Fachthema

10 Jahre Geburtshilfe und Schwangerschaftsmedizin

Leading Opinions, 22.03.2018

Autor:
Prof. Dr. med. Irene Hösli
Chefärztin Geburtshilfe und Schwangerschaftsmedizin
Frauenklinik
Universitätsspital Basel

Gynäkologie & Geburtshilfe

Was hat sich in den letzten 10 Jahren in der Versorgung der Schwangeren verändert, was hat uns wissenschaftlich beeinflusst, mit was für Problemen werden wir in Zukunft konfrontiert sein?

Die Schweiz ist eines der wenigen Länder, in denen Leistungen wie der Ersttrimestertest (ETT) oder seit 2015 der nicht invasive Pränataltest (NIPT) von den Krankenversicherungen übernommen werden und nicht von den Patientinnen selbst bezahlt werden müssen. Die Integration des NIPT in das pränatale Abklärungsschema ermöglicht es, die Qualität der Pränataldiagnostik zu erhöhen. Gleichzeitig führt sie dazu, dass weniger invasive Tests notwendig sind, und verringert damit die Anzahl unerwünschter Aborte.1 Seit dem 1. März 2014 müssen sich Schwangere nicht mehr an den Behandlungskosten von unabhängig von der Schwangerschaft auftretenden Krankheiten beteiligen. Alle Kosten werden ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt von der Krankenversicherung übernommen, inklusive der Nachsorge durch die Hebamme.2

Schwangerschaft als «window of opportunity»

Die klassischen Schwangerschaftskontrollen wurden in den letzten Jahren ergänzt durch die sonografische Messung der Zervixlänge zur Prädiktion einer Frühgeburt, den oralen 75g-Glukose-Toleranztest als Screening auf Gestationsdiabetes und – noch in den Anfängen – das Präeklampsiescreening am Ende des ersten Trimenons. Die Assoziation von typischen Schwangerschaftserkrankungen wie Präeklampsie und Gestationsdiabetes, aber auch Frühgeburt und intrauterine Wachstumsrestriktion mit einem langfristig erhöhten maternalen kardiovaskulären Risiko sowie metabolischen Störungen wurde in mehreren Metaanalysen bestätigt. Mit der Schwangerschaft als «window of opportunity »3 ergibt sich die Möglichkeit, von der Schwangerschaftsbetreuung direkt postpartal in die maternale Betreuung überzugehen und präventive Massnahmen wie Änderung des Lebensstils, Gewichtskontrolle sowie Blutzucker- und Lipidkontrollen zu thematisieren. Die Komplexität der diagnostischen Massnahmen und die eventuellen Konsequenzen sind anspruchsvoll und verlangen eine entsprechende Weiterbildung durch die Fachgesellschaft inklusive Schulung in Kommunikation und am Ende vor allem auch ausreichend Zeit für die Betreuung der Schwangeren und ihres Partners für eine möglichst individuelle Beratung.

RCT mit Einfluss auf die Praxis

Grosse randomisierte kontrollierte klinische Studien (RCT) haben in den letzten 10 Jahren dazu beigetragen, evidenzbasierte Massnahmen während der Schwangerschaft und der Geburt anzuwenden. Der Einfluss des Geburtsmodus bei Zwillingen auf das neonatale und maternale Outcome wurde im Twin Birth Trial von Jon Barrett4 untersucht. Es zeigte sich kein klarer Vorteil für eine geplante Sectio bei Zwillingen mit Kopflage beim ersten Zwilling im Hinblick auf schwere neonatale Morbidität oder Mortalität. Die repetitive Gabe von Kortikosteroiden ist seit den Ergebnissen des MACS Trial von Kellie Murphy5 deutlich zurückgegangen, da eine mehrfache Gabe zu einer Reduktion des fetalen Gewichts, der Länge und des Kopfumfanges führt. Eine Lungenreifung mit Steroiden nach 34 Schwangerschaftswochen zeigte im RCT von Cynthia Gyamfy6 weniger respiratorische Adaptationsprobleme. Progesteron wurde in diversen Studien bei Schwangeren mit verkürzter Zervix oder Status nach Frühgeburt erfolgreich eingesetzt und führte zu einer Reduktion der Frühgeburtenrate und zum Teil auch zu einem verbesserten neonatalen Outcome. Der Einsatz von Progesteron wird auch von der Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) empfohlen. Gleichzeitig zeigten Langzeitstudien zur Tokolyse keinen Benefit und führten zu einem restriktiven Einsatz über 48 Stunden während der Dauer der Lungenreifung.
Indikationen für eine Einleitung vor dem und am Termin sind in mehreren Studien untersucht worden: Ein konservatives Vorgehen bei frühem Blasensprung nach 34 SSW zeigte im RCT von Jonathan Morris (PPROMT Trial)7 kein erhöhtes Sepsisrisiko bei den Neonaten und eine bessere respiratorische Adaptation. Dies zeigt, dass auch das Kollektiv der späten Frühgeborenen vulnerabel ist und nicht einfach wie frühe Termingeborene behandelt werden darf.
Erfreulicherweise ist die maternale Mortalität in den letzten Jahren weiter zurückgegangen. Die direkten Todesfälle, bedingt durch postpartale Blutungen oder Eklampsien, sind wesentlich seltener geworden als die indirekten Todesfälle, das heisst durch schwangerschaftsunabhängige Erkrankungen wie kardiale Erkrankungen, Infektionen oder neurologische Erkrankungen.

Was bringt die Zukunft?

Für die Zukunft müssen wir uns unter anderem mit zwei wichtigen Problemen auseinandersetzen: mit der Auswirkung des steigenden mütterlichen Alters auf die Schwangerschaft und mit den Folgen der steigenden Sectiorate.
Mütter in der Schweiz zählen zu den ältesten in Europa, wie die NZZ 20178 schrieb. Das Durchschnittsalter der Mutter bei der Geburt ihres ersten Kindes betrug 2015 31,8 Jahre. 31,7% waren 2016 über 34 Jahre. Im Jahr 2000 waren es nur 20,5%. Neben einer geringeren Fertilität haben diese Frauen ein erhöhtes Risiko für ektope Schwangerschaften, Aborte, Chromosomenstörungen, Frühgeburten, Wachstumsrestriktionen, intrauterinen Fruchttod, Hypertonie, Gestationsdiabetes und eine höhere Rate an Sectiones.
Das Bundesamt für Gesundheit hat 2013 den Bericht «Kaiserschnittgeburten in der Schweiz» herausgebracht.9 Zwischen 1998 und 2010 stieg der Anteil an Sectiones um 10% von 22,7 auf 32,6%. Im Vergleich zu anderen Staaten belegt die Schweiz einen der vorderen Ränge, ohne eine geringere perinatale Morbidität oder Mortalität zu haben. Folgen der Sectiones sind eine Zunahme der ektopen Schwangerschaften in der Sectionarbe, eine Narbendehiszenz und Plazentationsstörungen wie Placenta percreta, die nur mit einem sehr gut organisierten multidisziplinären Management zu behandeln sind. Skills und Kommunikation werden weiterhin wesentliche Pfeiler in der Geburtshilfe bleiben oder erst recht werden.

Literatur: