Fachthema

Neue EULAR-Leitlinie Handarthrose

5 Prinzipien und 10 Empfehlungen für eine bessere Lebensqualität

Jatros, 15.11.2018

Bericht:
Dr. Felicitas Witte
Orthopädie & Traumatologie | Rheumatologie

Die europäische Rheumatologen-Vereinigung EULAR hat neue Empfehlungen zur Behandlung der Handarthrose herausgegeben.1 Die Therapie sollte individuell geplant und mit dem Patienten abgestimmt werden, seine Symptome lindern und die Lebensqualität verbessern. Der Betroffene sollte gut über die Krankheit und die Behandlungsoptionen aufgeklärt werden. Das hört sich banal an, doch offenbar hapert es im Alltag an der Umsetzung, weshalb die EULAR diese Aspekte extra als übergreifende Prinzipien erwähnte.

Die Hand schmerzt, fühlt sich steif an, man kann sie nicht mehr gut bewegen und nicht richtig zugreifen – eine Handarthrose schränkt die Lebensqualität ziemlich ein. Zwar erkranken viele Menschen daran, vor allem ältere, aber lange Zeit galt die Handarthrose als „vergessene“ Krankheit. „Es wurde und wird zu wenig geforscht auf dem Gebiet“, sagt Prof. Dr. Klaus Krüger, Rheumatologe in München. „Vielleicht liegt das daran, dass die Handarthrose lästig, aber nicht gefährlich ist.“ Deshalb begrüsse er es auch, dass die EULAR jetzt eine neue Leitlinie herausgebracht habe. „Sie bringt die vergessene Krankheit mehr ins Bewusstsein und macht klar, dass therapeutischer Nihilismus fehl am Platze ist. Insbesondere nicht medikamentöse Maßnahmen sind sehr sinnvoll und sollten jedem Patienten zugutekommen.“
2007 veröffentlichte die EULAR erstmals eine Leitlinie zur Behandlung der Handarthrose, 2012 die amerikanische Rheumatologen-Vereinigung ACR eine für Arthrose von Hand, Hüfte und Knie gemeinsam. Seitdem sind einige neue Daten hinzugekommen, weshalb es Zeit wurde, die Leitlinie zu aktualisieren. Die Erstellung erfolgte nach den EULAR-Standards von 2014. Die neue Leitlinie beruht auf einem systematischen Review und einer Umfrage durch eine Expertengruppe. Diese erfragte, wie eine Handarthrose derzeit behandelt wird und was nach Meinung von Experten und Patienten in der neuen Leitlinie erwähnt werden sollte. Die Expertengruppe repräsentierte 10 europäische Länder und setzte sich aus 10 Rheumatologen, einem plastischen Chirurgen, 3 Physio- beziehungsweise Ergotherapeuten und 2 Patientenvertretern zusammen. Anhand von Review und Umfrage erarbeitete die Arbeitsgruppe die neue Leitlinie. Anders als in der Leitlinie von 2007 sind nun 5 übergreifende Prinzipien erwähnt, dazu 10 Empfehlungen (Tab. 1). Zu jeder Empfehlung wurden anhand der Daten aus dem Review der Evidenzgrad („level of evidence“, LoE) und der Grad der Empfehlung („grade of recommendation“, GoR) angegeben. Zum Schluss sollten die Experten der Arbeitsgruppe bei jeder Empfehlung und jedem Prinzip angeben, wie sehr sie zustimmten. Dies wurde angegeben als Grad der Übereinstimmung („level of agreement“, LoA) auf einer Skala von 0 bis 10.
Die übergreifenden Prinzipien mögen einem auf den ersten Blick etwas banal vorkommen, sagt Krüger. „Sie sind aber heute in allen EULAR-Empfehlungen Standard und als grundsätzliche Aussagen wichtig.“ Bei den 5 übergreifenden Prinzipien geht es darum, dass das primäre Ziel sein sollte, die Symptome des Patienten zu lindern und seine Lebensqualität zu bessern, wie wichtig die Patientenedukation ist, dass die Behandlung individualisiert und an die Wünsche des Patienten angepasst werden sollte und dass es für die Behandlung eines multidisziplinären Ansatzes bedarf. „Im Praxisalltag sind diese Aspekte oft schwer umsetzbar“, sagt Krüger. „Die Zeit ist knapp und man benötigt die wenige Zeit möglicherweise eher für Patienten mit schwereren Erkrankungen.“ Trotzdem solle man sich die Prinzipien immer wieder vor Augen halten, so der Rheumatologe, vor allem finde er das erste Prinzip am wichtigsten: dass Schmerzen und Steifheitsgefühl des Patienten gelindert werden, die Funktion seiner Hand verbessert und seine Lebensqualität erhöht wird. Eigentlich sollte dieses Therapieziel selbstverständlich sein, ebenso das zweite Prinzip: Alle Patienten sollte man über die Natur der Krankheit und ihren Verlauf aufklären und ihnen vermitteln, was für Behandlungsoptionen es gibt und was sie selbst tun können. „Leider ist das im hektischen Praxisalltag nicht immer selbstverständlich“, sagt Krüger. „Helfen würde hier eine Broschüre für Patienten, mit der sich die Betroffenen informieren können. Leider gibt es die im deutschsprachigen Raum bisher noch nicht.“
Viele der Empfehlungen von 2007 wurden modifiziert, weil inzwischen neue Evidenz hinzugekommen ist. Die Aussagen wurden nun als Empfehlungen formuliert und weniger als Feststellungen, um dem Status der Evidenz oder der Expertenmeinung besser gerecht zu werden. Zwei Empfehlungen sind neu (8 und 10), eine wurde in zwei aufgeteilt (die alte 3 in die neuen 1 und 2), zwei wurden zu einer kombiniert (die alten 7 und 8 in die neue 5) und eine wurde gestrichen (die alte 4). Diese betraf Hitze und Ultraschallbehandlung, bezog sich auf eine Expertenmeinung und wurde von Studien von der Hüfte oder vom Knie extrapoliert.
Bei den Empfehlungen 1–3 geht es um verschiedene nicht pharmakologische Behandlungsoptionen wie Patientenedukation, Hilfsmittel, Übungen und Orthesen. Die Empfehlungen 4–8 beschreiben die Rolle der verschiedenen pharmakologischen Möglichkeiten. So sollte man zum Beispiel topische Behandlungen den systemischen vorziehen, und topische nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) sind hier die erste Wahl (Empfehlung 4). Orale Analgetika, insbesondere NSAR, und Chondroitinsulfat können zur Linderung der Symptome eingesetzt werden (Empfehlungen 5 und 6), wobei NSAR zeitlich limitiert verschrieben werden sollten.
Zur Empfehlung von Chondroitinsulfat äußert sich Prof. Krüger aber kritisch: „Die Empfehlung suggeriert gute Evidenz, die bei kritischer Betrachtung der Daten fragwürdig bleibt“, sagt er. „Patienten geben für diese nicht erstattungsfähige, aber im Internet viel beworbene Therapie jahrelang viel Geld aus, ohne eine sichere Wirkung zu spüren.“ Nicht umsonst waren sich die Experten bei dieser Empfehlung auch am wenigsten einig, was sich im geringsten Grad von Übereinstimmung zeigte, nämlich LoA 7,3.
Von intraartikulären Steroidinjektionen wird abgeraten, eine Ausnahme könnte sein, wenn der Patient unter Schmerzen im Interphalangealgelenk leidet (Empfehlung 7). Auch wenn es in der Praxis immer wieder vorkommt: Patienten mit Handarthrose sollten weder mit konventionellen noch mit biologischen krankheitsmodifizierenden Medikamenten behandelt werden (Empfehlung 8). „Die Empfehlung ist goldrichtig“, sagt Krüger. „Bisher gibt es nämlich keine Belege dafür, dass eine solche Behandlung wirksam ist.“ Werden strukturelle Veränderungen nachgewiesen und wirken die bisherigen Behandlungen nicht ausreichend gegen die Schmerzen, sollte eine Operation erwogen werden. Bei Patienten mit Daumensattelgelenksarthrose bietet sich eine Trapezektomie an, bei Patienten mit Interphalangealarthrose eine Arthrodese oder eine Arthroplastie (Empfehlung 9).
Die letzte Empfehlung (10) bezieht sich auf das Follow-up. Was eigentlich auch selbstverständlich sein sollte: Das Langzeit- Follow-up sollte an die individuellen Bedürfnisse des Patienten angepasst werden. Hierbei spielt zum Beispiel die Schwere der Symptome eine Rolle, ob der Patient Medikamente bekommt, die man regelmässig prüfen sollte, und was der Betroffene wünscht und erwartet.

Literatur: