Fachthema

Gicht und Hyperurikämie: Wie behandle ich wen?

DAM, 13.07.2017

Bericht:
Mag. Christine Lindengrün
Quelle: 15. Wachauer Rheumatag, 22.April 2017, Spitz a.d. Donau
Quelle:
15. Wachauer Rheumatag, 22. April 2017, Spitz a. d. Donau

Allgemeinmedizin | Rheumatologie

Interessante Hintergrundinformationen zur Harnsäure und ein Überblick über derzeitige und kommende Therapieoptionen bei Gicht wurden am Wachauer Rheumatag präsentiert.

Die Gicht hat ein schlechtes Image: als Krankheit der Wohlhabenden, die zum Großteil von den Betroffenen selbst verschuldet ist. Ganz so ist es nicht: Dr. Raimund Lunzer vom Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Graz-Eggenberg berichtet über eine Zwillingsstudie, die den genetischen Einfluss auf die Entwicklung einer Hyperurikämie belegt.1 Die Studie, die Zwillingspärchen über 34 Jahre beobachtete, zeigte aber auch: Ob aus der Hyperurikämie eine Gicht entsteht, entscheidet doch der Lebensstil.

Harnsäure: antioxidativ und neuroprotektiv?

Harnsäure im Blut ist prinzipiell nichts Schlechtes: „Immerhin stellt sie 50% der antioxidativen Kapazität des Plasmas“, erklärt Lunzer. Intrazellulär dürfte sie jedoch – durch Aktivierung der Xanthinoxidase – eher prooxidativ wirken. Auffällig ist, dass Affen und Menschen im Vergleich zu anderen Säugetieren relativ hohe Harnsäurespiegel aufweisen. Dies lässt vermuten, dass der Verlust der harnsäurespaltenden Urikase vor etwa 15 Millionen Jahren irgendeinen evolutionären Vorteil brachte. Eine Fallkontrollstudie mit über 55 000 Gichtpatienten hat nun außerdem gezeigt, dass diese ein geringeres Risiko für die Entwicklung einer Alzheimer-Erkrankung aufweisen als Kontrollpersonen.2 Bei Alzheimer-, Parkinson- und MS-Patienten werden dagegen oft sehr niedrige Harnsäurespiegel gefunden. Ein neuroprotektiver Effekt der Harnsäure wird daher vermutet. Allerdings haben sich umgekehrt noch keine negativen Effekte auf das Nervensystem durch eine harnsäuresenkende Therapie gezeigt.

Wie behandle ich wen?

Für den akuten Gichtanfall werden Glukokortikoide, hoch dosierte NSAR, Colchicin oder die Interleukin-1-Hemmer Anakinra und Canakinumab empfohlen, wobei Anakinra für Gicht nicht zugelassen ist. Lunzer hat mit beiden IL-1-Hemmern sehr gute Erfahrungen bei schweren Gichtanfällen gemacht: „Wichtig ist zu wissen, dass diese Medikamente keinen Einfluss auf den Harnsäurespiegel haben, es sind reine Entzündungshemmer.“
Zur Prophylaxe neuer Anfälle dienen ebenfalls Glukokortikoide, NSAR oder Colchicin. Letzteres ist wegen Nebenwirkungen (gastrointestinale, Knochenmarks­aplasie u.a.) und Interaktionen mit anderen Medikamenten in der Langzeitanwendung umstritten. So kann es bei gleichzeitiger Anwendung mit Statinen zu Myopathien kommen. Clacid und Colchicin können, gemeinsam verabreicht, Intoxikationen verursachen. Besondere Gefahr besteht bei niereninsuffizienten Patienten. „Nephrologen berichten immer wieder von Todesfällen durch Colchicin“, so Lunzer. Andere bei diesem Vortrag anwesende Experten haben jedoch bisher gute Erfahrungen mit niedrig dosiertem Colchicin gemacht. Unter den NSAR ist laut Lunzer Etoricoxib besonders zur Prophylaxe von Gichtanfällen geeignet.
Für die Harnsäuresenkung werden vornehmlich die Urikostatika Allopurinol und Febuxostat eingesetzt. Der Zielwert liegt bei <6mg/dl, bei tophöser Gicht <5mg/dl. Mit Allopurinol wird nach Abklingen des Schubes begonnen, zuerst niedrig dosiert. Die Dosis wird langsam auf 300mg gesteigert, bis der Zielwert erreicht ist. Bei Niereninsuffizienz sind gegebenenfalls Dosisanpassungen erforderlich. Mögliche Nebenwirkungen sind Fieber, Exantheme, Hepatitis, Leukozytose und Eosinophilie. Juckreiz kann bei bis zu 20% der behandelten Patienten auftreten.
Bei Intoleranz, Kontraindikationen oder nicht ausreichender Wirksamkeit von Allopurinol ist Febuxostat die Wahl im Erstattungskodex. „Febuxostat ist etwa doppelt so wirksam wie Allopurinol und erfordert keine Therapieanpassung bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionseinschränkung. Weil bei Kreatinin-Clearance-Werten unter 40ml/min deutliche Dosisreduktionen von Allopurinol notwendig sind, empfehlen einige Autoren bei eingeschränkter Nierenfunktion eine primäre Therapie mit Febuxostat“, berichtet Lunzer. „Neuere Studien zeigen, dass es bis zu einer eGFR von 15ml/min effektiv und sicher eingesetzt werden kann.“ Febuxostat interagiert nicht mit ACE-Hemmern, Cumarinen, Amoxicillin und Ampicillin. Mit Nebenwirkungen wie Schwindel, Diarrhö, Kopfschmerzen und Übelkeit muss jedoch auch hier gerechnet werden. Zu beachten ist, dass eine diabetische Stoffwechsellage die harnsäuresenkende Wirkung von Febuxostat einschränkt.3 „Der Blutzucker sollte deshalb gut eingestellt sein“, so Lunzer.
Für besonders schwere therapieresistente Fälle und für Patienten mit höhergradiger Niereninsuffizienz sind als Ultima Ratio Infusionen mit Pegloticase zugelassen. In der Pipeline ist Lesinurad, ein oraler URAT1-Inhibitor, der direkt in der Niere die Harnsäureausscheidung reguliert und in Kombination mit Allopurinol innerhalb von 4 Wochen bei 80% der Patienten die Harnsäure in den Zielbereich senken konnte.4 In der klinischen Entwicklung befindet sich außerdem Arhalo­fenat, das ebenfalls urikosurisch wirkt. In Kombination mit Febuxostat konnten damit alle Patienten innerhalb von 2 Wochen in den Zielbereich gelangen und Gichtanfälle reduziert werden.5 „Voraussetzung für beide neuen Optionen ist allerdings eine funktionierende Niere“, betont Lunzer.

Therapiebeginn: wie lange warten?

Komorbiditäten sind bei Gicht sehr häufig. „Ich habe noch nie einen Patienten gesehen, der nur Gicht hatte“, so Lunzer. Vor allem ist ein hohes kardiovaskuläres Risiko damit verbunden: Die Evidenz für das mit Gicht und Hyper­urikämie assoziierte kardiovaskuläre Risiko sei „erdrückend“. Allerdings liegen bis heute noch keine kontrollierten interventionellen Studien vor, die belegen würden, dass sich das Risiko mit einer harnsäuresenkenden Therapie reduzieren ließe. „Diese Daten werden aber kommen“, meint Lunzer. Für 2018 werden die Ergebnisse der FREED-Studie erwartet, die das Auftreten von zerebralen und kardiovaskulären Ereignissen unter Febuxostat untersucht. Obwohl es bereits Hinweise auf eine kardioprotektive Wirkung gibt, wird eine medikamentöse Therapie bei asymptomatischen Hyperurikämiepatienten derzeit noch nicht empfohlen. Ernährungsumstellung, Lebensstilberatung und Vitamin C können in diesen Fällen helfen, den Harnsäurespiegel zu senken.
Unbedingt indiziert ist eine medikamentöse Therapie innerhalb von 12 Monaten nach einem Gichtanfall bei radiologischen Zeichen, Tophi und Uratnephropathie. Lunzer ist jedoch der Meinung, dass sich in naher Zukunft die Empfehlungen in Richtung einer früheren pharmakologischen Intervention bei Hyperurikämie ändern werden.

Neuerungen in den aktuellen Empfehlungen

Einige Punkte in den aktuellen Empfehlungen der EULAR und des ACR zur Gicht unterscheiden sich gegenüber den Vorgängerversionen und wurden deswegen von Lunzer besonders erwähnt:

  • Beim Gichtanfall sollte eine sofortige Selbstmedikation durch den Patienten erfolgen.
  • Orales Prednison, Colchicin und NSAR sind als Erstlinientherapie des Gichtanfalls gleichwertig.
  • IL-1-Blocker sind „Reservemedikamente“ für komplizierte Fälle.
  • Die Indikation zur Harnsäuresenkung erfordert weiterhin die Diagnose einer Gicht (nicht bei asymptomatischer Hyperurikämie), aber insbesondere bei jüngeren Patienten und Komorbiditäten sollten nicht erst mehrere Schübe abgewartet werden.
  • Zur Harnsäuresenkung ist Allopurinol Erstlinientherapie; in zweiter Linie werden Febuxostat oder Urikosurika – Letztere auch in Kombination – empfohlen. Lediglich die DGRh betrachtet Allopurinol und Febuxostat als gleichrangig in der Erstlinientherapie.
  • Pegloticase wird nur für besonders schwere Fälle empfohlen.
  • Erstmals wird mit 3mg/dl auch ein unterer Zielwert für die Harnsäuresenkung genannt.

Literatur: