend ist vielmehr, wie weit das Remodelling und damit der Krankheitsprozess schon fortgeschritten sind.

Aufgrund demografischer Faktoren wird sich die Anzahl an Personen mit Vorhofflimmern (VHF) bis 2050 wahrscheinlich verdoppeln. Aktuell sind in der Schweiz ca. 100 000 Menschen von einem VHF betroffen, in Europa schätzungsweise bis zu 10 Millionen.
Männer leiden häufiger an VHF, aber auch Frauen bleiben nicht verschont. «Bei Frauen tritt das VHF durchschnittlich 10 Jahren später auf», sagte Prof. Dr. med. Corinna Brunckhorst vom Universitätsspital Zürich am Cardiology Update in Davos. Allerdings sei die Prognose bei Frauen mit VHF schlechter als bei Männern. Daher sollte ein VHF bei Frauen wie ein zusätzlicher Risikofaktor behandelt werden.

Vorhofflimmern führt zu Vorhofflimmern

Das VHF führt zu einer Zunahme der kardiovaskulären (CV) Morbidität und Mortalität. Die Behandlung sollte aber auch deshalb unverzüglich begonnen werden, weil mit fortschreitender Erkrankung ein fibrotischer Umbau des Myokards und Veränderungen der Reizleitung auftreten, die ebenfalls ein VHF begünstigen. «Vorhofflimmern verursacht Vorhofflimmern », sagte die Spezialistin. Deshalb müsse man behandeln, bevor der «point of no return» erreicht sei (Abb. 1).1


Für das Screening empfehlen die ESCGuidelines, bei allen Personen > 65 Jahre den Puls zu messen und bei Verdacht auf ein VHF ein EKG zu schreiben. Ziel der Behandlung ist es, Krankheitssymptome des VHF zu reduzieren und die Prognose der Betroffenen zu verbessern (Abb. 2).1

Die Wiederherstellung des Sinusrhythmus zur symptomatischen Behandlung ist ein integraler Bestandteil der Behandlung bei VHF. Bereits 2010 konnte anhand einer Studie gezeigt werden, dass die Katheterablation bei Patienten mit einem paroxysmalen VHF effektiver war als die Vergleichsbehandlung mit Antiarrhythmika.2
Der Langzeiterfolg der Katheterablation kann durch das aggressive Management von CV Risikofaktoren verbessert werden.3 Die optimale Therapie besteht daher aus einer Kombination von invasiven und nicht invasiven Massnahmen.
«Bei jüngeren und aktiven Personen ohne grössere Begleiterkrankungen kann die Katheterablation als Therapie der 1. Wahl eingesetzt werden», sagte Brunckhorst. Studien zeigen, dass aber auch ältere Patienten (> 80 Jahre) mit gutem Erfolg einer Ablation unterzogen werden können, sofern das Remodelling und damit der Krankheitsprozess noch nicht zu weit fortgeschritten sind. «Es gibt keine kalendarische Altersgrenze, nur das biologische Alter zählt», so die Spezialistin.
Unklar ist bislang, ob die Wiederherstellung des Sinusrhythmus auch die Prognose der Patienten verbessert. Diese Frage konnte auch im Rahmen des CABANA-Trial, der grössten randomisierten Studie überhaupt, die die Katheterablation mit einer optimalen medikamentösen Therapie verglich, nicht eindeutig beantwortet werden. Wie die Ergebnisse der ITT-Analyse zeigen, konnte der primäre zusammengesetzte Endpunkt (Tod, schwerer Schlaganfall oder Blutung und Herzstillstand) mit der Ablationsbehandlung nicht signifikant reduziert werden.4 Allerdings war es zu einer erheblichen Anzahl von «Crossovers» zwischen den beiden untersuchten Gruppen gekommen. In der – unter Ausschluss dieser Patienten durchgeführten – «Per-Protocol- Analyse» war der primäre Endpunkt im Vergleich zur medikamentösen Behandlung bei den Patienten, die einer Ablation unterzogen worden waren, signifikant reduziert. Die Studie zeigte auch, dass vor allem jüngere und gesündere Personen von der interventionellen Therapie profitierten. Die Katheterablationen gingen zudem mit einer niedrigen Komplikationsrate einher. «Das ist für uns eine gute Rückversicherung», so Brunckhorst.

Herzinsuffizienz und VHF

Herzinsuffizienz (HF, «heart failure») und VHF teilen nicht nur eine Reihe von Risikofaktoren, sondern treten häufig auch gemeinsam auf. Entwickeln Patienten mit einer HF ein VHF, nehmen die Symptome und das Mortalitätsrisiko zu. «Gleichzeitig ist die Behandlung erschwert, weil wir nicht wissen, ob die empfohlene Herzinsuffizienztherapie den gleichen Effekt hat, wenn die Patienten anstelle eines Sinusrhythmus ein Vorhofflimmern haben», sagte Prof. Dr. med. John Cleland, Glasgow. Während die Behandlung der Stauungssymptomatik mit Diuretika und RAS-Inhibitoren bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) bei VHF eine vergleichbare Wirkung zu haben scheint, ist die Rolle von Medikamenten zur Frequenzkontrolle bei Patienten mit HFrEF und VHF unklar.
«Wir dachten, wenn die Reduktion der Herzfrequenz bei Patienten mit HFrEF und Sinusrhythmus etwas Gutes ist, warum dann nicht auch bei VHF?», sagte Cleland. Überraschenderweise zeigten aber die Ergebnisse einer Metaanalyse von 2013, dass die Behandlung mit Betablockern die Gesamtmortalität bei der HFrEF nur dann reduzierte, wenn die Patienten einen Sinusrhythmus hatten, nicht aber bei einem VHF. Weitere Informationen werden die Ergebnisse der COPERNICUS-Studie bei Patienten mit schwerer HFrEF liefern, die mit Betablockern behandelt wurden.
Unklarheit besteht auch im Hinblick auf die optimale Kammerfrequenz. «Während eine niedrige Herzfrequenz das Outcome von Patienten mit einer HFrEF und einem Sinusrhythmus verbessert, gibt es Hinweise darauf, dass das Risiko bei Patienten mit einer HFrEF und VHF bei einer Herzfrequenz < 70/min zunimmt», so Cleland. Laut dem Experten erweist sich die überaggressive medikamentöse Frequenz- und Rhythmuskontrolle bei vielen Patienten mit VHF als toxisch. «Eine gute medikamentöse Behandlung bedeutet bei diesen Patienten vor allem weniger Medikamente», betonte er. Ein mögliches Vorgehen bei Patienten mit einer HFrEF und VHF könnte eine niedrige Betablockerdosis sein, um eine Ruhefrequenz von 75–90/min zu erhalten.
Inwiefern die Katheterablation bei Patienten mit HFrEF und paroxysmalem oder persistierendem VHF der medikamentösen antiarrhythmischen Behandlung überlegen ist, wurde in der CASTLE-AF-Studie untersucht, deren Ergebnisse 2018 publiziert wurden. Dabei wurde gezeigt, dass der primäre kombinierte Endpunkt (Tod jeglicher Ursache, HF-bedingte Hospitalisation) bei den Personen in der Ablationsgruppe seltener auftrat als unter der Vergleichstherapie mit Antiarrhythmika. Auch in dieser Studienpopulation zeigte sich, dass von der Ablation vor allem Patienten profitierten, bei denen die HF noch nicht zu sehr fortgeschritten war. Die Katheterablation bei VHF wird in den ESC-Leitlinien zur HF-Behandlung bislang nicht erwähnt. Prof. Brunckhorst sprach sich für eine Empfehlung dieser Intervention in den zukünftigen Guidelines aus.

Antiarrhythmika bei Vorhofflimmern

Seit den Ergebnissen der SAFE-T Studie (2005) weiss man, dass die Behandlung mit den Antiarrhythmika Amiodaron und Sotalol zu spontanen Konversionen des VHF führt, den Erfolg der Kardioversion unterstützt und zur Erhaltung des Sinusrhythmus beiträgt.5 Daneben haben Antiarrhythmika aber auch einen ausgeprägten proarrythmischen Effekt und können zu einer Zunahme des Mortalitätsrisikos führen.6
Die ESC-Guidelines empfehlen, die Wahl des Antiarrhythmikums zur symptomatischen Langzeittherapie des VHF von der Schwere der Herzerkrankung abhängig zu machen.1 «Keines der Antiarrhythmika, die wir heute einsetzen, wurde im Hinblick auf Endpunkte wie Mortalität oder Hospitalisationen untersucht, mit Ausnahme von Dronedaron», sagte Prof. Dr. med. John Camm, London. Die Behandlung mit Dronedaron hat die Inzidenz der Hospitalisationen infolge von CV Ereignissen und Todesfällen in der ATHENA-Studie im Vergleich zu Placebo um ca. 25 % reduziert.7 Die anschliessend durchgeführte PALACE-Studie, die Hochrisikopatienten mit einem permanenten VHF eingeschlossen hatte, musste allerdings aufgrund einer Zunahme des Auftretens der beiden primären Endpunkte unter Dronedaron vorzeitig gestoppt werden.8 Das gehäufte Auftreten von Todesfällen bei Patienten, die neben Dronedaron zusätzlich mit Digoxin behandelt worden waren, wies auf eine Interaktion dieser beiden Medikamente hin. «Wie wir wissen, führt die Kombination mit Dronedron zu einem Anstieg des Digoxin- Spiegels», sagte der Spezialist. Eine anschliessend initiierte Metaanalyse konnte keinen Hinweis auf eine erhöhte CV oder Gesamtmortalität unter Dronedaron zeigen. Die Autoren empfahlen jedoch, die Kombination des Antiarrhythmikums mit Digoxin zu vermeiden.9 Unterstützt wurden die Ergebnisse der Metaanalyse durch die Auswertung von Daten des schwedischen Patientenregisters von 180 000 Patienten, bei der sich ebenfalls kein Hinweis auf eine erhöhte Zahl des Auftretens von Todesfällen unter Dronedaron fand.10
Als Alternative zu den traditionellen AR kann eine Behandlung des VHF mit Ranolazin in Erwägung gezogen werden. Ranolazin führt zu einer Reduktion des späten Natriumstroms in den kardialen Zellen und zu einem antiarrhythmischen Effekt. «Das Medikament ist nicht zur Behandlung des VHF zugelassen, wird aber dafür eingesetzt », sagte Camm. Wie er anhand einer randomisiert kontrollierten Phase-III-Studie bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom (ACS) und VHF demonstrierte, konnten die Episoden von VHF durch die Behandlung mit Ranolazin eindrücklich reduziert werden.11 Vielversprechend ist auch die Behandlung mit Flecainid als Inhalationslösung, die aktuell in einer Phase-II- Studie untersucht wird. «Die Inhalation des Wirkstoffs kurz nach dem Beginn des VHF soll in 80–90 % der Fälle innerhalb von Minuten zur Terminierung führen», sagte der Spezialist.

Ablation ventrikulärer Arrhythmien

Mit einer unmittelbaren Erfolgsrate von über 90 %, Langzeit-Heilungsraten über 85 % und ernsthaften Komplikationen von weniger als 1 % ist die Katheterablation bei idiopathischen ventrikulären Tachykardien (VT) die Therapie der 1. Wahl. «Eine Herausforderung bleibt die Ablation ventrikulärer Tachykardien bei strukturellen Herzerkrankungen», sagte Prof. Dr. med. Hugh Calkins, Baltimore. In diesen Fällen beträgt die akute Erfolgsrate zwischen 50 und 80 %. Zu einer anhaltenden Wirkung führte die Intervention, wenn sie mit Antiarrhythmika kombiniert wurde, bei weniger als 50 % der Betroffenen. Das Procedere ist darüber hinaus komplex und die Komplikationsrate mit 5–15 % hoch. «Betrachtet man die Literatur der letzten 17 Jahre, so hat sich an diesen Zahlen nicht viel geändert», so der Spezialist. Die Katheterablation wird daher in den aktuellen Guidelines der American Heart Association (AHA) als Zweitlinientherapie bei Patienten nach einem Myokardinfarkt empfohlen, die sich wiederholt mit symptomatischen VT oder mit ventrikulärem Sturm ( 3 VT-Episoden innerhalb von 24 Stunden) präsentieren und auf eine Behandlung mit Amiodaron oder einem anderen Antiarrhythmikum nicht oder mit Unverträglichkeit reagieren.12 Diese Empfehlung deckt sich weitgehend mit den ESC-Guidelines von 2015.13
Eine Ausnahme sind Patienten mit ischämischer Herzkrankheit und einem ICD: Hier wird die Ablation als Erstlinientherapie empfohlen, wenn der ICD aufgrund einer anhaltenden VT wiederholt auslöst. Eine kürzlich publizierte wegweisende Studie bei Patienten mit einer ischämischen Kardiomyopathie und einem ICD zeigte, dass die Ablation der medikamentösen Therapieeskalation überlegen war.14
Ein neuer und vielversprechender Ansatz zur Behandlung von VT ist die nicht invasive Ablation mittels stereotaktischer Strahlentherapie. Die Ergebnisse einer kleinen Serie mit fünf Patienten wurde kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlicht.15

Funktionelle Mitralinsuffizienz: wann behandeln?

Das Auftreten einer Mitralinsuffizienz bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz ist mit einer Zunahme von Hospitalisationen und einer erhöhten Mortalität assoziiert. Über Jahre hatte die operative Rekonstruktion der Mitralklappe nicht zu den gewünschten Ergebnissen geführt. «Erst die perkutane Klappenrekonstruktion mittels MitraClip führte zu einer unmittelbaren Verbesserung der Hämodynamik», sagte Prof. Dr. med. Francesco Maisano, Zürich. Obwohl das Verfahren in Europa seit ca. 10 Jahren angewendet wird, gab es bis jetzt kaum Studien, die den Nutzen der Intervention belegen.
Im letzten Jahr wurden nun die Ergebnisse von zwei randomisiert kontrollierten Studien veröffentlicht: der MITRA-FR-Studie und der COAPT-Studie.16, 17 Die Resultate der 1-jährigen MITRA-FR-Studie waren für alle Befürworter der Klappenrekonstruktion eine Enttäuschung. Sie zeigten nämlich, dass die zusätzliche Klappenrekonstruktion im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie keinen Einfluss auf den primären kombinierten Endpunkt (ungeplante HF-bedingte Rehospitalisationen, Gesamtmortalität) hat. Einen Monat später erschienen die Ergebnisse der 2-jährigen COAPT-Studie, in welcher die medikamentöse Behandlung mit oder ohne MitraClip ebenfalls bei Patienten mit einer moderaten bis schweren oder schweren Mitralinsuffizienz untersucht wurde. Dabei konnte gezeigt werden, dass die zusätzliche Klappenrekonstruktion die HF-bedingten Hospitalisationen (primärer Endpunkt) um circa die Hälfte und darüber hinaus die Gesamtmortalität signifikant reduzierte (Abb. 3). «Dieses Ergebnis war ein grosser Durchbruch, denn zum ersten Mal hat eine Studie gezeigt, dass wir mit der Behandlung der Mitralinsuffizienz die Prognose der Herzinsuffizienzpatienten verbessern können», so Maisano.
Die unterschiedlichen Studienresultate führten allerdings zum Vorwurf, man habe in Bezug auf die Patientenpopulation Äpfel mit Birnen verglichen. Basierend auf Subanalysen der beiden Studien wurde das Konzept der dysproportionalen und proportionalen Mitralinsuffizienz etabliert.18 In die COAPT-Studie wurden überwiegend Patienten mit einer unverhältnismässig schweren Mitralinsuffizienz und einem vergleichsweise niedrigen linksventrikulären enddiastolischen Volumen (LVEDV) untersucht (dysproportionale Mitralinsuffizienz). Diese Patienten, so glaubt man, profitieren bevorzugt von einer Rekonstruktion der Mitralklappe. Im Unterschied dazu sprechen Patienten mit einer leichteren Mitralinsuffizienz und einem höheren LVEDV besser auf die empfohlene HF-Therapie mit Medikamenten und Devices an.
«Nachdem man nun weiss, welche Patienten von der Behandlung profitieren, geht es darum, den richtigen Zeitpunkt für die Intervention zu finden», sagte Maisano. Gemäss den Ergebnissen der COAPT-Studie sind Patienten mit einer HF und einer schweren Mitralinsuffizienz, auch wenn sie nur leicht symptomatisch sind, die besten Responder und sollten deshalb frühzeitig mit einem MitraClip versorgt werden.

Medikamentöse Herzinsuffizienztherapie: neue Daten zu Sacubitril- Valsartan

Rund 4,5 Jahre ist es her, dass die Ergebnisse der PARADIGM-HF-Studie präsentiert wurden. Diese hatten gezeigt, dass die CV Endpunkte und die Gesamtmortalität bei Patienten mit einer HFrEF durch die Behandlung mit dem Angiotensin-Rezeptor- Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril- Valsartan im Vergleich zu Enalapril deutlich reduziert werden konnten.19
In der Zwischenzeit sind verschiedene Subanalysen der PARADIGM-HF-Studie erschienen. Diese konnten zeigen, dass die körperlichen und sozialen Aktivitäten sowie auch die Lebensqualität durch die Behandlung mit Sacubitril-Valsartan mehr zugenommen haben als unter der Vergleichstherapie mit Enalapril.20, 21 Zudem wurden mit der HF assoziierte Komorbiditäten durch die Behandlung mit Sacubitril- Valsartan positiv beeinflusst. So konnte die glykämische Kontrolle bei Patienten mit Diabetes mellitus durch die Behandlung mit dem ARNI verbessert und der Beginn einer Insulintherapie hinausgezögert werden.22 Wie eine weitere Subanalyse zeigt, nahm die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) unter der Behandlung mit Sacubitril-Valsartan langsamer ab als unter Enalapril. Diese Beobachtung betraf sowohl Patienten mit als auch solche ohne chronische Niereninsuffizienz.23 Die Frage, welchen Effekt die Behandlung mit dem ARNI hat, wenn sie bereits während des Spitalaufenthalts infolge einer akuten Dekompensation begonnen wird, wurde in der PIONEER-HF-Studie untersucht. Deren kürzlich publizierte Ergebnisse zeigten nun, dass die NT-proBNP-Werte (primärer Endpunkt) durch die frühzeitige Behandlung mit Sacubitril-Valsartan signifikant stärker reduziert werden konnten als unter Enalapril. Dabei wurde die Behandlung mit dem ARNI vergleichbar gut toleriert.24
Ein wichtiges Feedback zur Wirksamkeit der aktuell empfohlenen medikamentösen Herzinsuffizienztherapie lieferten die Ergebnisse einer Netzwerk-Metaanalyse. Diese zeigte, dass die Kombination von ARNI, Mineralkortikoid-Rezeptorantagonist (MRA) und Betablocker die Gesamtmortalität bei Patienten mit HFrEF im Vergleich zu Placebo um 66 % reduziert. An zweiter Stelle mit einer Abnahme der Gesamtmortalität um 59 % stand die Kombination ACE-Hemmer plus MRA plus Betablocker plus Ivabradin.25

Literatur: