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Prävention und Management von Zecken-assoziierten Erkrankungen

<p class="article-intro">Zecken sind blutsaugende Ektoparasiten. Es sind ca. 1000 Spezies bekannt, zu denen u.a. Ixodes, Dermacentor und Amblyomma gehören. Diese Spezies haben eine hohe Affinität zum Menschen und stellen wichtige Vektoren für Krankheitserreger dar. Es besteht eine Assoziation zwischen der jeweiligen Zeckenspezies, ihrer geografischen Verbreitung und verschiedenen durch sie übertragenen Erkrankungen.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Ixodes ricinus (Gemeiner Holzbock), die dominierende Zeckenspezies in Europa und Asien, &uuml;bertr&auml;gt beispielsweise die folgenden Krankheitserreger: Borrelia burgdorferi (Lyme-Borreliose), Anaplasma phagocytophilum (humane granulozyt&auml;re Anaplasmose), Babesia microti und Babesia divergens (Babesiose), Francisella tularensis (Tular&auml;mie) und das FSME-Virus (Fr&uuml;hsommer-Meningoenzephalitis). Erw&auml;hnenswert ist in Europa ferner Dermacentor marginatus (Schafszecke), welche Rickettsia slovaka und Rickettsia raoultii &uuml;bertr&auml;gt, Ausl&ouml;ser der Erkrankung DEBONEL (Dermacentor-borne necrosis erythema and lymphadenopathy). Immer wieder treffen in &Ouml;sterreich auch Fernreisende aus der Subsahara-Zone mit Afrikanischem Zeckenbissfieber ein, welches durch Rickettsia africae verursacht wird (&Uuml;bertragung durch Amblyomma-Zecken). Es k&ouml;nnen durch ein und denselben Zeckenstich auch mehr als ein Krankheitserreger &uuml;bertragen werden (z.B. Borrelien und Anaplasmen). Insgesamt sind &uuml;ber 60 durch Zecken vermittelte Krankheiten bekannt. Dem Vorkommen von Zecken in endemisch umschriebenen Verbreitungsgebieten entspricht das Auftreten dieser Erkrankungen in geografischen Clustern. Grunds&auml;tzlich z&auml;hlen Nordamerika und die L&auml;nder Europas und Asiens mit gem&auml;&szlig;igtem Klima zu den endemischen Gebieten. In &Ouml;sterreich ist kein einziges Bundesland frei von Borreliose oder FSME, auch wenn von der Borreliose die &ouml;stlichen Bundesl&auml;nder besonders betroffen sind, w&auml;hrend sich die FSME schwerpunktm&auml;&szlig;ig in den letzten Jahren nach Ober&ouml;sterreich und Tirol verlagert hat. &Ouml;sterreich z&auml;hlt bei beiden Erkrankungen zu den L&auml;ndern mit dem h&ouml;chsten Risiko. Mehr als 10 % der Gesamtbev&ouml;lkerung erleiden j&auml;hrlich Zeckenstiche. Die Anzahl an Zecken-assoziierten Erkrankungen nimmt weltweit seit mehreren Jahrzehnten stetig zu.</p> <h2>Lebenszyklus, Habitat und Questing von Zecken</h2> <p>Zecken durchleben einen Zyklus mit vier Stadien: Ei, Larve, Nymphe, adulte Zecke. Nach dem Ausschl&uuml;pfen aus dem Ei muss die Zecke in jedem Lebensstadium eine Blutmahlzeit nehmen. Die unterschiedlichen Zeckenstadien pr&auml;ferieren f&uuml;r ihre Blutmahlzeit unterschiedliche Wirte, beispielsweise Nymphen neben dem Menschen M&auml;use und Hunde, adulte Zecken neben dem Menschen vorzugsweise Wild und Hunde, Larven daneben auch V&ouml;gel, die beim Zur&uuml;cklegen weiter Strecken (Zugv&ouml;gel) stark zur Verbreitung von Zecken beitragen. Die adulte Zecke kommt bis zu einem Jahr ohne Blutmahlzeit aus. Da verschiedene Wirtstiere notwendig sind, kann es bis zu zwei Jahre dauern, bis eine Zecke ihren Lebenszyklus beendet hat. Die verschiedenen Krankheitserreger werden im Rahmen der Blutmahlzeiten von der Zecke akquiriert bzw. weitergegeben.<br /> F&uuml;r die meisten Zeckenstiche und Infektionen sind adulte weibliche Zecken und Nymphen verantwortlich. Letztere verursachen etwa 40 % der Infektionen. Da Nymphen sehr klein und nahezu farblos sind, werden sie h&auml;ufig &uuml;bersehen, was dazu beitr&auml;gt, dass die Zeckenstich-Anamnese z.B. bei Lyme-Borreliose-Patienten in 30&ndash;70 % der F&auml;lle negativ ist. Merke: Eine negative Zeckenstich-Anamnese schlie&szlig;t eine Borreliose nicht aus! Die Aktivit&auml;t von Zecken ist in den warmen Monaten (April bis September) am gr&ouml;&szlig;ten. Wichtig ist, dass Zecken jedoch bereits ab ca. 7&deg;C aktiv werden. Im klassischen Sinne &uuml;berwintern Zecken nicht. Sie sind sehr robust gegen&uuml;ber tiefen Temperaturen und finden im Winter beispielsweise Schutz unter Laubschichten und Schneedecken sowie in Nestern bzw. Bauten von Kleinnagetieren. Das Auftreten einer Lyme-Borreliose ist somit temperaturabh&auml;ngig grunds&auml;tzlich das ganze Jahr &uuml;ber m&ouml;glich. Bevorzugte Zeckenhabitate sind warme Gebiete mit hoher Luftfeuchtigkeit. Dennoch k&ouml;nnen sie bis zu einer Seeh&ouml;he &uuml;ber 1500 Meter gefunden werden. Zecken leben im Laub und auf Pflanzen bis etwa 1,5 Meter &uuml;ber dem Boden. Mit ihren Hinterbeinen (adulte Zecken und Nymphen sind 8-beinig, Larven 6-beinig) halten sie sich an Gr&auml;sern oder Bl&auml;ttern fest und warten auf ihre potenziellen Opfer. Das erste Beinpaar ist dabei ausgestreckt. Diese Warteposition wird &bdquo;Questing&ldquo; genannt. Zecken besitzen ein komplexes sensorisches Organ (Haller&rsquo;sches Organ), mit dem sie K&ouml;rperger&uuml;che, Feuchtigkeit, Temperatur, CO<sub>2</sub> und Vibrationen wahrnehmen und so ihr Opfer aussuchen. Wenn dieses an der Pflanze anstreift, klettert die Zecke auf die Haut, um danach eine g&uuml;nstige Stichstelle (warm, d&uuml;nn) zu suchen.</p> <h2>Saugakt und Erreger&uuml;bertragung</h2> <p>Die Vorbereitung auf den Saugakt dauert zehn Minuten bis mehrere Stunden; es k&ouml;nnen dabei bis zur finalen Anhaftung mehrere Probestiche erfolgen. Der Zeckenstich selbst ist hochkomplex. Zu Beginn der Blutmahlzeit schneidet die Zecke mit ihren Mandibeln die Haut auf, um in diese Stelle den mit Widerhaken bewehrten Stachel (Hypostoma) einzuf&uuml;hren. Dieser wird durch Sekretion einer zementartigen Substanz verankert und er&ouml;ffnet dermale Blutgef&auml;&szlig;e, sodass ein Blutpool entsteht, aus dem die Zecke saugt. Zecken sind Telmophagen (&bdquo;pool feeder&ldquo;). Die Sekretion von Speichel in diese Wunde dient prim&auml;r der Elimination von Fl&uuml;ssigkeits&uuml;berschuss. Mit dem Speichel werden potenzielle Krankheitserreger in die Haut &uuml;bertragen. Der Saugakt erfolgt langsam &uuml;ber mehrere Tage. Danach f&auml;llt die Zecke von der Haut ab und es kommt zur Vorbereitung auf das n&auml;chste Entwicklungsstadium. Zeckenspeichel enth&auml;lt zahlreiche pharmakologisch aktive Proteine, die ihre Wirkung in der Haut des Opfers entfalten und folgende Qualit&auml;ten umfassen: an&auml;sthesierend (der Zeckenstich bleibt unbemerkt), vasoaktiv und antih&auml;mostatisch (Blutfluss und Permeabilit&auml;t werden gesteigert, Gerinnungshemmung), antiinflammatorisch (er konterkariert die Entz&uuml;ndungsreaktion des Wirtes), immunmodulatorisch mit TH2-Polarisierung.<sup>1</sup> Auf diese Art und Weise wird insgesamt ein erfolgreicherer und l&auml;ngerer Saugakt m&ouml;glich und parallel dazu steigt das Risiko f&uuml;r eine Pathogen&uuml;bertragung. Das Risiko f&uuml;r eine Infektion h&auml;ngt stark von der Dauer der Anhaftung ab. Die minimale Anhaftungszeit f&uuml;r eine Transmission von Borrelia burgdorferi betr&auml;gt 24&ndash;36 Stunden. Wird eine Zecke innerhalb von 24 Stunden entfernt, ist die Transmissionsrate sehr gering, bei einer Anhaftungszeit zwischen 24 und 48 Stunden liegt sie bei 30&ndash;50 % und bei &uuml;ber 48 Stunden bei 100 % . Hingegen ist die Transmissionsperiode f&uuml;r das FSME-Virus wesentlich k&uuml;rzer, weil eine h&ouml;here Viruslast im Speichel vorliegt. Dies erkl&auml;rt, warum der Manifestationsindex f&uuml;r eine FSME nach infekti&ouml;sem Zeckenstich 30 % , f&uuml;r Borreliose maximal 8 % betr&auml;gt. Andererseits sind in Zentraleuropa nur 0,1&ndash;1 % der Zecken mit FSME-Viren verseucht, aber 20&ndash;30 % mit Borrelia burgdorferi.</p> <h2>Pr&auml;vention Zecken-assoziierter Erkrankungen</h2> <p>Angesicht der Gef&auml;hrlichkeit von FSME (Letalit&auml;t ca. 1 % , teilweise schwerwiegende neuropsychiatrische Residuen bei bis zu einem Drittel der Patienten, deutlich erh&ouml;hte Sterberate im 1. Jahr nach der Erkrankung) ist die Impfung sehr empfohlen. Sie hat eine Schutzrate von ca. 98 % und sch&uuml;tzt gegen alle bekannten FSMEVirussubtypen. Die Durchimpfungsrate ist in &Ouml;sterreich mit &uuml;ber 80 % hoch, jedoch ist weniger als die H&auml;lfte der Bev&ouml;lkerung bezogen auf den heimischen Impfplan vollst&auml;ndig geimpft. F&uuml;r einen kompletten Impfschutz ist notwendig: Grundimmunisierung bestehend aus zwei initialen Teilimmunisierungen im Abstand von 1&ndash;3 Monaten, gefolgt von einer Boosterung 5&ndash;12 Monate danach. Die erste Auffrischungsimpfung erfolgt drei Jahre nach der Grundimmunisierung, dann sind Auffrischungen bis zum vollendeten 60. Lebensjahr alle f&uuml;nf Jahre, danach alle drei Jahre empfohlen. Es soll immer m&ouml;glichst vor der Zeckensaison geimpft werden. Die Zulassung besteht ab dem vollendeten ersten Lebensjahr, fr&uuml;hestens darf ab dem vollendeten sechsten Lebensmonat geimpft werden. Das Vorgehen nach einem Zeckenstich bei inkomplettem Impfstatus ist dem &ouml;sterreichischen Impfplan zu entnehmen. Eine passive Immunisierung mit FSME-Immunglobulin ist seit Jahren nicht mehr verf&uuml;gbar und auch nicht empfohlen. 2017 wurden 116 Patienten in &Ouml;sterreich mit FSME infiziert, die Zahl lag somit seit 2011 erstmals wieder &uuml;ber 100. In den Jahren 2012 bis 2016 wurden zwischen 52 und 99 F&auml;lle in &Ouml;sterreich registriert. Die j&uuml;ngsten Patienten 2017 waren 3 Jahre, die &auml;ltesten 84 Jahre alt. Bei fast der H&auml;lfte kam es zu einer schweren ZNS-Symptomatik.<br /> Impfungen gegen andere Zecken-assoziierte Erkrankungen inklusive der Lyme- Borreliose gibt es nicht. Zu den klassischen Pr&auml;ventionsma&szlig;nahmen z&auml;hlen die Vermeidung von typischen Zeckenhabitaten wie Wald- und Buschlandschaften mit hohem Gras und Laub. Ferner ist das Tragen sch&uuml;tzender heller Kleidung mit langen &Auml;rmeln und Hosenbeinen empfohlen. Im eigenen Garten sollte h&auml;ufig Rasen gem&auml;ht und Laub gerecht werden. Die Anwendung von Repellents mit 20&ndash;30 % DEET oder 20 % Icaridin auf exponierter Haut bietet einen Schutz f&uuml;r maximal 3&ndash;6 Stunden. Ferner stehen Permethrinprodukte f&uuml;r die Kleidung zur Verf&uuml;gung, die eine Schutzwirkung &uuml;ber mehrere Waschg&auml;nge aufrechterhalten. Nach Aktivit&auml;ten im Freien sollte man z&uuml;gig duschen, um krabbelnde Zecken zu entfernen, und danach eine Ganzk&ouml;rperinspektion vor dem Spiegel durchf&uuml;hren. Eltern sollen ihre Kinder untersuchen und dabei insbesondere auf Ohren und Kopf achten. Kleidung und Haustiere sind sorgf&auml;ltig zu inspizieren (&bdquo;Ticks can ride into the home on clothing and pets&ldquo;). Kleidung soll f&uuml;r eine Stunde bei hoher Temperatur in den W&auml;schetrockner gegeben werden.</p> <h2>Sachgerechte Entfernung einer anhaftenden Zecke</h2> <p>Wichtig ist die prompte Entfernung der Zecke zur Reduktion des Risikos einer Pathogentransmission. Die Zecke kann mit einer spitzen Pinzette unterhalb ihres K&ouml;rpers und knapp &uuml;ber der Hautoberfl&auml;che gefasst und durch gleichf&ouml;rmige langsame Traktion aus der Haut gezogen werden, wobei sie dabei nicht gedreht oder gequetscht werden soll (da dies das Transmissionsrisiko erh&ouml;hen w&uuml;rde). Die Applikation von Klebstoffen, Salben, &Ouml;l, Alkohol, Nagellack, Hitze etc., die das Entfernen scheinbar erleichtern, ist zu vermeiden, weil die Irritation eine vermehrte Speichelsekretion der Zecke provoziert. Der Verbleib des Stachels in der Haut erh&ouml;ht nicht das Transmissionsrisiko, weswegen auch das Shaving der Zecke mit einer Rasierklinge tangential zur Hautoberfl&auml;che sicher und praktikabel ist. Der Stachel wird sekund&auml;r durch die Haut abgesto&szlig;en. Die Stichstelle soll nach Entfernung der Zecke desinfiziert werden.</p> <h2>Prozedere nach einem Zeckenstich</h2> <p>Nach einem Zeckenstich soll sich der Betroffene f&uuml;r mindestens 30 Tage genau auf Krankheitszeichen beobachten, inklusive Temperaturerh&ouml;hung &uuml;ber 38&deg;C, Arthralgien und Cephalea. Ein Erythema migrans, Markerdermatose der fr&uuml;hen Lyme-Borreliose, kann sich im Median 14 Tage (4&ndash;180 Tage) nach dem Stich entwickeln. Tritt ein Erythem rasch ein, ist es mit einem wasserfesten Stift an der Au&szlig;engrenze zu markieren und die Dynamik zu beobachten. Bei spontanem R&uuml;ckgang des Erythems (kein Kortikoid verwenden!) innerhalb weniger Tage liegt kein Erythema migrans vor, Letzteres w&uuml;rde sich stattdessen langsam in die Peripherie ausbreiten. Die Bestimmung einer Borrelienserologie zum Zeitpunkt des Zeckenstiches ist definitiv nicht indiziert. Eine Serokonversion ist erst nach 2&ndash;6 Wochen zu erwarten (falsch negatives Resultat) bzw. betr&auml;gt die Seropr&auml;valenz in &Ouml;sterreich ca. 20 % (falsch positive Resultate). Ebenfalls nicht empfohlen ist die prophylaktische Einmalgabe von Doxycyclin nach einem Zeckenstich in endemischen Gebieten. Die Applikation von 10 % iger Azithromycin- Creme innerhalb von 72 Stunden nach Zeckenstich 2x t&auml;glich f&uuml;r drei Tage zur Vorbeugung eines Erythema migrans wurde untersucht, zeigte jedoch keinen signifikanten Benefit.</p> <h2>Leitliniengerechtes Management von Dermatoborreliosen</h2> <p>F&uuml;r das Management der kutanen Lyme-Borreliosen liegt eine Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft vor, die 2017 im &bdquo;Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft&ldquo; ver&ouml;ffentlicht wurde.<sup>2</sup> Exemplarisch werden folgende Kernaussagen angef&uuml;hrt, die h&auml;ufige Fehler in der t&auml;glichen Praxis betreffen. Ein positiver ELISA-Test ist in seiner Spezifit&auml;t durch einen Immunoblot zu verifizieren. Niedrigtitrig positive Borrelienspezifische Antik&ouml;rperwerte im Serum sind h&auml;ufig Ausdruck einer fr&uuml;her durchgemachten Infektion und bedingt durch eine persistierende Antik&ouml;rperbildung ohne Krankheitswert (serologische Narbe). Der Nachweis von ausschlie&szlig;lich IgM-Antik&ouml;rpern (ohne IgG-Antik&ouml;rper) schlie&szlig;t ein Sp&auml;tstadium einer Borreliose aus. Borrelienantik&ouml;rper-Untersuchungen sollten ausschlie&szlig;lich im Falle eines klinisch klaren Verdachtes auf Borreliose durchgef&uuml;hrt werden.<br /> Eine positive Borrelienserologie ist keinesfalls ein Beweis f&uuml;r eine klinisch manifeste Lyme-Borreliose. Ein Sp&auml;tstadium einer Lyme-Borreliose ist bei negativem Antik&ouml;rperbefund ausgeschlossen. Die Kultivierung von Borrelia burgdorferi ist Speziallaboratorien vorbehalten und sollte lediglich in differenzialdiagnostisch unklaren F&auml;llen zur Anwendung kommen.<br /> Polymerasekettenreaktion zum direkten Nachweis von Borrelien-DNA ist kein Screening-Verfahren. Ein negatives PCRErgebnis schlie&szlig;t eine Borreliose nicht aus. Ein positives PCR-Ergebnis nach ad&auml;quater Antibiotikatherapie und ohne typische klinische Symptome hat klinisch keine Relevanz. Liegt ein Erythema migrans in typischer Auspr&auml;gung vor, sind keine Laboranalysen zur diagnostischen Best&auml;tigung n&ouml;tig. Eine Antibiotikatherapie ist umgehend zu beginnen. Im Falle klinisch unklarer Erytheme, die den Verdacht auf eine Dermatoborreliose erwecken, ist konsekutiv zun&auml;chst eine Serologie und anschlie&szlig;end der direkte Erregernachweis (Kultur oder PCR) durchzuf&uuml;hren.<br /> Bei klinisch eindeutigem Befund und positiver Serologie ist im Falle eines Borrelienlymphozytoms (Abb. 1) keine mikrobiologische Testung notwendig; es ist dann umgehend mit der Antibiotikatherapie zu beginnen. Bei unklarer klinischer und serologischer Konstellation sind Histopathologie und Molekularbiologie zum Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen durchzuf&uuml;hren.<br /> Die klinische Verdachtsdiagnose einer Acrodermatitis chronica atrophicans (Abb. 2) soll in allen F&auml;llen serologisch und histopathologisch verifiziert werden. Eine negative Borrelienserologie schlie&szlig;t eine Acrodermatitis aus. Der Lymphozytentransformationstest und der Nachweis spezifischer Zytokine sind derzeit in der Borreliendiagnostik nicht empfohlen.<br /> Doxycyclin und Amoxicillin sind nach allen g&auml;ngigen Leitlinien die Antibiotika der Wahl zur Behandlung von Dermatoborreliosen. Einen vergleichbar guten Effekt hat Cefuroxim-Axetil. Azithromycin ist ebenfalls effektiv. Kutane Fr&uuml;hmanifestationen der Borreliose sind f&uuml;r 10&ndash;21 Tage antibiotisch zu behandeln, die Acrodermatitis muss f&uuml;r 4 Wochen behandelt werden.<br /> Jede schwangere Frau mit einer Dermatoborreliose ist unbedingt antibiotisch zu behandeln. Amoxicillin (ohne Clavulans&auml;ure) ist das Mittel der Wahl. Azithromycin und Cefuroxim k&ouml;nnen alternativ verordnet werden. Bei Persistenz oder Progression der kutanen Symptome trotz ad&auml;quater Therapie ist zwingend die Diagnose zu &uuml;berpr&uuml;fen. Serologische Untersuchungen nach einer antibiotischen Therapie sind nicht geeignet, um den Therapieerfolg zu &uuml;berpr&uuml;fen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Derma_1802_Weblinks_jatros_derma_1802_abb1+2.jpg" alt="" width="2150" height="794" /></p> <p>&nbsp;</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Glatz M et al: Characterization of the early local immune response to Ixodes ricinus tick bites in human skin. Exp Dermatol 2017; 26(3): 263-269 <strong>2</strong> Hofmann H et al.; Consensus group: Cutaneous Lyme borreliosis: Guideline of the German Dermatology Society. Ger Med Sci 2017; 15: Doc14. doi: 10.3205/000255. eCollection 2017</p> </div> </p>
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