JATROS Gynäkologie & Geburtshilfe 2018/2

O. Reich, Graz OEGGG-JaHrEstaGunG Kongress neue ÖGZ-nomenklatur Wissenschaftlicher Hintergrund: Was bleibt, was hat sich geändert? Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess. Klassifika- tionen müssen neu evaluiert und dem gegenwärtigen Wissensstand angepasst werden. Wesentliche wissenschaftliche Erkenntnisse zur Pathogenese des Zervixkarzinoms haben zu einer neuen zytologischen Nomenklatur der Österrei- chischen Gesellschaft für Zytologie (ÖGZ) geführt, die Auswirkungen auf unsere klinische Tätigkeit hat. Dabei ist von zentraler Bedeutung, dass verschiedene Muster der Genexpression von humanen Papillomaviren (HPV) wesentlich dafür verantwortlich sind, ob und welche Veränderungen in den Epithelien der Cervix uteri entstehen und ob daraus ein Krebsrisiko abzuleiten ist oder nicht. U nverändert gilt, dass in unserer klini- schen Praxis die Histologie der goldene Standard ist. Der histologische Befund ent- scheidet, ob und wie eine Behandlung er- folgt und welche Maßnahmen der Nachkon- trolle nötig sind. Was sich aber geändert hat, ist, dass wir heute vor demHintergrund grundsätzlich verschiedener Muster der Ge- nexpression von HPV auf der einen Seite eine Gruppe von Frauen definieren können, die nur ein sehr geringes Risiko für die Pro- gression zum invasiven Karzinom hat. Die- se Frauen entwickeln keine oder „low-grade squamous intraepithelial lesions“ (LSIL), welche sich zumeist spontan zurückbilden. In der Regel ist keine Behandlung, sondern eine Kontrolle angezeigt. Auf der anderen Seite besteht eine Gruppe von Frauen mit einem signifikanten Risiko für die Progres- sion zum invasiven Karzinom. Diese Frauen entwickeln „high-grade squamous intraepi- thelial lesions“ (HSIL) und sind Kandidatin- nen für eine Behandlung. Latente HPV-infektion: klinischer normalbefund Wir sprechen heute nicht mehr von „in- traepithelialen Neoplasien“, sondern von „intraepithelialen Läsionen“, auch um klar- zustellen, dass eine LSIL keine unmittelba- re Krebsvorstufe darstellt. Wir gehen heute in der Pathogenese des Zervixkarzinoms nicht mehr von einem kontinuierlichen Fortschreiten von Veränderungen im Epi- thel von normal über CIN 1, CIN 2 und CIN 3 bis zum Carcinoma in situ aus, sondern sprechen von latenten, produktiven und transformierenden HPV-Infektionen. Dabei entsprechen latente HPV-Infektionen kli- nisch einem Normalbefund, produktive HPV-Infektionen einer LSIL und transfor- mierende HPV-Infektionen einer HSIL und/ oder einem Adenocarcinoma in situ (AIS). Die meisten HPV-Infektionen der Zer- vix sind latent, werden nicht bemerkt und enden hier. HPV ist in Basalzellen in nied- riger Kopiezahl nachweisbar. Es kommt hier zu keiner nennenswerten Genexpres- sion und Replikation von HPV. Kolposko- pie, Zytologie und Histologie sind normal. Nur ca. 10% der Frauen mit persistieren- den HPV-Infektionen entwickeln produkti- ve Infektionen. Diese können durch Low- Risk- und High-Risk-HPV hervorgerufen werden. Zytologisch und histologisch kommt es zu charakteristischen morpholo- gischen Veränderungen in Form von Koilo- zyten. HPV vermehrt sich, die Viruslast ist hoch. Vor allem die späten HPV-Gene L1 und L2 werden exprimiert. Insgesamt ist die HPV-Genexpression gut kontrolliert und es besteht kein eigentliches Krebsvorstadi- um. In der Kolposkopie sind oft „Minor“- Veränderungen oder Kondylome sichtbar. Zytologisch entsprechen produktive Infek- tionen nach aktueller zytologischer Nomen- klatur der ÖGZ einem Pap IIID. Histologisch kommt es zur CIN 1, zu Kondylomen oder nur zur Koilozytose. Ca. 90% der produkti- ven Infektionen sind nach 1–2 Jahren nicht mehr nachweisbar, was einer Spontanre- gression bzw. einer Selbstheilung ent- spricht. Wichtig ist, dass produktive Infek- tionen nur im Plattenepithel und nicht im Zylinderepithel der Zervix vorkommen. Selten und fast ausschließlich durch High-Risk-HPV verursacht entstehen trans- formierende HPV-Infektionen. Diese führen zu HSIL (CIN 2, 3) und/oder zum AIS. Die HPV-Genexpression ist hierbei im Vergleich zur produktiven Infektion signifikant ver- ändert. Durch die Expression der frühen HPV-Gene E6 und E7 kommt es zu einer KeyPointS ●● Frauen mit latenten HPV-Infektio- nen zeigen keine Läsionen. Kolpo- skopie und Zytologie sind normal. Beide Untersuchungen sind jedoch wichtig, um zu bestätigen, dass ein Normalbefund vorliegt. ●● Produktive HPV-Infektionen füh- ren zytologisch und histologisch zu LSIL. Betroffene Frauen haben ein nur geringes Risiko für die Pro- gression zum invasiven Karzinom und sollen kontrolliert werden. Ca. 90% bilden sich spontan in einem Zeitraum von 1–2 Jahren zurück, was einer Selbstheilung ent- spricht. ●● Frauen mit transformierenden HPV-Infektionen entwickeln zyto- logisch und histologisch HSIL (CIN 2/3) und/oder ein AIS. Sie haben ein signifikantes Risiko für die Pro- gression zum invasiven Karzinom und sind Kandidatinnen für eine Therapie. ●● Der immunhistochemische Nach- weis von p16 INKA4a erlaubt, trans- formierende HPV-Infektionen in Gewebeproben zu erkennen, und ist damit gut geeignet, die patho- logisch-anatomische Diagnostik zu objektivieren und besser repro- duzierbar zu machen. Bei unklaren Befunden sollte diese Untersu- chung angefordert werden. 6 Gynäkologie & Geburtshilfe 2/2018

RkJQdWJsaXNoZXIy MTQzNzQ3