Fachthema

Grundlegende Änderung im Management des Prostatakarzinoms

MRI-TRUS-Fusionsbiopsien verbessern Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms

Leading Opinions, 11.02.2019

Autor:
Prof. Dr. med. Martin Spahn
Zentrum für Urologie Zürich
Klinik Hirslanden
E-Mail: martin.spahn@hirslanden.ch

Onkologie | Urologie & Andrologie

In der Schweiz erkranken jährlich bis zu 6200 Männer an Prostatakrebs. Obgleich die meisten dieser Tumoren keinerlei Beschwerden machen, ist die Übertherapie eines der grössten Probleme in der Behandlung des Prostatakarzinoms. Dank neuer MRI-Bildgebung ist das Ende von Überdiagnostik und Übertherapie absehbar.

Viele Ärzte und Patienten kennen das Problem aus ihrer täglichen Praxis: Bei einem Patienten wird bei einer Vorsorgeuntersuchung ein erhöhtes Prostataspezifisches Antigen (PSA) festgestellt. Bislang wurde in diesen Fällen eine ultraschallgestützte Standard-12-fach-Biopsie der Prostata empfohlen. Dieses seit Jahrzehnten etablierte Vorgehen hat jedoch seine diagnostischen Tücken. Obwohl man in der Regel zwölf Stanzen durchführt, ist dieses Verfahren mit einer diagnostischen Unsicherheit verbunden. Zwei Problempunkte sind hierbei führend: Zum einen besteht die Gefahr, signifikante Tumoren zu übersehen, zum anderen werden vielfach klinisch insignifikante Tumoren gefunden.1 In beiden Fällen hat diese diagnostische Unsicherheit für den Patienten relevante Konsequenzen, die sowohl zur Übertherapie als auch zur Untertherapie führen können.

Übertherapie des Prostatakarzinoms

Obwohl aus mehreren randomisierten klinischen Studien bekannt ist, dass Männer mit einem insignifikanten Prostatakarzinom nicht von einer Behandlung profitieren, werden auch heute noch viele dieser Patienten radikal therapiert und dem Risiko möglicher Nebenwirkungen und Komplikationen der Therapie ausgesetzt (Tab. 1).2–3 Die Angst des Patienten und des Behandlers, einen Tumor in seiner Relevanz zu unterschätzen, ist sicher der führende Grund für die Einleitung einer radikalen Behandlung.

Unterbehandlung des Prostatakarzinoms

Das Unterschätzen klinisch relevanter Tumoren kann zu einer Unterbehandlung führen und das Überleben der Patienten langfristig negativ beeinflussen. Bei klinisch signifikanten Tumoren zeigte der Vergleich der radikalen Prostatektomie mit «watchful waiting» deutliche Überlebensvorteile für die radikale Prostatektomie. 4 Nach einer Nachuntersuchungszeit von 29 Jahren waren 80% der 695 Männer verstorben. Bei 181 Männern (32%) war das Prostatakarzinom die Todesursache (71 in der Gruppe mit radikaler Prostatektomie und 110 in der «Watchful waiting»-Gruppe). Nach 23 Jahren Nachbeobachtungszeit traten deutlich weniger Metastasen in der operierten Gruppe auf (27% in der Gruppe mit radikaler Prostatektomie vs. 43% in der «Watchful waiting»-Gruppe) und die Gesamtsterblichkeit war in der Gruppe der operierten Patienten um 12% niedriger im Vergleich zur überwachten Gruppe (Tab. 2).

Akkurates Staging des Prostatakarzinoms

Ein akkurates Staging hat demnach eine grundlegende Bedeutung für die Therapiesteuerung des Prostatakarzinoms, um sowohl Über- als auch Untertherapien zu vermeiden. Verbesserungen und Standardisierung in der Durchführung und Beurteilung des multiparametrischen MRI der Prostata haben in der letzten Dekade die Diagnostik des Prostatakarzinoms wesentlich verbessert. Nun konnte erstmals in einer internationalen randomisierten Studie die Überlegenheit der multiparametrischen MRI-Untersuchung der Prostata mit gezielter Fusionsbiopsie im Vergleich zur Standard-12-fach-Biopsie gezeigt werden.5 In der PRECISION-Studie wurden 500 Männer mit erhöhtem PSA-Wert entweder mit einer Standard-12-fach-Prostatastanzbiopsie oder einer multiparametrischen MRI-Untersuchung der Prostata und gezielter Biopsie untersucht. Die Studienergebnisse zeigten sehr eindrücklich eine Verbesserung in der Diagnostik durch die MRITRUS- Fusionsbiopsie: 1. Weniger Männer müssen biopsiert werden: 30% der Männer mit erhöhtem PSA hatten eine unauffällige MRI-Untersuchung. Ihnen konnte die Biopsie komplett erspart werden, wohingegen in der Standardtherapiegruppe alle Männer biopsiert wurden. 2. Besserer Nachweis relevanter Tumoren: Durch die gezielte Biopsie auffälliger Areale im MRI wurde im neuen Verfahren bei 38% der Männer eine klinisch relevante Krebserkrankung diagnostiziert. Beim zweiten Verfahren mit Standardbiopsie wurden hingegen nur bei jedem vierten Mann (26%) aggressive Tumoren gefunden. 3. Vermeidung der Detektion nicht signifikanter Tumoren: Durch die MRI-gesteuerte Biopsie wurden weniger insignifikante Prostatakarzinome diagnostiziert (9% in der MRI-gesteuerten Biopsie vs. 22% in der Standard-12-fach-Biopsie) (Tab. 3).

Diese Studienergebnisse zeigen beeindruckend, dass die Risikobewertung eines Prostatakrebsverdachts per MRT und eine auf deren Ergebnissen basierende Biopsie deutlich präziser ist als die bislang praktizierte ultraschallgesteuerte Biopsie mit zehn bis zwölf Untersuchungspunkten. Die unauffälligen MRT-Befunde wiederum reduzieren gleichzeitig die Zahl unnötiger Biopsien und damit die körperliche Belastung für die Untersuchten.
Wenn die Ergebnisse der PRECISIONStudie auf die derzeit pro Jahr in Europa eine Million durchgeführten Prostatabiopsien hochgerechnet werden, bedeutet dies, dass knapp 300 000 Männer weniger biopsiert werden müssen und gleichzeitig gut 100 000 potenziell lebensbedrohliche Prostatakarzinome mehr entdeckt werden. Darüber hinaus werden durch das gezielte Vorgehen um gut 50% weniger ungefährliche Tumoren entdeckt, die für betroffene Männer keine Gefahr darstellen, aber Krebsangst erzeugen.

Bessere Operationsplanung durch MRI-Fusionsbiopsie

In der Vergangenheit stützte sich die präoperative Planung hauptsächlich auf Nomogramme, die auf den begrenzten Informationen aus der klinischen Untersuchung und der Prostatabiopsie basierten. Insbesondere die Entscheidung, die neurovaskulären Bündel zu erhalten oder zu entfernen, basierte auf klinischen Informationen, die nicht räumlich oder anatomisch waren. Insbesondere für die Patientengruppe mit sogenanntem Hochrisikoprostatakarzinom (PSA >20ng/ml, Gleason Score 8–10, Tumorstadium cT3), die von einer Operation am meisten profitieren, bedeutete dies in den meisten Fällen, dass kein Nervenerhalt durchgeführt wurde.6–8 Die Fortschritte mit der MRI-TRUS-Fusionsbiopsie verbessern diese Situation nun grundlegend, indem ein genaues dreidimensionales Bild der Prostata mit der exakten Lage und Grösse des Tumorbefundes zur Verfügung steht. Diese Informationen gestatten eine optimale Operationsplanung aufgrund des individuellen Tumorbefundes und ermöglichen in vielen Fällen eine potenzerhaltende Operationstechnik bei Patienten, denen diese in der Vergangenheit verwehrt wurde. Für den einzelnen Patienten ist dies von entscheidender Bedeutung. Obwohl natürlich das onkologische Ergebnis im Mittelpunkt der radikalen Prostatektomie steht, spielt die Wiedererlangung von Kontinenz und Potenz für den Patienten eine entscheidende Rolle.

Fazit

Das multiparametrische MRI der Prostata stellt einen neuen Standard in der Diagnostik des Prostatakarzinoms dar. Die genauere Kenntnis von Tumorgrösse, Differenzierung und Lokalisation lässt heutzutage eine optimale Therapiesteuerung zu. Ungeachtet der Verbesserung in der Diagnostik stellt jedoch auch weiterhin die Reduktion der Übertherapie die grösste Herausforderung in der Behandlung des Prostatakarzinoms dar. Das multiparametrische MRI der Prostata bietet hierbei eine grosse Unterstützung und ermöglicht es, heutzutage auch Patienten mit signifikantem Prostatakarzinom sicher zu überwachen und vielen die Operation zu ersparen. Für Männer mit einem behandlungsbedürftigen Prostatakarzinom ermöglicht die MRI-basierte Diagnostik eine Verbesserung in der Operationsplanung und damit den besseren Erhalt von Potenz und Kontinenz. Letztendlich spielt für diese Patienten die Qualität des Operateurs eine entscheidende Rolle, der – ungeachtet der verwendeten Operationstechnik – die vorhandenen Informationen am besten nutzen kann, um neben einer kompletten Tumorentfernung die Kontinenz und Potenz bestmöglich zu erhalten.

Literatur: