JATROS Gynäkologie & Geburtshilfe 2018/2

E. Janschek, Villach OEGGG-JaHrEstaGunG Kongress adenomyose – was gibt es neues? Als Adenomyosis uteri wird der Nachweis von endometrialen Drüsen und Stroma im Myometrium in Kombination mit einer Hypertrophie des umgebenden Myometriums definiert. 1 Im folgenden Artikel werden die aktuellen diagnostischen Verfahren und Therapieoptionen beleuchtet. o bwohl die Pathogenese und die Ätiolo- gie noch nicht restlos geklärt sind, wer- den derzeit zwei Theorien favorisiert: die Invagination des basalen Endometriums in das umgebende Myometrium 2 und die Me- taplasie ektoper pluripotenter Stammzel- len. 3 Unklar blieben bisher auch die Fakto- ren, die zur Entstehung der Erkrankung führen. Die in der Literatur angegebene Inzidenz der Adenomyose variiert zwischen 5 und 70% und hat die höchste Prävalenz bei Frauen zwischen 30 und 50 Jahren. 4 Die klinischen Kardinalsymptome der Adeno- myose stellen die Vergrößerung der Gebär- mutter, die Dysmenorrhö, chronische Un- terleibsschmerzen und Menorrhagien dar. Zunehmende Evidenz macht einen negati- ven Effekt der Adenomyose auf die Fertilität deutlich. 5, 6 Knapp die Hälfte der Patientin- nen mit tief infiltrierender Endometriose (TIE) entwickelt gleichzeitig eine Adeno- myose, welche auch als Endometriosis ge- nitalis interna bezeichnet wird. 7 Diagnostisches Vorgehen Ultraschall Für den klinischen Alltag in der Gynäko- logie stellen der Ultraschall und speziell die transvaginale Sonografie (TVS) die Bildge- bung erster Wahl dar. Die klassischen sono- grafischen Kriterien wurden durch die „Morphological Uterus Sonographic Assess- ment“ (MUSA) Group im Konsens ausgear- beitet. Neben einer strukturierten Untersu- chung bieten sie die Dokumentation mit standardisierter Terminologie des Myomet- riums an. 8 So soll eine einheitliche Befun- dung sowohl im klinischen Alltag als auch für Forschungszwecke stattfinden können. Dies ist wesentlich, um die Intra- und Inter- observer-Variabilität zu reduzieren, die de- finierten Kriterien zu validieren und schließ- lich den Effekt konservativer wie auch chir- urgischer Therapien messen und die TVS mit anderen bildgebenden Verfahren ver- gleichen zu können. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Kombination mehrerer Kriterien die Diagnosesicherheit erhöht. 4 Durch Zuhilfenahme des Color- und Power- Dopplers während der sonografischen Un- tersuchung gelingt eine bessere Abgrenzung der Adenomyose gegenüber Myomen vor allem bei gleichzeitigem Auftreten beider Pathologien (Koexistenz in ca. 40% der Fäl- le, Bazot 2018). 9 Die Anwendung des 3D- Ultraschalls ermöglicht eine bessere Beur- teilung der junktionalen Zone (JZ) bei Be- urteilung in der koronaren Ebene. 8 MRT (Magnetresonanztomografie) 9 Die MRT des Uterus stellt eine Second- Line-Untersuchung in der Diagnostik der Adenomyose dar, vor allem bei nicht kon- klusiver Ultraschallevaluierung oder im Rahmen der präoperativen Vorbereitungen zur Planung einer individualisierten chir- urgischen Intervention. Zusätzlich kann das MRT zwischen verschiedenen Subty- pen der Adenomyose unterscheiden und präziser zwischen Adenomyose und My- omen differenzieren als die TVS. MRT-Ex- perten weisen ebenfalls auf die Notwendig- keit einer einheitlichen Nomenklatur hin. Invasive Diagnostik Die definitive Diagnose erfolgt nach wie vor durch den histologischen Nachweis. Die hysteroskopische Gewinnung einer Ge- websprobe dient zur Diagnose – z. T. auch Therapie – der oberflächlichen Adenomy- ose. Veränderungen in der Tiefe des Myo- metriums können so aber nicht abgeklärt werden. Die Nadelbiopsie unter hysteros- kopischer Sicht ist von geringer Aussage- kraft, ebenso wie die stichprobenartige Biopsie aus dem Uterus während einer La- paroskopie, und kann eine Adenomyose nicht ausschließen. Hierbei scheint die transvaginale Gewebsgewinnung unter so- nografischer Führung ein vielversprechen- der Ansatz zu sein, vor allem im Falle einer fokalen Adenomyose. 10, 11 Eine weitere interessante Entwicklung könnte die Kom- bination der operativen Hysteroskopie mit der Sonografie sein, da endomyometriale Proben suspekter Areale des inneren und äußeren Myometriums unter Ultraschall- sicht gezielt erhoben werden könnten. 12 therapeutisches Vorgehen Medikamentöse Therapie 13 Die systemische Einnahme von Hormo- nen wird als klassische Behandlung der Adenomyose angesehen, um Adenomyo- Abb.: Beispiel der Triple-Flap-Methode zur Resektion diffuser Adenomyose der Vorder- und Hin- terwand des Uterus (mit freundlicher Genehmigung und adaptiert aus Osada H. Shikysusenkinsho. [Uterine adenomyosis.] In: Osada H. Jissen fujinka fukkukyoka-shujutsu. [Laparoscopy for gyneco- logy: a comprehensive manual and procedure DVD]. Tokyo: Medical View, 2009) 8 Gynäkologie & Geburtshilfe 2/2018

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