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Erstmanifestation des Asthmas im Erwachsenenalter

Besonderheiten der Diagnostik und Therapie

<p class="article-intro">Im Unterschied zum primären allergischen Asthma (meist «early-onset» Asthma) ist beim intrinsischen Asthma (oft als eosinophiles «adult-onset» Asthma bezeichnet) die bronchiale Hyperreaktivität teilweise sehr gering ausgeprägt, obwohl die eosinophile Entzündung massiv sein kann. Oft wird bei diesen Patienten fälschlicherweise eine COPD diagnostiziert. Im Folgenden wird beschrieben, wie dies vermieden werden kann und wie das eosinophile «adult-onset» Asthma behandelt wird.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Die beiden Haupt-Ph&auml;notypen des Asthmas</h2> <p>Bereits im 19. Jahrhundert publizierte Henry Salter wesentliche Erkenntnisse zum allergischen Asthma, unter dem er selber litt.<sup>1</sup> Genau vor 100 Jahren definierte dann Francis Rackemann in den USA aufgrund der Beobachtung von 150 Patienten einen neuen Asthmaph&auml;notyp, der sich von der bis dahin bekannten Form des allergischen Asthmas wesentlich unterschied.<sup>2</sup> Mit dem neuen Begriff &laquo;intrinsic &raquo; Asthma bezeichnete er die Krankheit bei Menschen, bei denen sich das Asthma erst im Erwachsenenalter manifestiert: ein Asthma, das sofort ganzj&auml;hrig auftritt, nicht durch Allergenkontakt unterhalten wird und eine ausgepr&auml;gte eosinophile Entz&uuml;ndung aufweist.<br /> Im Gegensatz zum prim&auml;r allergischen, meist &laquo;early-onset&raquo; Asthma ist beim &laquo;intrinsic&raquo; Asthma, das heute oft eosinophiles &laquo;adult-onset&raquo; Asthma genannt wird, die bronchiale Hyperreaktivit&auml;t teilweise sehr gering ausgepr&auml;gt. Dies best&auml;tigte sich in einer aktuellen Clusteranalyse zur Erforschung der Asthmaph&auml;notypen.<sup>3</sup> In dieser Analyse zeigte sich eine grosse Gruppe von Patienten mit prim&auml;r allergischem Asthma, bei denen die Intensit&auml;t der eosinophilen Entz&uuml;ndung und das Ausmass typischer Asthmasymptome korrelieren. Zu diesen Symptomen geh&ouml;ren n&auml;chtlicher Husten, n&auml;chtliches Erwachen mit Husten bzw. Atemnot sowie Anstrengungsasthma. Die Autoren identifizierten aber auch einen Cluster mit massiver eosinophiler Entz&uuml;ndung, aber nur wenigen typischen Asthmasymptomen, d.h. teilweise fehlender bronchialer Hyperreaktivit&auml;t.<br /> Der akute Bronchospasmus spielt hier oft nur eine marginale Rolle. Stattdessen kommt es durch die intrinsische eosinophile Entz&uuml;ndung zu einer zunehmenden Schwellung der Mukosa. Daraus resultiert eine Belastungsdyspnoe, also kein Anstrengungsasthma! Im Bereich der oberen Atemwege k&ouml;nnen sich eosinophile Polypen bilden. Durch die Zunahme der Schleimhautdicke nimmt das Riechverm&ouml;gen ab. Mit einem systemischen Steroidstoss verschwindet die bronchiale Obstruktion wieder; auch das verminderte Riechverm&ouml;gen bessert sich, im Sinne einer steroidsensitiven Anosmie. Exazerbationen werden nicht durch Allergenkontakt, oft auch nicht durch virale Infekte ausgel&ouml;st, sondern treten spontan auf, wenn die eosinophile Entz&uuml;ndung nicht in gen&uuml;gendem Masse durch therapeutische Kortikosteroide unterdr&uuml;ckt wird. Mit einer Intoleranzreaktion auf Acetylsalicyls&auml;ure und NSAR (Morbus Widal) muss hier viel h&auml;ufiger als beim allergischen Asthma gerechnet werden.<sup>4</sup><br /> In den letzten Jahren ist die Pathophysiologie dieses Asthmaph&auml;notyps besser untersucht worden. Vermutlich wird die Entz&uuml;ndungskaskade (Abb. 1),<sup>5</sup> die zum nicht allergischen eosinophilen &laquo;adult-onset &raquo; Asthma f&uuml;hrt, durch Luftverschmutzung und das Rauchen ausgel&ouml;st. Das Rauchen erh&ouml;ht die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Asthma in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter.<sup>6</sup></p> <h2>Asthma-COPD-Overlap-Syndrom</h2> <p>Patienten k&ouml;nnen sowohl die Kriterien eines Asthmas als auch einer COPD erf&uuml;llen. GINA, die internationalen Asthma- Guidelines, wie auch die GOLD-Kriterien der COPD haben deshalb vor wenigen Jahren das <em>Asthma-COPD-Overlap-Syndrom</em> definiert. Zum einen betrifft es Patienten, die in der Kindheit an Asthma litten, das sich in der Pubert&auml;t &laquo;auswuchs &raquo;, und sp&auml;ter mit dem Rauchen begannen. Gerade bei diesen ist das Risiko einer COPD-Manifestation deutlich h&ouml;her als bei Rauchern ohne vorbestehendes Asthma. In der 2. Lebensh&auml;lfte kommt es dann zur COPD. Die Spirometrie l&auml;sst aber oft auch eine signifikante Teilreversibilit&auml;t der Obstruktion im Sinne einer Asthmakomponente erkennen.<br /> Zum anderen gibt es Patienten, die ohne die Anamnese eines fr&uuml;hkindlichen Asthmas durch Nikotinkonsum eine COPD erwerben und bei denen sich im Verlauf pl&ouml;tzlich eine Bluteosinophilie einstellt und h&auml;ufige Exazerbationen auftreten. Betr&auml;gt die Bluteosinophilie &gt;2 % , spricht man von <em>eosinophiler COPD</em>.<sup>7</sup> Diese Patienten profitieren von einer Therapie mit inhalativen Steroiden, in Einzelf&auml;llen sogar von der t&auml;glichen Gabe oraler Kortikosteroide bzw. einer Therapie mit Mepolizumab, analog zum Asthma.<sup>8</sup> Vermutlich hat sich hier auf die vorbestehende COPD ein eosinophiles &laquo;adult-onset&raquo; Asthma aufgepfropft. Warum sollte auch die COPD einen Schutz gegen die Neumanifestation eines Asthmas darstellen?</p> <h2>Diagnostik und Therapie beim eosinophilen &laquo;adult-onset&raquo; Asthma</h2> <p>Bei der Erstmanifestation eines eosinophilen &laquo;adult-onset&raquo; Asthmas besteht oft die Gefahr, dass f&auml;lschlicherweise die Diagnose COPD gestellt wird. Die Patienten befinden sich meist schon in der 2. Lebensh&auml;lfte, haben oft fr&uuml;her einmal geraucht bzw. rauchen noch immer und weisen eine auf Salbutamol nicht reversible Obstruktion mit konsekutiver Belastungsdyspnoe auf &ndash; d.h., es fehlen typische Asthmasymptome.<br /> Wenn in diesem Augenblick aktiv eine Bluteosinophilie gesucht wird und beim Nachweis einer solchen ein oraler Steroidversuch mit ca. 40mg Prednisolon&auml;quivalent &uuml;ber 7 bis 10 Tage erfolgt, bildet sich die eosinophile Entz&uuml;ndung zur&uuml;ck. Zwingend ist dabei, dass vor und nach dem Steroidstoss eine Spirometrie erfolgt. Nur so kann der Nachweis erbracht werden, dass keine COPD, sondern aufgrund der vollst&auml;ndigen bzw. teilweisen Reversibilit&auml;t der Obstruktion ein Asthma oder ein Asthma-COPD-Overlap-Syndrom vorliegt.<br /> Zur Asthmadiagnose geh&ouml;rt immer auch ein Allergietest dazu. Findet sich aber bei Neumanifestation eines ganzj&auml;hrigen eosinophilen Asthmas im Erwachsenenalter eine Sensibilisierung auf Gr&auml;serpollen, ohne dass saisonal ein Symptommaximum vorliegt, darf die Erkrankung nicht als Pollenasthma diagnostiziert werden. Die Sensibilisierung ist entweder latent<sup>9</sup> oder kann aber auch Ausdruck einer allergischen saisonalen Rhinokonjunktivitis sein, die v&ouml;llig unabh&auml;ngig vom Asthma besteht.<br /> Abbildung 2 zeigt die Behandlungsstrategien beim eosinophilen Asthma in Abh&auml;ngigkeit vom Ph&auml;notyp und Schweregrad der Symptomatik. Beim <em>schweren Asthma</em>,<sup>10</sup> bei dem zur Kontrolle der Symptomatik eine Therapie der GINA-Stufe 4 und 5 erforderlich ist, kommen auch Biologika zum Zug. Beim allergischen Asthma ist dies seit &uuml;ber 10 Jahren Omalizumab (Xolair<sup>&reg;</sup>). Seit knapp 2 Jahren befindet sich f&uuml;r das eosinophile &laquo;adult-onset&raquo; Asthma der Anti-IL-5-Antik&ouml;rper Mepolizumab (Nucala<sup>&reg;</sup>)<sup>11</sup> auf dem Markt. Damit gelingt es bei vielen Patienten, die bisher hoch dosierte Steroide &ndash; mit den entsprechenden Nebenwirkungen &ndash; ben&ouml;tigt haben, die Dosis der systemischen Kortikosteroide massiv zu reduzieren. Vor Kurzem wurde ein weiterer Anti-IL-5- Antik&ouml;rper zugelassen (Reslizumab, Cinquero<sup>&reg;</sup>)<sup>12</sup> und noch 2018 wird ein Anti-IL-5-Rezeptorantik&ouml;rper auf den Markt kommen (Benralizumab).<sup>13</sup> Die Therapien sind allerdings sehr teuer, sodass die Kosten&uuml;bernahme durch die Krankenkasse mit einer strengen Limitatio verbunden ist.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1802_Weblinks_lo_innere_medizin_1802_s14_abb1+2.jpg" alt="" width="2150" height="1192" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Salter HH: Asthma: Its pathology and treatment. 2nd ed. London: John Churchill and Son, 1868 <strong>2</strong> Rackemann FM: A clinical study of one hundred and fifty cases of bronchial asthma. Arch Intern Med 1918; 2: 517-22 <strong>3</strong> Haldar P et al.: Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 218-24 <strong>4</strong> Amelink M et al.: Severe adult-onset asthma: A distinct phenotype. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 336-41 <strong>5</strong> Brusselle G et al.: Eosinophils in the spotlight: eosinophilic airway inflammation in nonallergic asthma. Nat Med 2013; 19: 977 <strong>6</strong> Coogan PF et al.: Active and passive smoking and the incidence of asthma in the black women&rsquo;s health study. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191: 168-76 <strong>7</strong> Bafadhel M et al.: Blood eosinophils and outcomes in severe hospitalized exacerbations of COPD. Chest 2016; 150: 320-8 <strong>8</strong> Pavord ID et al.: Mepolizumab for eosinophilic chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2017; 377: 1613-29 <strong>9</strong> Wüthrich B et al.: Prevalence of atopy and pollinosis in the adult population of Switzerland (SAPALDIA study). Int Arch Allergy Immunol 1995; 106: 149-56 <strong>10</strong> Rothe T et al.: Therapie-refrakt&auml;re Asthmasymptome. Schweiz Med Forum 2015; 15: 573-9 <strong>11</strong> Bel EH et al.: Oral glucocorticoid sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. N Engl J Med 2014; 371: 1189-97 <strong>12</strong> Bjermer L et al.: Reslizumab for inadequately controlled asthma with elevated blood eosinophil levels: a randomized phase 3 study. Chest 2016; 150: 789-98 <strong>13</strong> Nair P et al.: Oral glucocorticoid-sparing effect of Benralizumab in severe asthma. N Engl J Med 2017; 376: 2448-58</p> </div> </p>
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