Thema

Blut im Sputum: Wann liegt ein Notfall vor?

Jatros, 07.09.2017

Bericht:
Reno Barth
Quelle:
Vortrag „Interventionelle Pneumologie“ von Prim. Assoc. Prof. Dr. Peter Errhalt im Rahmen der ÖGP Summer School 2017, 22.–24. Juni 2017, Traunkirchen

Pneumologie

Blut im Sputum kann, muss aber nicht aus den Atemwegen kommen. Ein Alarmzeichen ist es in jedem Fall, da es einerseits einen Hinweis auf eine schwere Grunderkrankung darstellen und andererseits bereits in relativ geringen Mengen zum Tod durch Asphyxie führen kann.

Unter Hämoptyse versteht man nach ICD-10 das Aushusten von bluthaltigem Sekret. Handelt es sich dabei um größere Blutmengen, so spricht man von Hämoptoe. In der Praxis ist die Abgrenzung von Hämoptysis und Hämoptoe nicht immer einfach, so Prim. Dr. Peter Errhalt, Leiter der Klinischen Abteilung für Pneumologie am Universitätsklinikum Krems: „Leider fehlen klare Definitionen, und das Volumen allein ist nicht ausreichend für die Einschätzung.“
In der Literatur findet sich kein einheitlicher Cut-off-Wert. Die Grenze zwischen Hämoptysis und Hämoptoe wird zwischen 100ml/24h und 1000ml/24h verortet, die meisten Autoren geben sie zwischen 200ml und 600ml/24h an. Die Relevanz dieser Abgrenzung ist allerdings, so Errhalt, ohnedies begrenzt, zumal die Blutmenge in der Praxis eigentlich nicht messbar ist und Mortalität und Morbidität des Patienten nicht allein von der Blutmenge abhängen. Errhalt: „Hämoptoe ist selten durch den Blutverlust lebensbedrohlich, sondern durch das Risiko von Asphyxie, das bereits bei 200ml Blut in der Lunge bestehen kann. Jede Hämoptyse, die die respiratorische Funktion beeinträchtigt, muss daher als Notfall betrachtet werden – ohne Rücksicht auf die Blutmenge!“

Blutiges Sekret bedeutet nicht immer Hämoptyse

In jedem Fall sollten die Angaben des Patienten kontrolliert werden. Errhalt: „Lassen Sie den Patienten in eine Nierentasse husten und inspizieren Sie das Sputum.“ Dann sei zu klären, ob es sich tatsächlich um Hämoptyse handelt oder nicht vielleicht um Hämatemesis, Epistaxis oder Zahnfleischbluten. Errhalt: „Das Blut bei echten Hämoptysen ist in der Regel hellrot und hat einen leicht alkalischen pH-Wert. Dies kann differenzialdiagnostisch zum Ausschluss einer Blutung aus dem Magen mit Hämatemesis führen, die durch sauren pH-Wert und dunkelrotes Hämatin auffällt. Übler Geruch des blutigen Sekrets weist auf einen Lungenabszess oder eine Bronchiektase hin. Ist genügend Sputum zu gewinnen, sollte eine mikrobiologische Diagnostik eingeleitet werden.“
Bedeutend im Umgang mit Hämoptysen ist nicht zuletzt die Anamnese. Die Frage, wie lange schon Blut im Sputum auffällt, hilft bei der Abschätzung der Akuität und des Volumens des eventuellen Blutverlustes. Die Unterscheidung zwischen spontanen Hämoptysen ohne pulmonale Anamnese und spontanen Hämoptysen mit pulmonaler Anamnese erleichtert die Diagnostik und die Wahl des weiteren Vorgehens.
Häufigste Ursachen von spontanen Hämoptysen sind Lungenkarzinom, Bronchiektasen, Aspergillom, Fremdkörper, AVMalformationen, Pulmonalembolien sowie eine diffuse alveoläre Blutung (DAH) im Rahmen verschiedener systemischer Erkrankungen. Außerhalb der westlichen Welt bleibt die Tuberkulose die Hauptursache von Hämoptysis.
Iatrogene Hämoptysen sind nicht selten und haben den Vorteil, dass relativ leicht zu eruieren ist, von wo die Blutung kommt, z.B. nach transthorakalen Punktionen.
„Die häufigste Blutungsquelle sind die Blutgefäße der Bronchien und der Trachea. Darauf folgen die Gefäße des Lungenparenchyms“, so Errhalt. Hinter einer Blutung aus Bronchien und Trachea können beispielsweise eine Bronchitis, ein Bronchialkarzinom, Lungenmetastasen, Bronchialkarzinoide, Bronchiektasen, Fremdkörperaspiration mit Verletzung der Gefäße sowie traumatische Verletzungen stehen. Blutungen aus dem Lungenparenchym werden verursacht durch Tuberkulose, Pneumonie, Lungenabszess und traumatische Lungenverletzungen. Hämoptysen mit vaskulärer Ätiologie kommen vor bei arteriovenösen Malformationen, Goodpasture-Syndrom, Lungenembolie und pulmonaler Hypertonie. Darüber hinaus sind auch seltene Ursachen wie ein Morbus Wegener oder ein systemischer Lupus erythematodes mit Lungenbeteiligung möglich. Die Behandlung mit Antikoagulanzien ist eine relativ häufige iatrogene Blutungsursache.
Die Therapie von Hämoptysen hängt von der Blutungsursache und der Schwere der Blutung ab. Bei nicht interventionsbedürftigen Hämoptysen pulmonaler Genese ist ein engmaschiges Blutdruckmonitoring angezeigt. Der systolische Blutdruck soll auf Werte unter 120mmHg gesenkt werden. Empfohlen werden kalte Auflagen am Thorax und im Nacken des Patienten. Wenn sich im Lungenröntgen eine eindeutig verschattete Thoraxhälfte zeigt, sollte der Patient auf diese Seite gelagert werden. Besteht Anämie, ist eine Erythrozytensubstitution indiziert. Bei Gerinnungsstörung oder oraler Antikoagulation ist ein Ausgleich der Störung anzustreben bzw. die OAK zu beenden. Indikation für eine Akutbronchoskopie besteht bei Blutungen von mehr als 300ml am Tag sowie bei klinisch instabilen, hypotonen, tachykarden Patienten. Ein Sättigungsabfall sowie eine ausgeprägte Anämisierung bei Kontrolle des Blutbildes stellen ebenfalls Indikationen für eine Akutbronchoskopie dar.
Die Möglichkeiten der bronchoskopischen Blutstillung sind mannigfaltig. Wann immer möglich, sollte eine Intubation mit dem starren Bronchoskop erfolgen, weil damit alle interventionellen Methoden zur Blutstillung offenstehen.
Wichtig ist es, endoskopisch den Blutungsort möglichst genau zu lokalisieren; hierfür ist – falls Zeit dafür zur Verfügung steht – eine Thorax-CT sehr hilfreich, ansonsten sollte zumindest ein Übersichtsröntgen erfolgen.
Die Instillation von eiskaltem NaCl 0,9% ist meist die erste Maßnahme. Bei persistierender Blutung werden – gereiht nach ansteigender Invasivität – weitere Methoden erforderlich sein: Instillation vasokonstriktiver Substanzen wie Adrenalin (1:20 000 verdünnt). Als unerwünschte Nebenwirkung der Resorption über die Schleimhaut bei wiederholter Anwendung sind dabei jedoch Tachykardie und Blutdruckanstieg zu erwarten. Weitgehend blutdruck- und herzfrequenzneutral ist Terlipressin in der topischen Anwendung. „Daher ist es in Krems die bevorzugte Substanz“, so Errhalt.
Derzeit nur im gastroenterologischen Bereich zugelassen ist SeraSeal, es wird jedoch häufig und sehr erfolgreich auch in der Bronchoskopie eingesetzt: Es enthält Agar, einen komplexen Zucker sowie (bovine) Gerinnungsfaktoren >IIa, VIIa, IXa und Xa. Über einen durch den Arbeitskanal des Bronchoskops eingeführten Sprühkatheter kommt es auch in der Lungenperipherie zu einer schnellen Hämostase durch Kreuzvernetzung von Agar, Blutplättchen und lokaler Aktivierung der Gerinnungskaskade durch Gewebsthromboplastin. Das Präparat muss tiefgekühlt aufbewahrt werden, kann aber nach dem Auftauen wieder eingefroren werden, falls es nicht verbraucht wurde.
Als nächster Schritt kommen Tamponadetechniken zum Einsatz: entweder mit Kugeltupfern, die mit starrer Zange ins Bronchialsystem eingelegt werden, oder mittels Tabotamp oder Vicryl-Gaze-Streifen, die auch in flexibler Technik appliziert werden können. Alternativ stehen auch Ballonblockaden zur Verfügung, die beim beatmeten Patienten über einen speziellen Tubusadapter auch für einige Tage belassen werden können (Abb. 1).
Ein sehr brauchbares thermisches Verfahren bei endoskopisch sichtbarer Blutungsquelle ist die Argon-Plasma-Koagulation, die nahezu immer zu einer sicheren Hämostase führt.