Fachthema

Rasche Diagnose und effiziente Therapie der Gicht

DAM, 21.12.2017

Autor:
OA Dr. Raimund Lunzer
FA für innere Medizin und Rheumatologie
Abteilung für Innere Medizin II
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Graz
E-Mail: raimund.lunzer@gmx.at

Allgemeinmedizin | Neurologie | Rheumatologie

Die Gicht ist die häufigste entzündliche Gelenkserkrankung, ihre Prävalenz nimmt weiter zu. Ziel ist es, die Gicht auch als chronische Erkrankung wahrzunehmen und nicht nur den Gichtanfall als einmaliges Ereignis. Denn das Problem sind im Verlauf neben der Nierenfunktionseinschränkung die kardiovaskulären Ereignisse!

Keypoints

  • Die Gichttherapie besteht aus zwei Konzepten: Gichtanfallstherapie und harnsäuresenkende Komponente.
  • Die bei einer Gichtattacke wirksamen Therapeutika haben auf die zugrunde liegende Ursache der Hyperurikämie keine Auswirkung!
  • Gichtkristalle können durch eine konsequente Senkung der Serumharnsäure auf <6mg/dl aufgelöst werden.
  • Als diagnostischer Goldstandard gilt der Kristallnachweis in der Synovialflüssigkeit. Die Diagnose Gicht kann aber bei klarer Klinik auch klinisch gestellt werden.
  • 88% der Gichtpatienten erleiden im ersten Jahr nach dem ersten Anfall erneut einen Gichtanfall, 78% innerhalb von zwei Jahren.
  • Während des Anfalls ist der Harnsäurewert oft normal.

Harnsäure im Blut ist prinzipiell nichts Schlechtes. Immerhin stellt sie 50% der antioxidativen Kapazität des Plasmas. Intrazellulär dürfte sie jedoch – durch Aktivierung der Xanthinoxidase – eher prooxidativ wirken. Auffällig ist, dass Affen und Menschen im Vergleich zu anderen Säugetieren relativ hohe Harnsäurespiegel aufweisen. Dies lässt vermuten, dass der Verlust der Harnsäure spaltenden Urikase vor etwa 15 Mio. Jahren einen evolutionären Vorteil brachte – eventuell ein größeres Gehirn (?). Bei Patienten mit Alzheimer, Parkinson und multipler Sklerose (MS oder Encephalomyelitis disseminata) werden oft sehr niedrige Harnsäurespiegel gefunden. Ein neuroprotektiver Effekt der Harnsäure wird daher vermutet. Allerdings haben sich noch keine negativen Effekte auf das Nervensystem durch eine harnsäuresenkende Therapie gezeigt.

Der Gichtanfall

Beim akuten Gichtanfall werden Glukokortikoide, NSAR, Colchicin oder die Interleukin-1(IL-1)-Hemmer Anakinra (Kineret®) und Canakinumab (Ilaris®) empfohlen, wobei Anakinra für Gicht nicht zugelassen ist. Canakinumab ist zugelassen, kostet aber 12 000 Euro pro Spritze. Diese beiden IL-1-Hemmer wirken rasch und sicher auf den direkten Entzündungsmechanismus im Rahmen des Gichtanfalles (Inflammasom). Ich habe mit beiden IL-1-Hemmern sehr gute Erfahrungen bei schweren Gichtanfällen gemacht, vor allem dann, wenn diabetische Stoffwechsellagen oder kardiovaskuläre Probleme vorliegen (Herzinsuffizienz, St. p. Myokardinfarkt, etc.). Diese Medikamente haben keinen Einfluss auf den Harnsäurespiegel, es sind „reine“ Entzündungshemmer!
Ideal ist es, das betroffene Gelenk zu punktieren und eine Injektion zu verabreichen. So ergibt sich neben der diagnostischen Punktion (Kristallnachweis) auch die Möglichkeit der Glukokortikoidinjektion und somit der raschen und effizienten (Schmerz-)Therapie.
Colchicin wird viel diskutiert, es hat sicher seinen Stellenwert, wenngleich auch die Nebenwirkungen limitierend sind (76% Diarrhö, 70% Bauchschmerzen, 50% Dyspepsie, 41% Schwindel, 38% Erbrechen). Auch das hohe Interaktionspotenzial sei erwähnt: z.B. mit Clarithromycin oder Statinen. Wenn es helfen soll, dann muss es innerhalb der ersten Stunden des Anfalls eingenommen werden.

