Posterolaterale Rotationsinstabilität im Rahmen des Tennisellenbogens

<p class="article-intro">Der laterale Ellenbogenschmerz stellt ein häufiges Krankheitsbild in der orthopädischen Praxis dar. Oftmals präsentiert er sich mit einem frustranen, therapieresistenten Verlauf. Häufig steckt jedoch hinter lang andauernden Beschwerden eine Bandschädigung mit chronischer Instabilität. Ziel dieses Artikels ist es, die genaue und frühe Abklärung zu präsentieren und mögliche Therapieoptionen zu beleuchten.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Ein therapieresistenter lateraler Ellenbogenschmerz sollte sp&auml;testens nach 6 Monaten konservativer Therapie genauestens reevaluiert werden (MRT, Arthroskopie).</li> <li>Infiltrationen mittels Glukokortikoiden werden nicht empfohlen. Nach anf&auml;nglicher Besserung wird dadurch eine chronische Sch&auml;digung der Sehnenurspr&uuml;nge und des lateralen ulnaren Seitenbandes (LUCL) verursacht.</li> <li>Die Bandplastik mittels Trizepssehnenautograft stellt eine sehr gute operative Therapie mit hohem funktionalem Erfolg und guter Patientenzufriedenheit dar.</li> </ul> </div> <h2>Der laterale Ellenbogenschmerz</h2> <p>Der Tennisellenbogen (Epicondylitis lateralis) stellt eine h&auml;ufige Erkrankung des Ellenbogens mit einer Inzidenz von ca. 3,4 unter 1000 dar. Eine Altersspitze wird in der aktuellen Literatur bei ca. 40&ndash;49 Jahren beschrieben.¹ Im klinischen Alltag stellt sich der Patient oft mit schon l&auml;nger vorliegenden Schmerzen am lateralen Epicondylus vor. Diese zeigen sich besonders bei Extensionsbewegungen, Druck am Extensorenursprung und nach l&auml;ngerer Belastung in Beruf und/oder Sport.² Urs&auml;chlich f&uuml;r den Beginn des lateralen Ellenbogenschmerzes werden Gewebedegenerationen am Extensorenansatz beschrieben. Oftmals ist dem Patienten kein Trauma erinnerlich, was anamnestisch die Diagnosestellung erschwert. <br />F&uuml;r die Pathologie liegt grunds&auml;tzlich kein entz&uuml;ndlicher Prozess vor, wie es der Name f&auml;lschlicherweise vermuten l&auml;sst. Es handelt sich um eine Tendinose, wie in mehreren Studien histologisch nachgewiesen wurde.³ Nirschl et al. teilten den Verlauf der Erkrankung histopathologisch in 4 Stadien ein. Im Stadium 1 entsteht eine angiofibroblastische Hyperplasie. Stadium 2 stellt die Tendinose dar. In weiterer Folge kommt es zu einer Partial- bzw. Komplettruptur der Sehne (Stadium 3). Schlussendlich zeichnet sich das Stadium 4 durch Fibrose und weichteilige sowie oss&auml;re Kalzifikationen aus.³</p> <h2>Therapie des Tennisellenbogens</h2> <p>Aktuelle Therapiema&szlig;nahmen wie Infiltrationen, Sto&szlig;wellen- und physikalische Therapie zeigen in aktuellen Studien nur geringe bis keine &Uuml;berlegenheit gegen&uuml;ber einer &bdquo;Watchful waiting&ldquo;-Strategie.^4&ndash;6 In der Akutphase werden die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) sowie isometrisches Extensorentraining empfohlen.⁷ Bandagen und andere Orthesenversorgungen k&ouml;nnen die Schmerzpersistenz etwas lindern, aber den Krankheitsverlauf nicht beeinflussen.⁸ Einen wichtigen Stellenwert nimmt die Adaptierung der Alltagsbelastung ein. Hierzu sind besonders f&uuml;r Sportler genaue Trainingsab&auml;nderungen mit Umstellung des Belastungsmusters anzudenken. Besonders abrupte Schlag&shy;sportarten mit rascher Extension und Rotation an Ellenbogen und Handgelenk sollten im Speziellen in der Akutphase vermieden werden. Bei Linderung der Beschwerdesymptomatik kann eine schmerzabh&auml;ngige Belastung wieder begonnen werden.⁹<br />Unter den Patienten mit einem Tennisellenbogen beschreiben ca. 80&ndash;90 % eine komplette Beschwerdefreiheit nach konservativer Therapie.¹⁰ Aktuell werden die Patienten mit Beschwerdepersistenz &uuml;ber 6&ndash;9 Monate oftmals einer Epicondylitisoperation nach Hohmann, Nirschl oder Wilhelm unterzogen. Hierf&uuml;r ist die Indikationsstellung genau zu pr&uuml;fen und im Zuge eines Ellenbogeneingriffs vorerst eine Arthroskopie zur weiteren Ursachenforschung durchzuf&uuml;hren.</p> <h2>Die posterolaterale Rotationsinstabilit&auml;t (PLRI)</h2> <p>Die Pathologie dieser Erkrankung beruht auf einer Partialruptur des lateralen ulnaren Seitenbandes (&bdquo;lateral ulnar collateral ligament&ldquo;, LUCL) und ist bei den oben beschriebenen Patienten meist in geringgradiger Auspr&auml;gung vorhanden. Die Genese hierf&uuml;r ist vielseitig, oftmals liegt bereits ein Tennisellenbogen vor, der durch die N&auml;he des Extensorenursprungs zum LUCL (wenige Millimeter am lateralen Epicondylus) bei langer Persistenz eine Mitsch&auml;digung des Bandapparates verursacht. Aktuelle Studien beschreiben zus&auml;tzliche Sch&auml;digungen des lateralen Bandapparates durch wiederholte Infiltrationen mit Glukokortikoiden am lateralen Epicondylus.¹¹ Oftmals liegt der Bandsch&auml;digung auch ein Mikrotrauma zugrunde. Auch wenn sich durch eine Partial- bzw. Komplettruptur des LUCL meist nur eine &bdquo;leichte&ldquo; Instabilit&auml;t nach der Klassifikation nach O&rsquo;Driscoll einstellt, f&uuml;hrt diese zu therapieresistenten Beschwerden, welche sich durch intensivierende Schmerzen im Alltag und beim Sport pr&auml;sentieren.¹²</p> <h2>Klinische Diagnostik</h2> <p>Die klinische Darstellung einer posterolateralen Rotationsinstabilit&auml;t und eine damit einhergehende Partialruptur/Ruptur des LUCL gestalten sich sehr schwierig. Nur wenige Patienten mit einer tats&auml;chlichen Instabilit&auml;t pr&auml;sentieren sich mit positiven klinischen Hinweisen im Drawer-, Chair- und Pivot-Shift-Test.^{13, 14}</p> <h2>Vorgehen bei Persistenz</h2> <p>Bei langer Therapieresistenz ist eine Arthroskopie des Ellenbogengelenks anzudenken, da hier der definitive Nachweis einer Instabilit&auml;t gestellt werden kann. Liegt diese vor, wird die Indikation zur Bandplastik des LUCL gestellt und in der gleichen Sitzung durchgef&uuml;hrt. Wir empfehlen daf&uuml;r einen Trizepssehnenautograft, der am selben Ellenbogen mit einer kleinen Erweiterung des Kocherzugangs am medialen distalen Sehnenanteil des Musculus triceps brachii entnommen werden kann.¹⁵ Die entsprechende Technik zur Entnahme und Implantation wurde von Denise Eygendaal 2004 beschrieben und publiziert.¹⁶</p> <h2>Klinisches Therapieschema</h2> <p>An unserer Klinik wird die therapieresistente Epicondylitis nach einem definierten Schema behandelt. Liegt eine konservative Therapieresistenz von mehr als 6 Monaten vor, wird eine genaue Instabilit&auml;tsabkl&auml;rung notwendig. Zuerst wird ein Magnetresonanztomogramm angefertigt und in weiterer Folge ein arthroskopisches Vorgehen geplant. Im Zuge der Arthroskopie wird eine Abkl&auml;rung auf eine posterolaterale Rotationsinstabilit&auml;t anhand der Mobilisierung des Radiusk&ouml;pfchens und/oder des Olecranons mit dem Wechselstab durchgef&uuml;hrt (Abb. 1).¹⁷ Best&auml;tigt sich der Verdacht, wird im Zuge derselben Operation der Umstieg auf eine offene Bandplastik des LUCL mit Trizepssehnenautograft durchgef&uuml;hrt.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1706_Weblinks_s45_1.jpg" alt="" width="983" height="618" /><br />Hierzu konnten wir in einer prospektiven Follow-up-Untersuchung an 9 operierten Patienten (mittleres Alter 46,2 Jahre, mittleres Follow-up 17,2 Monate) eine signifikante Verbesserung sowohl von subjektiven als auch objektiven Scores zeigen. Die Gesamtzufriedenheit besserte sich deutlich auf ca. 89 % und anhand der VAS f&uuml;r Schmerz konnte eine signifikante Verbesserung von 8,7 auf 1,2 Punkte gezeigt werden (max. 10 Punkte). In dieser, aber auch in anderen Untersuchungen wird die LUCL-Plastik mit autologem Trizepssehnengraft als sehr gute Therapieoption bei PLRI beschrieben und anhand der Ergebnisse best&auml;tigt.¹⁸<br />Die Durchf&uuml;hrung der &bdquo;klassischen&ldquo; Epicondylitisoperationen nach Hohmann, Wilhelm und/oder Nirschl wird an unserer Klinik nicht empfohlen.</p> <h2>Fazit f&uuml;r die Praxis</h2> <p>Bei Therapieresistenz des lateralen Ellenbogenschmerzes &uuml;ber 6 Monate ist an eine weitere Abkl&auml;rung zu denken. Klinische Untersuchungsmethoden liefern nur wenig Aufschluss &uuml;ber die posterolaterale Rotationsinstabilit&auml;t, somit sollten eine weitere Diagnostik mittels Magnetresonanztomografie und gegebenenfalls eine operative Evaluation mittels Arthroskopie erfolgen. Liegt eine Instabilit&auml;t bzw. eine Pathologie des LUCL vor, ist intraoperativ eine Rekonstruktion mittels eines Trizepssehnenautografts zu planen (wahlweise auch mittels eines anderen Sehnenautografts, Abb. 2). Diese Therapie liefert eine gute Patientenzufriedenheit mit altersentsprechender Beschwerdefreiheit.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1706_Weblinks_s45_2.jpg" alt="" width="1417" height="1729" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Sanders TL et al: The epidemiology and healthcare burden of tenniselbow: a population-based study .Am J Sports Med 2015; 43: 1066-71 <strong>2</strong> Placzek R et al: Insertionstendopathien des Ellenbogens. 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