Fachthema

Adipositas – Abklärungen und konservative Therapiemöglichkeiten

DAM, 19.04.2018

Autor:
Dr. Stefan Aczél
Medizinischer Leiter Adipositaszentrum
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie,
Osteologie und Stoffwechselerkrankungen
Kantonsspital St. Gallen
E-Mail: stefan.aczel@kssg.ch

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Adipositas ist eine chronische Erkrankung und bedarf einer chronischen Betreuung. Insbesondere gilt es eine sekundäre Gewichtszunahme zu verhindern, das Gesundheitsrisiko zu überwachen und Komorbiditäten zu behandeln.

Adipositas ist eine chronische metabolische Erkrankung durch eine übermäßige Vermehrung des Körperfetts. Die einfachste Klassifizierung erfolgt anhand des Body-Mass-Index (BMI). Der BMI ist der Quotient aus Gewicht und Körpergröße zum Quadrat. Übergewicht ist definiert als ein BMI von 25 bis 29,9kg/m2, Adipositas als ein BMI =30kg/m2 (Tab. 1).
Mit dem BMI können Menschen mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen erfasst werden. Da der BMI außerdem leicht zu erheben ist, wird an der bisherigen Klassifizierung festgehalten. Besonders die Anreicherung von abdominellem Fettgewebe ist mit einem höheren metabolischen und kardiovaskulären Risiko assoziiert. Ein gutes Maß für abdominelles Fett ist der Bauchumfang (Taillenumfang). Ein erhöhtes Risiko besteht für Frauen je nach Definition ab 80 bzw. 88cm und für Männer ab 94 bzw. 102cm.

Abklärungen

In der Anamnese sind folgende Punkte zu eruieren: Ernährungsgewohnheiten, körperliche Aktivität (Art und Häufigkeit), Essverhalten und eventuell vorhandene Essstörungen (z.B. „binge-eating“, „nighttimeeating“, Bulimie), Familienanamnese, Depression oder andere psychische Erkrankungen, andere Determinanten der Adipositas (genetisch, Medikamente, psychosoziale Faktoren, Rauchstopp), der ethnische Hintergrund (teilweise gelten andere Grenzwerte), Folgekrankheiten, frühere Adipositastherapien sowie Erwartungen und Motivation des Patienten. Zur körperlichen Untersuchung gehört eine Blutdruckmessung.
Eine Basis-Laboruntersuchung sollte zumindest folgende Parameter enthalten: Nüchternglukose, Lipidprofil, Harnsäure, TSH und Leberfunktionsparameter. Bei erhöhten Leberparametern sind eine Sonografie und ggf. eine Biopsie angezeigt. Eine mögliche Schlafapnoe sollte ebenfalls untersucht werden.
Messungen des Körperfettgehalts bzw. der Körperzusammensetzung, z.B. mittels Dual-Energy-X-ray-Absorptiometrie (DXA), Luftverdrängungsplethysmografie (Bod- Pod) oder Bioimpedanzanalyse (BIA), gehören nicht zur Routineabklärung. Das Monitoring der Fettmasse und der fettfreien Masse (FFM) vor und während der Therapie kann jedoch hilfreich sein.
Die Diagnose des Cushing-Syndroms ist mit zunehmender Prävalenz der Adipositas erschwert. Viele Stigmata des Hyperkortisolismus können nicht verlässlich vom metabolischen Syndrom bei Adipositas differenziert werden. Umso wichtiger ist es, auf die antianabolen Effekte der Kortikosteroide zu achten: Osteoporose, Ekchymosen (mindestens 3 flächige Hautblutungen >1cm ohne Trauma) und dünne Haut (<2mm) erhöhen die Wahrscheinlichkeit für die Diagnose Cushing-Syndrom erheblich. Zur Diagnosesicherung empfiehlt sich die Messung des freien Kortisols im 24h-Urin.

Therapieziele

Neben der Gewichtsreduktion geht es auch um eine allgemeine Risikoreduktion und Verbesserung der Gesundheit. Ein signifikanter Benefit ist bereits mit einer moderaten Gewichtsreduktion, d.h. um 5-10% des Körpergewichts, und einer Lebensstiländerung zu erreichen. Die Therapie der Komorbiditäten sowie eine Verbesserung von Lebensqualität und Wohlbefinden sind wesentliche Ziele.
Die Abnahme der Fettmasse und die Erhaltung der FFM sind besonders wichtig. Zu beachten ist, dass grundsätzlich jede Gewichtsreduktion mit einer Reduktion der Muskelmasse einhergeht, bei einer Wiederzunahme wird zuerst die Fettmasse wieder aufgebaut. Es besteht die Gefahr einer „sarcopenic obesity“.
Bereits eine geringe bis moderate Gewichtsreduktion führt zu einer Verbesserung der Betazellfunktion, einer erhöhten Insulinsensitivität in der Leber und im Skelettmuskel sowie im Fettgewebe, zu einer Abnahme des intrahepatischen Triglyzeridgehalts und des intraabdominalen Fettgewebes und zu einer Veränderung der Zellbiologie des Fettgewebes.
Die drei Säulen der konservativen Adipositastherapie sind die Anpassung der Ernährung, eine Steigerung der körperlichen Aktivität und eine Änderung des Essverhaltens. Eine Diät soll kalorienreduziert sein, mit einem Energiedefizit von 500 oder 750kcal/d oder 30%. Angepasst an den individuellen Bedarf entspricht dies meist 1200-1500 kcal/d bei Frauen und 1500-1800 kcal/d bei Männern. Keine Diät hat sich als ideal für die Gewichtsreduktion erwiesen, keine einer anderen prinzipiell überlegen. Bei fehlender oder nachlassender Wirksamkeit einer Diät kann auf eine andere Kostform gewechselt werden. An körperlicher Aktivität ist ein moderates aerobes Training, z.B. forciertes Gehen im Ausmaß von zumindest 150min/Woche, zu empfehlen. Im Verlauf muss dies auf 200-300min/Woche gesteigert werden, um das Gewicht zu halten. Strukturierte Verhaltenstherapieprogramme haben die beste Evidenz. Ein Achtsamkeitstraining kann sich zusätzlich positiv auswirken.
Bei den Medikamenten stehen uns neben dem bekannten Orlistat neuerdings auch Liraglutid 3,0mg (Saxenda) und Naltrexon/Bupropion (Mysimba) zur Verfügung. Mit beiden Präparaten kann eine zusätzliche Gewichtsabnahme von im Mittel ca. 5–6% gegenüber Placebo erreicht werden. Der Anteil der Patienten, die >5% bzw. >10% des Ausgangsgewichts abnehmen können, ist signifikant größer. Bei beiden Medikamenten gibt es Responder und Non-Responder, die jedoch nicht vor Therapiebeginn erkannt werden können. Wird daher nach 12 bzw. 16 Wochen das Gewicht nicht um mindestens 5% reduziert, kann das Medikament abgesetzt werden. Beide Präparate werden von den Krankenkassen nicht vergütet.
Hormonelle Adaptationen und Veränderungen der Körperzusammensetzung führen bei einer Gewichtsreduktion zu einer Abnahme des Energieverbrauchs und einem größeren Hungergefühl. Diese physiologischen Anpassungen erschweren es, das Gewicht im Verlauf zu halten, und begünstigen eine neuerliche Gewichtszunahme. Die Wiederzunahme wird sowohl in allen länger dauernden Studien als auch im klinischen Alltag häufig beobachtet.

Literatur: