Fachthema

Fallbericht polyartikuläre Gicht

Was tun, wenn alles versagt bzw. vieles nicht gegeben werden kann?

DAM, 17.11.2016

Autor:
OÄ Dr. Judith Sautner
Landesklinikum Stockerau, II. Medizinische Abteilung
E-Mail: judith.sautner@stockerau.lknoe.at

Allgemeinmedizin | Rheumatologie

Im Folgenden wird der Fall eines Patienten vorgestellt, bei dem aufgrund einer polyartikulären Gicht rezidivierende arthritische Schübe auftraten, zusätzlich litt der Patient unter einer Reihe an Komorbiditäten.

Anamnese

Bei einem 54-jährigen Mann wurde 2014 bei einer klinisch vorliegenden seronegativen Polyarthritis unter der Verdachtsdiagnose einer Pfropfpolyarthritis vom Hausarzt eine systemische Steroidtherapie eingeleitet, wovon der Patient prompt profitierte; die daraufhin etablierte Basistherapie mit Methotrexat (MTX) führte aber nicht zu der gewünschten Steroideinsparung, sondern es waren trotz MTX Steroiddosen von mind. 10mg Prednisolonäquivalent (PÄ) täglich zur Schub- und Schmerzkontrolle notwendig. Deswegen wurde der Patient 2015 erstmalig rheumatologisch vorgestellt, wobei die Diagnose der Polyarthritis anhand von Anamnese, Gelenksstatus, Nativröntgen und Gelenkssonografie im Sinne einer polyartikulären Gicht präzisiert wurde. Bei genauer Befragung gab der Patient an, bereits anamnestisch immer wieder phasenweise Allopurinol aufgrund einer Hyperurikämie eingenommen und vor Jahren auch schon Podagraschübe gehabt zu haben.

Therapieverlauf

Die Basistherapie mit MTX wurde beendet, zusätzlich zum Steroid wurden neuerlich Allopurinol und auch Colchicin etabliert. Trotzdem kam es auch weiterhin zu anhaltenden Arthritisschüben mit multiplen Gelenksschwellungen (zwischen 6 und 13 geschwollene Gelenke). Bei einem Harn­säure(HS)-Wert von 7,0mg/dl wurde Allopurinol zunächst von 300mg auf 400mg Tagesdosis gesteigert, bei gleichbleibender HS in der Kontrolle wurde dann aber auf Febuxos­tat 80mg gewechselt – darunter fiel die HS auf 4,65mg/dl ab, allerdings erlitt der Patient nach wie vor arthritische Schübe trotz einer Steroid­dosis von 10mg PÄ. Der Patient litt an mehreren Begleiterkrankungen: Erwähnt werden soll ein Diabetes mellitus Typ 2, diätetisch und mit Metformin eingestellt, der sich unter der mittlerweile aufgrund der Schubhäufigkeit kontinuierlichen Steroidtherapie verschlechterte: das HbA1c stieg auf 7,2% an. Zusätzlich bestand eine arterielle Hypertonie, die unter den auch notwendigen begleitenden NSAR äußerst schlecht einzustellen war. Somit war der Patient schmerzgeplagt, litt unter klinisch und laborchemisch feststellbaren Entzündungsvorgängen mit rezidivierenden polyartikulären Arthritis-urica-Schüben und war außerdem, was die internistischen Komorbiditäten betrifft, schlecht eingestellt.

Nach genauer Evaluierung ergab sich somit der seltene Fall der Indikation für eine Interleukin-1(IL-1)-Blockade (mehr als 3 Gichtschübe im Jahr, unzureichende Wirkung von NSAR und Colchicin bzw. systemischen Steroiden mit negativer Auswirkung dieser Therapien auf die begleitenden internistischen Komorbiditäten), sodass bei der zuständigen Krankenkasse ein Antrag auf Bewilligung einer Injektion mit Canakinumab 150mg gestellt wurde. Nach Nachfrage des chefärztlichen Dienstes und neuerlicher genauer Begründung erfolgte schließlich die Bewilligung und einmalige Applikation des Präparates.

Der Patient berichtete bereits 3 Tage später über eine rasche Besserung der Polyarthritis und über eine deutliche Schmerzreduktion. Im weiteren Verlauf konnte zunächst die systemische Steroiddosis kontinuierlich jede Woche um 2,5mg PÄ reduziert werden, nach 10 Wochen konnte die Steroidtherapie ganz beendet werden. Colchicin wurde als Schubprophylaxe mit 0,372mg, 1–0–1, beibehalten, Febuxostat war in einer Dosierung von 80mg täglich als Urikostatikum ausreichend (HS 4,42mg/dl). NSAR waren nach 10 Wochen nur mehr bei Bedarf notwendig.

Fazit

Für die schwere schubhafte Gicht, die unter NSAR, Steroiden und Colchicin nicht ausreichend einzustellen ist, bzw. wenn Komorbiditäten vorliegen, bei denen diese Therapien kontraindiziert oder hinsichtlich der Dosis oder der zeitlichen Anwendung limitiert sind, ist Canakinumab 150mg s.c. als Einmalinjektion (nach fachärztlicher Verschreibung) zugelassen. Canakinumab, ein IL-1β-Antagonist, ist primär für die Therapie von Cryopyrin-assoziierten periodischen Fiebersyndromen (CAPS) wie z.B. dem Muckle-Wells-Syndrom oder dem schweren familiären autoinflammatorischen Kältesyndrom (FCAS) etc. zugelassen. Der Einsatz bei der schweren, therapierefraktären Gichtarthritis ist die Ausnahme. Canakinumab erwies sich in diesem speziellen, die Verschreibungsrichtlinien für dieses sehr teure Präparat erfüllenden Fall einer Arthritis urica als effiziente und sichere Therapie. Eine neuerliche Applikation ist laut Verschreibungsrichtlinien frühes­tens 12 Wochen nach Erst­applikation möglich.