Fachthema

Was ist es: Rheuma oder Infekt?

Jatros, 13.07.2017

Bericht:
Mag. Christine Lindengrün
Quelle:
15. Wachauer Rheumatag, 22. April 2017, Spitz a. d. Donau

Infektiologie | Allgemeinmedizin | Rheumatologie

Bei der Abklärung von Entzündungen können positive serologische Befunde eine falsche Spur legen und die Behandlung rheumatischer Erkrankungen oft verzögern.

Keypoints

  • Fieber bedeutet nicht unbedingt eine Infektion.
  • Eine Entzündung ist nicht mit einer Infektion gleichzusetzen.
  • CRP ist ein Entzündungsparameter, kein Infektionsparameter.
  • Positive serologische Befunde sind keine Garantie für eine Infektion.

Anhand zweier Fallberichte demonstrierte Prof. Dr. Stefan Winkler, Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin, Medizinische Universität Wien, wie schwierig es manchmal sein kann, eine rheumatische Entzündung von einer Infektion zu unterscheiden. Bei einem aus Russland stammenden 65-jährigen Patienten mit hohem Fieber blieb die infektiologische Basisdiagnostik bis auf einen hohen CRP-Wert unauffällig. Er wurde empirisch antibiotisch behandelt – ohne Erfolg. Weitere Untersuchungen (Echokardiografie, Ganzkörper-CT etc.) wurden durchgeführt. Ein positiver QuantiFERON- TB-Test machte schließlich zusammen mit der Herkunft des Patienten eine Tuberkuloseinfektion möglich. Nach 10-wöchigem Spitalsaufenthalt wurde er mit einer Tbc-Diagnose und dementsprechender Medikation entlassen. Sein Hausarzt, der den schlechten Allgemeinzustand des weiterhin febrilen Patienten bemerkte, veranlasste eine neuerliche Einweisung. Nach der Aufnahme wurden eine Anämie und eine Thrombozytose festgestellt, das CRP war unverändert hoch, der Procalcitonin-Wert nicht erhöht. Mittels PET-CT konnte schließlich neben einer schon bekannten Entzündung in den Nasennebenhöhlen eine Speicherung am unteren Nierenpol entdeckt werden. Die Biopsie zeigte eine fokal nekrotisierende Glomerulonephritis. Die darauf folgende immunologische Untersuchung führte letztendlich zur richtigen Diagnose: Morbus Wegener.

Serologisch in der Sackgasse

Eine andere Patientin litt seit Wochen an Fieberschüben und massiven Gelenksschmerzen. Sie konnte die Arme nicht heben. Das CRP war konstant erhöht. Erhöhte Antikörpertiter gegen Chlamydien wurden festgestellt und eine Doxycyclin-Therapie eingeleitet – ohne Erfolg. „Chlamydien zeigen eine hohe Kreuzaktivität mit Umweltstämmen. Ein Basistiter ist daher sehr häufig“, erklärt Winkler. Nur aufgrund einer positiven Serologie sollte daher keine Behandlung eingeleitet werden. „Immer den direkten Keimnachweis anstreben!“, so Winkler. Gleiches gilt für die Borrelienserologie: „Chlamydien- und Borreliosediagnosen sind immer zu hinterfragen und zu überprüfen. Die serologischen Befunde sind oft falsch positiv.“ In Wahrheit litt die Frau an einer Polymyalgia rheumatica: Auf Kortison sprachen Klinik und das CRP sofort an.

Was hilft bei der Unterscheidung?

Fälle dieser Art sind laut Winkler keine Seltenheit. „Oft werden Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung wochenlang mit verschiedenen Antibiotika behandelt.“ Einen validen Test, um „rheumatisches“ Fieber eindeutig von einer Infektion zu unterscheiden, gibt es nicht. Zum sogenannten „Naproxen-Test“, der zur Unterscheidung zwischen infektiösem und Tumorfieber dienen soll, gibt es wenige Daten und er ist in der Praxis nicht etabliert. Das Serum-Procalcitonin ist diesbezüglich auch kein eindeutiger Parameter und liefert höchstens Hinweise.
Um verzögerte Diagnosen und unnötige Therapien zu vermeiden, rät Winkler zur modernen Infektionsdiagnostik (bakterielle Schnelldiagnostik, Direktnachweis von Infektionserregern mittels PCR) und zu einer genauen Anamneseerhebung: „Eine Krankheitsdauer über mehrere Wochen ist für die meisten Infektionen eher atypisch.“ PET-CT bzw. MRT können bei der Diagnostik sehr hilfreich sein. Das Wichtigste bleibt aber, so Winkler, „unabhängig von der eigenen Spezialisierung einfach daran zu denken, dass es auch etwas anderes sein könnte.“