Fachthema

Neues zu den direkten oralen Antikoagulanzien

DAM, 21.12.2017

Bericht:
Reno Barth
Quelle:
ESC-Kongress, 29.–31. August 2017, Barcelona

Kardiologie & Gefäßmedizin | Allgemeinmedizin

Der ESC-Kongress 2017 widmete sich heuer verstärkt der Bedeutung der Prävention. „Wir dürfen nicht vergessen, dass 80 Prozent der kardiovaskulären Erkrankungen verhindert werden könnten. Der Schwerpunkt muss auf Prävention gelegt werden“, hielt ESC-Präsident Prof. Jeroen Bax bei der Eröffnung des Kongresses fest.

Antithrombotische Therapie

Die COMPASS-Studie1 zeigt Vorteile für niedrig dosiertes Rivaroxaban plus Aspirin in der Sekundärprävention. Die Kombination von Aspirin mit dem direkten oralen Antikoagulans (DOAK) Rivaroxaban (Xarelto®) führt zu einer weit über den Effekt der Aspirin-Monotherapie hinausgehenden Risikoreduktion sowohl im Hinblick auf kardiovaskuläre (MACE) als auch auf peripher-arterielle Ereignisse („major limb events“, MALE). In die COMPASSStudie wurden insgesamt 27 395 Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung (CAD) oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAD) eingeschlossen und erhielten entweder einmal täglich 100mg Aspirin, zweimal täglich 5mg Rivaroxaban oder zweimal täglich 2,5mg Rivaroxaban plus 100mg Aspirin. Der primäre Endpunkt im CV Teil der Studie war ein Komposit aus CV Tod, Schlaganfall oder Myokardinfarkt.
Die Studie wurde aufgrund der Überlegenheit der Kombinationstherapie vorzeitig abgebrochen. Zum Zeitpunkt des Abbruchs betrug die Risikoreduktion im Hinblick auf den primären Endpunkt unter der Kombination von Aspirin und Rivaroxaban im Vergleich zu Aspirin alleine 24%, die Gesamtmortalität war um 18% reduziert. Diese Vorteile wurden um den Preis eines erhöhten Blutungsrisikos erkauft, wobei der „net clinical benefit“ signifikant auf der Seite der Kombinationstherapie blieb. Für Rivaroxaban alleine konnte kein signifikanter Vorteil gegenüber Aspirin demonstriert werden. Die Daten von Patienten mit peripherer arterieller Erkrankung wurden in einer separaten Studie (COMPASS-PAD) geführt und ausgewertet.2 Auch hier zeigte sich ein ähnliches Bild, mit substanziellen Risikoreduktionen im Hinblick sowohl auf MACE als auch auf MALE, jedoch mit einem gleichzeitig höheren Blutungsrisiko, aber keinem signifikant vermehrten Auftreten tödlicher Blutungen.

Sichere Kardioversion unter Apixaban

Im Rahmen der EMANATE-Studie3 wurde der direkte Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban (Eliquis®) in der Antikoagulation während elektrischer Kardioversion wegen Vorhofflimmerns untersucht. Der Vergleich erfolgte mit der Standardtherapie (Warfarin plus Heparin). In die Studie eingeschlossen waren Antikoagulationsnaive Patienten (definiert als Patienten, die weniger als 48 Stunden antikoaguliert wurden), die wegen neu diagnostizierten Vorhofflimmerns für eine elektive Kardioversion vorgesehen waren. Die Studienpatienten erhielten entweder Apixaban zweimal täglich 5mg (bzw. zweimal täglich 2,5mg bei besonderen Risikofaktoren) oder die Standardantikoagulation. Das Ergebnis war eine signifikante Reduktion des Schlaganfallrisikos im Apixaban-Arm bei vergleichbarem Blutungsrisiko. Unter den 753 Patienten der Apixaban-Gruppe kam es zu keinem einzigen Insult, während sich in der konventionell behandelten Vergleichsgruppe sechs Schlaganfälle ereigneten. Drei schweren Blutungen unter Apixaban standen sechs schwere Blutungen in der Heparin/Warfarin-Gruppe gegenüber.

Neue Sicherheitsdaten zu Edoxaban

DOAK zeigen in den meisten Indikationen eine mit Vitamin-K-Antagonisten vergleichbare Wirksamkeit bei besserer Sicherheit. Daten zu besonderen Hochrisikopopulationen sind jedoch spärlich, da Patienten mit schweren Grunderkrankungen oder besonderen Risiken üblicherweise aus den klinischen Studien ausgeschlossen werden.
Nun wurden Daten aus der Studie ENGAGE AF-TIMI 48 mit Edoxaban (Lixiana ®) zu Patienten mit leichter Lebererkrankung (ALT/AST-Erhöhung auf =2x Normalwert) präsentiert.4 Die Auswertung ergab, dass bei leberkranken Patienten generell das Blutungs-, nicht jedoch das Schlaganfallrisiko erhöht war. Kam es zu Blutungen, so zeigten Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion eher einen Hämoglobinabfall nicht gastrointestinaler Ursache. Erhöhte Leberwerte hatten jedoch keinen Einfluss auf die relative Wirksamkeit und die Sicherheit von Edoxaban im Vergleich zu Warfarin.
Aus der ENSURE-AF-Studie wurden Daten zum Einsatz von Edoxaban bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Vorhofflimmern vorgestellt.5 In ENSURE-AF wurde Edoxaban im Vergleich mit Enoxaparin/ Warfarin bei Patienten untersucht, die sich einer elektrischen Kardioversion unterzogen hatten. Die aktuelle Post-hoc- Analyse untersuchte nun die Beziehung zwischen der Nierenfunktion und den Ergebnissen. Dabei zeigte sich, dass die Nierenfunktion keinen Einfluss auf die Wirksamkeit und Sicherheit von Edoxaban im Kontext einer elektrischen Kardioversion hatte. Die Autoren geben allerdings zu bedenken, dass die erfreulich geringe Zahl an Ereignissen in ENSURE-AF die Aussagekraft dieser Daten reduziert.

Literatur: