JATROS Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2018/2

Orthopädie& Traumatologie Rheumatologie 2 /2018 43 Referat WIRBELSÄULE Autologous Conditioned Plasma (ACP): eine therapeutische Option bei Kreuzschmerz? Die Verwendung von ACP (Synonym: „platelet-rich plasma“, PRP) ist eine Säule der orthopädischen Arthrosetherapie 1–3 und Geweberestauration 4–7 . Zunehmend wird der therapeutische Effekt auch in der Therapie von Rückenschmerzen in Aussicht gestellt. Von Interesse sind degenerative wie entzündliche Prozesse der spinalen Komponenten (Wirbelkörper, Facettengelenke, Nervenwurzeln, Bandscheiben) sowie angrenzender Weichteile (Muskulatur, Faszien, Ligamente). Therapeutischen Nutzen verspricht ACP hier mit seinem hohen Anteil thrombozytenständiger Wachstumsfaktoren. Diese vermitteln ihren kombinierten antiinflammatorisch-proliferativen Einfluss auf die Gewebereparatur. Verschiedene Anwen- dungsgebiete von ACP bei Orthopädie-Patienten mit Kreuzschmerzen werden im Folgenden angerissen. Intradiskale Injektion Degenerative Prozesse an der Bandschei- be lösen eine inflammatorische Kaskade im Gewebe aus. Schmerz/Ischialgie ist das häufigste Symptom. Obata et al. zeigen in ihrem Tiermodell für Bandscheibendegene- ration, dass PRP-Injektionen einen repara- tiven Effekt entfalten und sicher durchge- führt werden können. 8 Wang et al. unter- streichen diesen Versuch durch zusätzliche Verwendung von mesenchymalen Stamm- zellen (BMSCs). 9 Akeda et al. veröffentlich- ten eine kontrollierte und prospektive kli- nische Studie zur intradiskalen Anwendung von PRP bei Patienten mit diskogenem Schmerz und frühen degenerativen Band- scheibenveränderungen. Es zeigte sich nach 6 Monaten eine signifikante Reduktion im VAS-Score; die MRT-Kontrolluntersuchung (T2-Sequenz) ergab eine Zunahme der durchschnittlichen Bandscheibendicke. 10 Tuakli-Wosornu et al. belegen in ihrer klei- nen, sauber angelegten Studie ein sicheres Anwendungsprofil von intradiskalen PRP- Injektionen mit signifikanter klinischer Ver- besserung des Schmerzscores, der Alltags- tauglichkeit sowie der Patientenzufrieden- heit nach 8 Wochen. 11 Kirchner et al. adres- sieren die Komplexität der Kausalität des Kreuzschmerzes. Sie kombinieren intradis- kale, intraartikuläre Facetteninjektion und epidurale transforaminale Nervenwurzelin- filtration unter Verwendung von PRP bei zugrunde liegender Diagnose eines chroni- schen Kreuzschmerzes. Über 90% des Stu- dienkollektives zeigen nach 6 Monaten eine exzellente Schmerzreduktion (VAS). 12 In einer eigenen Serie von 16 Patienten mit diskogenem Kreuzschmerz sind 1 Jahr nach 3 intradiskalen ACP-Injektionen im Monatsabstand eine bemerkenswerte Re- duktion des Schmerzes in der VAS und eine deutliche Zunahme der Alltagsbelast- barkeit (FFbH-R) zu beobachten. Es zeigt sich ein deutlicher Vorteil gegenüber leu- kozytenreichen PRPs. Facettentherapie mit ACP Auch bei Facettenschmerz werden in- flammatorische Prozesse als Grundlage der Schmerzentstehung gesehen. So kommt es im Zuge einer inflammatorischen Aktivie- rung zu einer Senkung der Schmerzschwel- le freier Nervenendigungen sowie einer Erhöhung der basalen Entladungsrate die- ser Neurostrukturen. 13 Cavanaugh et al. folgern aus ihrer Studie, die aus operativen Spezimen die Zytokinbelastung degenerier- ter Facettengelenke (Knorpel und Synovia) evaluiert, dass bei Nachweis erhöhter IL-1ß-Konzentrationen eine positive Korre- lation zum Ausmaß einer Ischialgie und zur Abnahme der Lebensqualität besteht. 14 Eine gegen Zytokinaktivität gerichtete The- rapie ist naheliegend. Kortikoide sind eine therapeutische Option, scheiden aber bei umfangreichem Risikoprofil der Patienten (Diabetes, Bluthochdruck, Glaukom etc.) zunehmend aus. Wu et al. ziehen einen di- rekten Vergleich zwischen intraartikulärer Anwendung von Kortikoiden gegen PRP bei Patienten mit Facettensyndrom. PRP zeigt einen überlegeneren Langzeiteffekt ohne Nebenwirkungen im Vergleich zu Kortiko- iden. 15, 16 Braun et al. 17 und Sunderman et al. 18 legen nahe, dass ACP in der intraarti- kulären Therapie eindeutig überlegen ist. Die Buffycoat-gestützten PRPs zeigen durch Anwesenheit von Leukozyten und Erythrozyten nachweislich einen zytotoxi- schen Effekt auf Synoviozyten und eine signifikante Upregulation von proinflam­ matorischen Zytokinen. Kirchner et al. ver- wendeten leukozytenreiches PRP intradis- kal, intraartikulär facettär sowie epidural im selben Bewegungssegment bei Patienten mit chronischen lumbalen Schmerzen. Es kam zur signifikanten Beschwerdelinde- rung nach 6 Monaten. 12 Die langjährige eigene Erfahrung mit allen Methoden der Facettentherapie (in- tra- und periartikuläre Facetteninjektion mit Kortikoiden, Hyaluronsäure und auch ACP) legen eine praktisch nebenwirkungs- freie Anwendung von ACP nahe. ACP hat bei den behandelten Patienten eine nach- haltigere Wirkdauer, ähnlich den Ergeb- nissen von Wu et al. 16 Vergleichbare Lang- zeitergebnisse werden von Facettenrhizo- tomien berichtet, welche jedoch einen erheblich höheren Aufwand erfordern. 19 Perineurale/epineurale Anwendung von ACP Bandscheibendestruktionen lösen in- flammatorische Kaskaden aus, die eine schmerzhafte Nervenschwellung sowie direkte neuronale Aktivierung bewirken. 20 Die entzündliche Genese von Ischialgie erklärt die weite Verbreitung epiduraler Schmerztherapien mit Kortikosteroi- den. 21, 22 Kortikosteroide bergen das Risiko von Nebenwirkungen und möglichen Kom- plikationen. 23 Der Nachweis inflammatori- scher Mediatoren in verletztem Bandschei- bengewebe 24–27 weist den Weg zu thera- peutischen Alternativen. Von Bandscheiben isoliertes neurotoxisches TNF-α kann peri- nerval eine deutliche Ischialgie auslösen. 28 Nach erfolgreichen Tierversuchen folgten K. Uthoff, Hannover © Regine Rabanus

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