Akuter Gichtanfall

  • Glukokortikoide (oral, intraartikulär, i.m.)
  • nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR)
  • Colchicin (1,2mg sofort, nach 1 Stunde 1x 0,6mg/keine Hochdosistherapie)

Prophylaxe

Die Evidenzlage bezüglich der Gichtprophylaxe ist dünn, denn sie hängt maßgeblich von der weiteren Harnsäurezufuhr des Patienten ab. In den Studien sind NSAR und Colchicin als gleichwertig einzustufen. Der Zeitraum der Prophylaxe wird in der aktuellen Literatur mit 2 bis 4 Monaten angegeben.

Medikamentöse Prophylaxe

  • Glukokortikoide (oral)
  • NSAR
  • Colchicin 0,5mg 1x1

Harnsäuresenkung

Eine medikamentöse harnsäuresenkende Therapie ist indiziert, wenn innerhalb von 12 Monaten mindestens ein Gichtanfall, radiologische Zeichen, Tophi oder eine Uratnephropathie auftreten. Für die Harnsäuresenkung werden die Urikostatika Allopurinol und Febuxostat eingesetzt. Diese beiden Medikamente werden aber erst nach einem Gichtanfall erstattet! Japan ist da schon weiter, dort werden Harnsäuresenker auch bei Bluthochdruck, chronischer Nierenerkrankung und erhöhten Harnsäurewerten verordnet. Der Zielwert liegt bei <6mg/dl, bei tophöser Gicht <5mg/dl. Die Dauer wird in den deutschen Leitlinien mit ca. 3–5 Jahren angeführt.
Nach Abklingen des Schubes wird mit Allopurinol, zuerst niedrig dosiert, begonnen. Die Dosis wird auf 300mg gesteigert, bis der Zielwert erreicht ist. Bei Niereninsuffizienz sind Dosisanpassungen erforderlich. Mögliche Nebenwirkungen sind Fieber, Exantheme, Hepatitis, Leukozytose und Eosinophilie. Juckreiz kann bei bis zu 20% der behandelten Patienten auftreten. Bei Intoleranz, Kontraindikationen oder nicht ausreichender Wirksamkeit von Allopurinol ist Febuxostat das Mittel der Wahl. Febuxostat ist etwa doppelt so wirksam wie Allopurinol (aber zehnmal so teuer) und macht keine Therapieanpassung bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionseinschränkung erforderlich. Da bei Kreatinin-Clearance-Werten unter 40ml/min deutliche Dosisreduktionen von Allopurinol notwendig sind, empfehlen einige Autoren bei eingeschränkter Nierenfunktion eine primäre Therapie mit Febuxostat. Neuere Studien zeigen, dass Febuxostat bis zu einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von 15ml/min effektiv und sicher eingesetzt werden kann. Febuxostat interagiert nicht mit ACE-Hemmern, Cumarinen, Amoxicillin und Ampicillin. Mit Nebenwirkungen wie Schwindel, Diarrhö, Kopfschmerzen und Übelkeit muss jedoch auch hier gerechnet werden. Zu beachten ist, dass eine diabetische Stoffwechsellage die harnsäuresenkende Wirkung von Febuxostat einschränkt. Benzbromaron ist nach wie vor optional angeführt, wurde aber wegen Nephropathie (Steinbildung) und Leberschädigungen vom Markt genommen.
Für besonders schwere therapieresistente Fälle und für Patienten mit höhergradiger Niereninsuffizienz sind als Ultima Ratio Infusionen mit Pegloticase zugelassen. In der Pipeline ist Lesinurad, ein oraler URAT1-Inhibitor, der direkt in der Niere die Harnsäureausscheidung reguliert und in Kombination mit Allopurinol innerhalb von 4 Wochen bei 80% der Patienten die Harnsäure in den Zielbereich senken konnte. In naher Zukunft wird sich außerdem Arhalofenat auf der Liste der Optionen finden, das ebenfalls urikosurisch wirkt. In Kombination mit Febuxostat konnten damit alle Patienten innerhalb von 2 Wochen in den Zielbereich gelangen (Harnsäure <6mg/dl) und auch (!) die Gichtanfälle reduziert werden. Voraussetzung für beide neuen Optionen ist allerdings eine intakte Nierenfunktion.

Ernährungstechnische Optionen

Prinzipiell sind Extreme zu vermeiden, denn sowohl das Fasten als auch die „Völlerei“ fördern massiv die Hyperurikämie. Gichtrezepte sind weit verbreitet, dennoch ist durch eine alleinige Ernährungsumstellung die Gicht nicht kontrollierbar (Harnsäuresenkung um ca. 10–15% ist möglich). Gerade Ernährungsumstellungen sind auf Dauer sehr schwierig umsetzbar. Ich empfehle „kernreiche“ (also DNAreiche) Produkte zu meiden, klarerweise ist auch das Biertrinken zu unterlassen. Erwähnenswert ist aber, dass Kaffeekonsum das Gichtrisiko minimiert!