Fachthema

Jahrestagung von DGHO, OeGHO, SGMO und SGH-SSH 2018 in Wien

Das Beste aus der Onkologie

Jatros, 27.12.2018

Autor:
Prof. Dr. Bernhard Wörmann
Medizinischer Leiter
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie
E-Mail: woermann@dgho.de


Ambulantes Gesundheitszentrum der Charité – Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow-Klinikum
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie
E-Mail: bernhard.woermann@charite.de


Onkologie

Der diesjährige Kongress der deutschsprachigen Fachgesellschaften für Hämatologie und medizinische Onkologie in Wien vom 28. September bis 2. Oktober 2018 fiel zeitlich mit der Bekanntgabe der Verleihung der Medizin-Nobelpreise 2018 an James P. Allison und Tasuku Honjo für neue Formen der Immuntherapie zusammen. Diese Grundlagenforschung hat inzwischen zu wirksamen Arzneimitteln bei sehr unterschiedlichen Krebskrankheiten geführt. Auch in Wien war der Einsatz der Immuncheckpoint-Inhibitoren ein zentrales Thema.

Die diesjährige Kongresspräsidentin Prof. Dr. Hildegard Greinix von der Klinischen Abteilung für Hämatologie am LKH-Universitätsklinikum Graz wies ausdrücklich auf die unglaubliche Bandbreite und Innovationskraft des Fachgebietes hin und darauf, „in welch spannenden Zeiten wir forschen und arbeiten. Die Immuntherapie auf der Basis der Nobelpreisforschung von Allison und Honjo hat sich in den letzten fünf Jahren als vierte Säule der Krebstherapie etabliert.“
Eine weitere große Hoffnung in der Immuntherapie sind die CAR(„chimeric antigen receptor“)-T-Zellen. Im August 2018 wurden die ersten beiden gegen das CD19- Antigen gerichteten Präparate für die Behandlung von Patienten mit refraktären/ rezidivierten, aggressiven B-NHL und refraktären/ rezidivierten B-Zell-Vorläufer- ALL zugelassen. CAR-T-Zellen waren Thema der Plenarsitzung.
Mit 839 eingereichten wissenschaftlichen Beiträgen und rund 5800 Teilnehmern hat der fünftägige Kongress, der als eines der wichtigsten Expertentreffen auf dem Gebiet der Krebs- und Bluterkrankungen im deutschsprachigen Raum gilt, seine Bedeutung erneut unterstrichen und ausgebaut.
Ein „Best-of“ ist immer subjektiv. Jeder Teilnehmer hat seine eigene Prioritätenliste und sucht sich entweder die Vorträge und Poster mit seiner Spezialisierung aus oder wählt im Gegenteil genau die Themen, in denen er nicht Spezialist ist. Ein zunehmend großes Thema bei regionalen Kongressen ist, wie die zahlreichen medizinischen Innovationen schnell und in der Breite bei den Patienten ankommen.

Magenkarzinom, HER2-positiv

Als einer der besten Abstracts des Kongresses wurde der Beitrag von Ivonne Haffner aus Leipzig zur Bestimmung von HER2 beim Magenkarzinom ausgezeichnet.1 Hintergrund ist die starke molekulare Diversität des Magenkarzinoms, oftmals auch eine hohe intratumorale Heterogenität. Bei einigen Magenkarzinomen sind relevante genetische oder epigenetische Treiber der Tumorpathogenese bekannt, dazu gehört die Überexpression von HER2 in 10–15% der Gesamtfälle. Die Hinzunahme von Trastuzumab zu einer Cisplatin-Fluoropyrimidin-Chemotherapie bewirkt eine signifikante Verbesserung der Ansprechrate, des progressionsfreien und des Gesamtüberlebens.2 In der vorgestellten Studie wurden Abweichungen zwischen lokaler und zentraler Pathologie sowie deren Auswirkungen auf die Lebenserwartung untersucht. Bei insgesamt 501 untersuchten Proben fand sich eine Abweichung zwischen lokaler und zentraler Pathologie in 22,4%. Nur bei den Patienten mit zentral bestätigter HER2-Positivität zeigte sich ein signifikanter Überlebensvorteil der mit Trastuzumab behandelten Patienten (29,9 vs. 10,8 Monate).
Fazit: Die Qualität der HER2-Bestimmung einschließlich der Grenzen für HER2-Positivität ist von entscheidender Bedeutung für das Ansprechen auf die zielgerichtete Therapie.

Hepatozelluläres Karzinom nach Sorafenib

Die meisten der aktuellen, direkt patientenrelevanten Fortschritte in der Onkologie stammen von neuen Arzneimitteln. Abbildung 1 zeigt die Vielzahl neuer Arzneimittel und neuer Indikationen seit 2011. Leider fehlt das hepatozelluläre Karzinom (HCC) in dieser Abbildung. Es fehlt insbesondere an Optionen nach Versagen oder bei Unverträglichkeit von Sorafenib. Das in dieser Situation wirksame Regorafenib ist in Österreich und der Schweiz, aber nicht in Deutschland zugelassen.
Guido Gerken stellte die Daten von REACH-2 zur Wirksamkeit von Ramucirumab vor.3 Dieser Antiangiogenese-Antikörper war zunächst in der randomisierten Phase-III-Studie REACH-1 bei Patienten mit fortgeschrittenem hepatozellulärem Karzinom und nach Therapie mit Sorafenib getestet worden. Dabei wurde der primäre Endpunkt einer Verlängerung des Gesamtüberlebens nicht erreicht. Allerdings zeigte sich ein Unterschied in der Subgruppe der Patienten mit einem AFPWert ≥400ng/ml. In REACH-2 wurden nur Patienten mit einem Basis-AFP-Wert ≥400ng/ml aufgenommen. In dieser Studie mit 292 Patienten und einer 2:1 Randomisierung führte Ramucirumab gegenüber Placebo zu einer signifikanten Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit (HR: 0,71; Median 1,2 Monate). Insbesondere im längeren Verlauf zeigte sich eine Überlegenheit von Ramucirumab.
Die Daten einer ähnlich konzipierten Studie zu Cabozantinib wurden von Oliver Waidmann vorgestellt.4 Cabozantinib inhibiert VEGF-Rezeptoren, aber auch c- MET und AXL. In der randomisierten Phase-III-Studie CELESTIAL wurden 707 Patienten mit fortgeschrittenem HCC in einer 2:1-Randomisierung für Cabozantinib oder Placebo randomisiert. Cabozantinib führte zu einer signifikanten Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit (HR: 0,76; Median 2,2 Monate).
Fazit: Mit Lenvatinib und Sorafenib stehen jetzt zwei wirksame Arzneimittel für die Erstlinientherapie und mit Cabozantinib, Ramucirumab und Regorafenib sogar drei Arzneimittel für die Zweitlinientherapie des fortgeschrittenen HCC mit Nachweis eines Überlebensvorteils auf der Basis von Phase-III-Studien zur Verfügung.

Kolorektales Karzinom, metastasiert

Standard in der Therapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms mit RASWildtyp ist eine sogenannte Doublet-Chemotherapie, bestehend aus einem Fluoropyrimidin plus Irinotecan oder Oxaliplatin, kombiniert mit einem EGFR-Antikörper (Abb. 2).5
Michael Geißler stellte die Daten der randomisierten Phase-II-Studie VOLFI der AIO vor.6 96 Patienten mit metastasiertem, nicht resektablem, kolorektalem Karzinom erhielten die Triplet-Chemotherapie FOLFOXIRI und wurden zusätzlich 2:1 für Panitumumab oder die Beobachtung randomisiert. Dabei erzielte die Kombination FOLFOXIRI + Panitumumab eine Ansprechrate von 87,3% gegenüber 60,6% im Kontrollarm.
Fazit: Bei Patienten mit fortgeschrittenem kolorektalem Karzinom und nicht resektablen Metastasen führt eine Triplet- Chemotherapie in Kombination mit einem EGFR-Antikörper zu sehr hohen Ansprechraten und potenziell zu einer höheren Rate sekundär resektabler Metastasen.

Mammakarzinom, metastasiert

Für Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom wurden in den letzten 20 Jahren zahlreiche neue Arzneimittel zugelassen. Kommt das bei der Patientin an? Rudolf Weide stellte die Registerdaten von 1318 Patientinnen vor, die im Zeitraum von 1995 bis 2017 in onkologischen Schwerpunktpraxen behandelt wurden.7 In dieser Real-Life-Analyse lag die mediane Überlebenszeit von Patientinnen mit HR+ Mammakarzinom bei 44,6 Monaten, bei HER+ Mammakarzinom bei 39,1 Monaten und beim triple negativen Mammakarzinom bei 19,9 Monaten.
Fazit: Die mittlere Überlebenszeit von Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom liegt im Median bei 3–4 Jahren. Patientinnen mit triple negativem Mammakarzinom haben weiterhin eine ungünstige Prognose.

Nicht kleinzelliges Lungenkarzinom, Therapie mit Immuncheckpoint- Inhibitoren

In der systemischen Therapie des fortgeschrittenen, nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) wird heute zwischen einer molekular stratifizierten und einer nicht molekular stratifizierten Therapie differenziert.8 Die Erstlinientherapie bei Patienten ohne EGFR-, ALK- oder ROS1-Mutation besteht aus einem Immuncheckpoint-Inhibitor, entweder als Monotherapie oder in Kombination mit Chemotherapie (Abb. 3).
Martin Reck stellte die Daten der randomisierten Phase-III-Studie IMpower150 vor, in der 692 Patienten in der Erstlinientherapie des fortgeschrittenen, metastasierten Nichtplattenepithelkarzinoms als Standardtherapie Carboplatin + Paclitaxel + Bevacizumab erhielten und zusätzlich 1:1 für Atezolizumab oder Beobachtung randomisiert wurden.9 Die Kombinationstherapie mit dem PD-L1-Antikörper führte zu einer Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit (HR: 0,78; Median 4,5 Monate). Die Subgruppenanalysen zeigten, dass Patienten in allen PD-L1-Subgruppen von der Therapie profitierten, auch Patienten mit PD-L1-Negativität. Besonders deutlich war der Unterschied zugunsten der Immuntherapie bei Patienten mit Lebermetastasen (HR: 0,54) und bei Patienten mit EGFR-mut/ALK+-Tumoren (HR: 0,54).
Fazit: Die Subgruppenanalysen sind wichtig für die Auswahl geeigneter Therapiestrategien und eine Basis für weiterführende Studien zur optimalen Patientenselektion in der Kombinationstherapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren.

Neue Arzneimittel in der Onkologie

In den letzten beiden Jahren habe ich an derselben Stelle grafisch dargestellt, bei wie vielen Krankheitsbildern seit 2011 mindestens ein oder oft mehrere, neue Arzneimittel von der European Medicines Agency (EMA) zugelassen und auf dem deutschen Markt eingeführt worden sind. Diese Darstellung ist hier aktualisiert und verdeutlicht den weiteren Fortschritt auf dem Gebiet der medikamentösen Tumortherapie (Abb. 1).

Literatur: