Thema

Prävention und Management von Zecken-assoziierten Erkrankungen

Jatros, 24.05.2018

Autor:
Prim. Univ.-Doz. Dr. Robert Müllegger
Abteilung für Dermatologie und Venerologie Landesklinikum Wiener Neustadt
Corvinusring 3–5, 2700 Wiener Neustadt
E-Mail: robert.muellegger@wienerneustadt.lknoe.at

Dermatologie | Plastische Chirurgie

Zecken sind blutsaugende Ektoparasiten. Es sind ca. 1000 Spezies bekannt, zu denen u.a. Ixodes, Dermacentor und Amblyomma gehören. Diese Spezies haben eine hohe Affinität zum Menschen und stellen wichtige Vektoren für Krankheitserreger dar. Es besteht eine Assoziation zwischen der jeweiligen Zeckenspezies, ihrer geografischen Verbreitung und verschiedenen durch sie übertragenen Erkrankungen.

Ixodes ricinus (Gemeiner Holzbock), die dominierende Zeckenspezies in Europa und Asien, überträgt beispielsweise die folgenden Krankheitserreger: Borrelia burgdorferi (Lyme-Borreliose), Anaplasma phagocytophilum (humane granulozytäre Anaplasmose), Babesia microti und Babesia divergens (Babesiose), Francisella tularensis (Tularämie) und das FSME-Virus (Frühsommer-Meningoenzephalitis). Erwähnenswert ist in Europa ferner Dermacentor marginatus (Schafszecke), welche Rickettsia slovaka und Rickettsia raoultii überträgt, Auslöser der Erkrankung DEBONEL (Dermacentor-borne necrosis erythema and lymphadenopathy). Immer wieder treffen in Österreich auch Fernreisende aus der Subsahara-Zone mit Afrikanischem Zeckenbissfieber ein, welches durch Rickettsia africae verursacht wird (Übertragung durch Amblyomma-Zecken). Es können durch ein und denselben Zeckenstich auch mehr als ein Krankheitserreger übertragen werden (z.B. Borrelien und Anaplasmen). Insgesamt sind über 60 durch Zecken vermittelte Krankheiten bekannt. Dem Vorkommen von Zecken in endemisch umschriebenen Verbreitungsgebieten entspricht das Auftreten dieser Erkrankungen in geografischen Clustern. Grundsätzlich zählen Nordamerika und die Länder Europas und Asiens mit gemäßigtem Klima zu den endemischen Gebieten. In Österreich ist kein einziges Bundesland frei von Borreliose oder FSME, auch wenn von der Borreliose die östlichen Bundesländer besonders betroffen sind, während sich die FSME schwerpunktmäßig in den letzten Jahren nach Oberösterreich und Tirol verlagert hat. Österreich zählt bei beiden Erkrankungen zu den Ländern mit dem höchsten Risiko. Mehr als 10% der Gesamtbevölkerung erleiden jährlich Zeckenstiche. Die Anzahl an Zecken-assoziierten Erkrankungen nimmt weltweit seit mehreren Jahrzehnten stetig zu.

Lebenszyklus, Habitat und Questing von Zecken

Zecken durchleben einen Zyklus mit vier Stadien: Ei, Larve, Nymphe, adulte Zecke. Nach dem Ausschlüpfen aus dem Ei muss die Zecke in jedem Lebensstadium eine Blutmahlzeit nehmen. Die unterschiedlichen Zeckenstadien präferieren für ihre Blutmahlzeit unterschiedliche Wirte, beispielsweise Nymphen neben dem Menschen Mäuse und Hunde, adulte Zecken neben dem Menschen vorzugsweise Wild und Hunde, Larven daneben auch Vögel, die beim Zurücklegen weiter Strecken (Zugvögel) stark zur Verbreitung von Zecken beitragen. Die adulte Zecke kommt bis zu einem Jahr ohne Blutmahlzeit aus. Da verschiedene Wirtstiere notwendig sind, kann es bis zu zwei Jahre dauern, bis eine Zecke ihren Lebenszyklus beendet hat. Die verschiedenen Krankheitserreger werden im Rahmen der Blutmahlzeiten von der Zecke akquiriert bzw. weitergegeben.
Für die meisten Zeckenstiche und Infektionen sind adulte weibliche Zecken und Nymphen verantwortlich. Letztere verursachen etwa 40% der Infektionen. Da Nymphen sehr klein und nahezu farblos sind, werden sie häufig übersehen, was dazu beiträgt, dass die Zeckenstich-Anamnese z.B. bei Lyme-Borreliose-Patienten in 30–70% der Fälle negativ ist. Merke: Eine negative Zeckenstich-Anamnese schließt eine Borreliose nicht aus! Die Aktivität von Zecken ist in den warmen Monaten (April bis September) am größten. Wichtig ist, dass Zecken jedoch bereits ab ca. 7°C aktiv werden. Im klassischen Sinne überwintern Zecken nicht. Sie sind sehr robust gegenüber tiefen Temperaturen und finden im Winter beispielsweise Schutz unter Laubschichten und Schneedecken sowie in Nestern bzw. Bauten von Kleinnagetieren. Das Auftreten einer Lyme-Borreliose ist somit temperaturabhängig grundsätzlich das ganze Jahr über möglich. Bevorzugte Zeckenhabitate sind warme Gebiete mit hoher Luftfeuchtigkeit. Dennoch können sie bis zu einer Seehöhe über 1500 Meter gefunden werden. Zecken leben im Laub und auf Pflanzen bis etwa 1,5 Meter über dem Boden. Mit ihren Hinterbeinen (adulte Zecken und Nymphen sind 8-beinig, Larven 6-beinig) halten sie sich an Gräsern oder Blättern fest und warten auf ihre potenziellen Opfer. Das erste Beinpaar ist dabei ausgestreckt. Diese Warteposition wird „Questing“ genannt. Zecken besitzen ein komplexes sensorisches Organ (Haller’sches Organ), mit dem sie Körpergerüche, Feuchtigkeit, Temperatur, CO2 und Vibrationen wahrnehmen und so ihr Opfer aussuchen. Wenn dieses an der Pflanze anstreift, klettert die Zecke auf die Haut, um danach eine günstige Stichstelle (warm, dünn) zu suchen.

Saugakt und Erregerübertragung

Die Vorbereitung auf den Saugakt dauert zehn Minuten bis mehrere Stunden; es können dabei bis zur finalen Anhaftung mehrere Probestiche erfolgen. Der Zeckenstich selbst ist hochkomplex. Zu Beginn der Blutmahlzeit schneidet die Zecke mit ihren Mandibeln die Haut auf, um in diese Stelle den mit Widerhaken bewehrten Stachel (Hypostoma) einzuführen. Dieser wird durch Sekretion einer zementartigen Substanz verankert und eröffnet dermale Blutgefäße, sodass ein Blutpool entsteht, aus dem die Zecke saugt. Zecken sind Telmophagen („pool feeder“). Die Sekretion von Speichel in diese Wunde dient primär der Elimination von Flüssigkeitsüberschuss. Mit dem Speichel werden potenzielle Krankheitserreger in die Haut übertragen. Der Saugakt erfolgt langsam über mehrere Tage. Danach fällt die Zecke von der Haut ab und es kommt zur Vorbereitung auf das nächste Entwicklungsstadium. Zeckenspeichel enthält zahlreiche pharmakologisch aktive Proteine, die ihre Wirkung in der Haut des Opfers entfalten und folgende Qualitäten umfassen: anästhesierend (der Zeckenstich bleibt unbemerkt), vasoaktiv und antihämostatisch (Blutfluss und Permeabilität werden gesteigert, Gerinnungshemmung), antiinflammatorisch (er konterkariert die Entzündungsreaktion des Wirtes), immunmodulatorisch mit TH2-Polarisierung.1 Auf diese Art und Weise wird insgesamt ein erfolgreicherer und längerer Saugakt möglich und parallel dazu steigt das Risiko für eine Pathogenübertragung. Das Risiko für eine Infektion hängt stark von der Dauer der Anhaftung ab. Die minimale Anhaftungszeit für eine Transmission von Borrelia burgdorferi beträgt 24–36 Stunden. Wird eine Zecke innerhalb von 24 Stunden entfernt, ist die Transmissionsrate sehr gering, bei einer Anhaftungszeit zwischen 24 und 48 Stunden liegt sie bei 30–50% und bei über 48 Stunden bei 100%. Hingegen ist die Transmissionsperiode für das FSME-Virus wesentlich kürzer, weil eine höhere Viruslast im Speichel vorliegt. Dies erklärt, warum der Manifestationsindex für eine FSME nach infektiösem Zeckenstich 30%, für Borreliose maximal 8% beträgt. Andererseits sind in Zentraleuropa nur 0,1–1% der Zecken mit FSME-Viren verseucht, aber 20–30% mit Borrelia burgdorferi.

Prävention Zecken-assoziierter Erkrankungen

Angesicht der Gefährlichkeit von FSME (Letalität ca. 1%, teilweise schwerwiegende neuropsychiatrische Residuen bei bis zu einem Drittel der Patienten, deutlich erhöhte Sterberate im 1. Jahr nach der Erkrankung) ist die Impfung sehr empfohlen. Sie hat eine Schutzrate von ca. 98% und schützt gegen alle bekannten FSMEVirussubtypen. Die Durchimpfungsrate ist in Österreich mit über 80% hoch, jedoch ist weniger als die Hälfte der Bevölkerung bezogen auf den heimischen Impfplan vollständig geimpft. Für einen kompletten Impfschutz ist notwendig: Grundimmunisierung bestehend aus zwei initialen Teilimmunisierungen im Abstand von 1–3 Monaten, gefolgt von einer Boosterung 5–12 Monate danach. Die erste Auffrischungsimpfung erfolgt drei Jahre nach der Grundimmunisierung, dann sind Auffrischungen bis zum vollendeten 60. Lebensjahr alle fünf Jahre, danach alle drei Jahre empfohlen. Es soll immer möglichst vor der Zeckensaison geimpft werden. Die Zulassung besteht ab dem vollendeten ersten Lebensjahr, frühestens darf ab dem vollendeten sechsten Lebensmonat geimpft werden. Das Vorgehen nach einem Zeckenstich bei inkomplettem Impfstatus ist dem österreichischen Impfplan zu entnehmen. Eine passive Immunisierung mit FSME-Immunglobulin ist seit Jahren nicht mehr verfügbar und auch nicht empfohlen. 2017 wurden 116 Patienten in Österreich mit FSME infiziert, die Zahl lag somit seit 2011 erstmals wieder über 100. In den Jahren 2012 bis 2016 wurden zwischen 52 und 99 Fälle in Österreich registriert. Die jüngsten Patienten 2017 waren 3 Jahre, die ältesten 84 Jahre alt. Bei fast der Hälfte kam es zu einer schweren ZNS-Symptomatik.
Impfungen gegen andere Zecken-assoziierte Erkrankungen inklusive der Lyme- Borreliose gibt es nicht. Zu den klassischen Präventionsmaßnahmen zählen die Vermeidung von typischen Zeckenhabitaten wie Wald- und Buschlandschaften mit hohem Gras und Laub. Ferner ist das Tragen schützender heller Kleidung mit langen Ärmeln und Hosenbeinen empfohlen. Im eigenen Garten sollte häufig Rasen gemäht und Laub gerecht werden. Die Anwendung von Repellents mit 20–30% DEET oder 20% Icaridin auf exponierter Haut bietet einen Schutz für maximal 3–6 Stunden. Ferner stehen Permethrinprodukte für die Kleidung zur Verfügung, die eine Schutzwirkung über mehrere Waschgänge aufrechterhalten. Nach Aktivitäten im Freien sollte man zügig duschen, um krabbelnde Zecken zu entfernen, und danach eine Ganzkörperinspektion vor dem Spiegel durchführen. Eltern sollen ihre Kinder untersuchen und dabei insbesondere auf Ohren und Kopf achten. Kleidung und Haustiere sind sorgfältig zu inspizieren („Ticks can ride into the home on clothing and pets“). Kleidung soll für eine Stunde bei hoher Temperatur in den Wäschetrockner gegeben werden.

Sachgerechte Entfernung einer anhaftenden Zecke

Wichtig ist die prompte Entfernung der Zecke zur Reduktion des Risikos einer Pathogentransmission. Die Zecke kann mit einer spitzen Pinzette unterhalb ihres Körpers und knapp über der Hautoberfläche gefasst und durch gleichförmige langsame Traktion aus der Haut gezogen werden, wobei sie dabei nicht gedreht oder gequetscht werden soll (da dies das Transmissionsrisiko erhöhen würde). Die Applikation von Klebstoffen, Salben, Öl, Alkohol, Nagellack, Hitze etc., die das Entfernen scheinbar erleichtern, ist zu vermeiden, weil die Irritation eine vermehrte Speichelsekretion der Zecke provoziert. Der Verbleib des Stachels in der Haut erhöht nicht das Transmissionsrisiko, weswegen auch das Shaving der Zecke mit einer Rasierklinge tangential zur Hautoberfläche sicher und praktikabel ist. Der Stachel wird sekundär durch die Haut abgestoßen. Die Stichstelle soll nach Entfernung der Zecke desinfiziert werden.

Prozedere nach einem Zeckenstich

Nach einem Zeckenstich soll sich der Betroffene für mindestens 30 Tage genau auf Krankheitszeichen beobachten, inklusive Temperaturerhöhung über 38°C, Arthralgien und Cephalea. Ein Erythema migrans, Markerdermatose der frühen Lyme-Borreliose, kann sich im Median 14 Tage (4–180 Tage) nach dem Stich entwickeln. Tritt ein Erythem rasch ein, ist es mit einem wasserfesten Stift an der Außengrenze zu markieren und die Dynamik zu beobachten. Bei spontanem Rückgang des Erythems (kein Kortikoid verwenden!) innerhalb weniger Tage liegt kein Erythema migrans vor, Letzteres würde sich stattdessen langsam in die Peripherie ausbreiten. Die Bestimmung einer Borrelienserologie zum Zeitpunkt des Zeckenstiches ist definitiv nicht indiziert. Eine Serokonversion ist erst nach 2–6 Wochen zu erwarten (falsch negatives Resultat) bzw. beträgt die Seroprävalenz in Österreich ca. 20% (falsch positive Resultate). Ebenfalls nicht empfohlen ist die prophylaktische Einmalgabe von Doxycyclin nach einem Zeckenstich in endemischen Gebieten. Die Applikation von 10%iger Azithromycin- Creme innerhalb von 72 Stunden nach Zeckenstich 2x täglich für drei Tage zur Vorbeugung eines Erythema migrans wurde untersucht, zeigte jedoch keinen signifikanten Benefit.

Leitliniengerechtes Management von Dermatoborreliosen

Für das Management der kutanen Lyme-Borreliosen liegt eine Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft vor, die 2017 im „Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft“ veröffentlicht wurde.2 Exemplarisch werden folgende Kernaussagen angeführt, die häufige Fehler in der täglichen Praxis betreffen. Ein positiver ELISA-Test ist in seiner Spezifität durch einen Immunoblot zu verifizieren. Niedrigtitrig positive Borrelienspezifische Antikörperwerte im Serum sind häufig Ausdruck einer früher durchgemachten Infektion und bedingt durch eine persistierende Antikörperbildung ohne Krankheitswert (serologische Narbe). Der Nachweis von ausschließlich IgM-Antikörpern (ohne IgG-Antikörper) schließt ein Spätstadium einer Borreliose aus. Borrelienantikörper-Untersuchungen sollten ausschließlich im Falle eines klinisch klaren Verdachtes auf Borreliose durchgeführt werden.
Eine positive Borrelienserologie ist keinesfalls ein Beweis für eine klinisch manifeste Lyme-Borreliose. Ein Spätstadium einer Lyme-Borreliose ist bei negativem Antikörperbefund ausgeschlossen. Die Kultivierung von Borrelia burgdorferi ist Speziallaboratorien vorbehalten und sollte lediglich in differenzialdiagnostisch unklaren Fällen zur Anwendung kommen.
Polymerasekettenreaktion zum direkten Nachweis von Borrelien-DNA ist kein Screening-Verfahren. Ein negatives PCRErgebnis schließt eine Borreliose nicht aus. Ein positives PCR-Ergebnis nach adäquater Antibiotikatherapie und ohne typische klinische Symptome hat klinisch keine Relevanz. Liegt ein Erythema migrans in typischer Ausprägung vor, sind keine Laboranalysen zur diagnostischen Bestätigung nötig. Eine Antibiotikatherapie ist umgehend zu beginnen. Im Falle klinisch unklarer Erytheme, die den Verdacht auf eine Dermatoborreliose erwecken, ist konsekutiv zunächst eine Serologie und anschließend der direkte Erregernachweis (Kultur oder PCR) durchzuführen.
Bei klinisch eindeutigem Befund und positiver Serologie ist im Falle eines Borrelienlymphozytoms (Abb. 1) keine mikrobiologische Testung notwendig; es ist dann umgehend mit der Antibiotikatherapie zu beginnen. Bei unklarer klinischer und serologischer Konstellation sind Histopathologie und Molekularbiologie zum Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen durchzuführen.
Die klinische Verdachtsdiagnose einer Acrodermatitis chronica atrophicans (Abb. 2) soll in allen Fällen serologisch und histopathologisch verifiziert werden. Eine negative Borrelienserologie schließt eine Acrodermatitis aus. Der Lymphozytentransformationstest und der Nachweis spezifischer Zytokine sind derzeit in der Borreliendiagnostik nicht empfohlen.
Doxycyclin und Amoxicillin sind nach allen gängigen Leitlinien die Antibiotika der Wahl zur Behandlung von Dermatoborreliosen. Einen vergleichbar guten Effekt hat Cefuroxim-Axetil. Azithromycin ist ebenfalls effektiv. Kutane Frühmanifestationen der Borreliose sind für 10–21 Tage antibiotisch zu behandeln, die Acrodermatitis muss für 4 Wochen behandelt werden.
Jede schwangere Frau mit einer Dermatoborreliose ist unbedingt antibiotisch zu behandeln. Amoxicillin (ohne Clavulansäure) ist das Mittel der Wahl. Azithromycin und Cefuroxim können alternativ verordnet werden. Bei Persistenz oder Progression der kutanen Symptome trotz adäquater Therapie ist zwingend die Diagnose zu überprüfen. Serologische Untersuchungen nach einer antibiotischen Therapie sind nicht geeignet, um den Therapieerfolg zu überprüfen.

 

Literatur: