Thema

Probleme bei längerfristiger Beatmung von chronisch kritisch Kranken

Jatros, 15.03.2018

Autor:
OÄ Dr. Angelika Langheinrich
Stationsführende Oberärztin der
anästhesiologischen Intensivstation,
SMZ Ost, Wien
E-Mail: angelika.langheinrich@wienkav.at

Pneumologie

Auf der Intensivstation ist das behandelnde Team mit mannigfaltigen strukturellen wie auch alltäglichen Problemen konfrontiert. Besonders spürbar werden diese bei der Behandlung von chronisch kritisch kranken Patienten, insbesondere wenn diese einer längerfristigen Beatmungstherapie bedürfen.

Keypoints

  • Das Risiko für Chronifizierung kritischer Erkrankungen ist besonders bei älteren Menschen mit bestehenden Komorbiditäten und bei prolongierter Beatmungsdauer >48 Stunden gegeben.
  • Die Langzeitfolgen nach einer Intensivtherapie werden als „Post Intensive Care Syndrome“ (PICS) zusammengefasst, das sowohl Patienten als auch Angehörige miteinbezieht.
  • Ein psychologisches Betreuungsangebot für Patienten und Angehörige führt zu deutlich besseren Outcomes bei der Bewältigung einer kritischen Erkrankung.
  • Die Abwägung zwischen sinnvollen intensivmedizinischen Maßnahmen und etwaiger Übertherapie ist essenziell.

Das Konzept der Behandlung kritisch Kranker unterliegt einem ständigen Wandel und zielt auf eine möglichst kurze Liegedauer bei möglichst gutem Outcome ab. Unzählige Studien konnten eindeutig eine Erhöhung der Mortalität und der Hospitalisierungsdauer ab einer Sedierung von länger als 48 Stunden nachweisen,1–3 sodass das Ziel heutzutage ist, dass der intensivmedizinisch behandelte Patient zum ehestmöglichen Zeitpunkt wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei sein soll, um an seiner Behandlung und Genesung aktiv teilnehmen zu können.4
Obwohl heutzutage die Sedierung auf der Intensivstation kaum einen Stellenwert besitzt und nach Möglichkeit das Entwöhnen vom Respirator ab dem Zeitpunkt der Intubation erfolgt,4 können unterschiedlichste Ereignisse jedweder Ursache zu einem verlängerten Aufenthalt führen. Abhängig von Art und Anzahl bestehender Vorerkrankungen begünstigen diese die Entwicklung zum chronisch Kranken (Abb. 1).5
Besonders betroffen sind ältere Menschen mit bestehenden Komorbiditäten. Erschwerend kommt häufig eine durch sämtliche Komplikationen zusätzlich prolongierte Beatmungsdauer hinzu. Als prolongierte mechanische Beatmung wird in der Literatur ein Zeitraum von 48 Stunden bis zu 4 Wochen definiert. Im Regelfall handelt es sich allerdings um mechanische Beatmung über mehrere Wochen.
Patienten über 65 Jahre, die bereits länger als 48 Stunden mechanisch beatmet sind, haben neben einem höheren Mortalitätsrisiko auch ein deutlich erhöhtes Risiko für eine bleibende Einschränkung ihrer Lebensqualität.6
Aber auch weitere akute Komorbiditäten wie Organversagen, die Entwicklung eines Nierenversagens, eines Delirs begünstigen die Entstehung einer chronisch kritischen Erkrankung. So beträgt beispielsweise die Häufigkeit des Delirs auf der Intensivstation bis zu 80% und ist mit einer erhöhten Mortalität,7 längerer Liegedauer,8 höheren Kosten9 und auch mit einer eingeschränkten Lebensqualität und häufigerer Pflegeheimeinweisung vergesellschaftet.

Assoziierte Folge- und Begleiterkrankungen

Die chronisch kritische Erkrankung ist definiert als Respiratorabhängigkeit in Verbindung mit einem Symptomenkomplex bestehend aus „Critical illness“-Myound Neuropathien, Gewichtsabnahmen, Mangelernährung mit konsekutiver Ausbildung von Anasarka und auch einer Störung der pulsatilen Hormonausschüttung, 10 einer erhöhten Infektanfälligkeit, häufigen Multiresistenzen sowie verschiedenen Hautschäden. Hinzu kommt das Auftreten von Delir, kognitiver Dysfunktion, Angststörungen, häufig auch wegen der Kommunikationsbarriere, welcher der beatmete Patient ausgesetzt ist, Schmerzen, Depression, Dyspnoe, Inkontinenz und auch Immobilisation.5 Gilt zwar das Überleben des Intensivaufenthaltes primär als Erfolg, so ist es bei einer heutzutage deutlich steigenden Zahl an intensivmedizinisch Behandelten Zeit, sich über Langzeitfolgen nach Intensivtherapie Gedanken zu machen.
Diese werden unter der Bezeichnung „Post Intensive Care Syndrome“ (PICS) zusammengefasst, das sowohl den Patienten selbst betrifft als auch seine Angehörigen miteinbezieht (Abb. 2). Das PICS setzt sich aus verschiedenen neuropsychiatrischen und auch physischen Symptomen zusammen.11 Abhängig von der Sedierungstiefe und -dauer steigt die Inzidenz für posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Ebenso ist erhöhter Benzodiazepinverbrauch mit vermehrten PTBS assoziiert. Darüber hinaus ist auch ein Zusammenhang zwischen verabreichten Benzodiazepinen und Depression erkennbar.12, 13 Die Gabe von Vasopressoren und inotroper Medikation korreliert mit der Entwicklung einer späteren Angststörung. Drei Monate nach Intensivaufenthalt liegen bei 55% der Patienten psychische Erkrankungen vor. So leiden 27% an einer posttraumatischen Belastungsstörung, 46% an einer Depression und etwa 44% an Angststörung.14
Die physischen Einschränkungen nach Überleben einer kritischen Erkrankung sind einfacher nachvollziehbar. So weisen ehemalige Intensivpatienten abhängig von der Beatmungsdauer pulmonale Einschränkungen auf. Viele Faktoren im Intensivaufenthalt, wie Hyperglykämie, Intensivpflege- und Krankenhausliegedauer, das Versagen eines oder mehrerer Organe, aber auch Immobilität haben eine verstärkte neuromuskuläre Schwäche zur Folge. Eine optimierte Glukokortikoidgabe wie auch ein adäquates Blutzuckerregime scheinen ebenso Auswirkungen auf die physische Beeinträchtigung zu haben wie Frühmobilisation und ein konsequentes Weaning.12
Zur Folge hat all das eine reduzierte Lebensqualität. Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens sind nach 3 Monaten bei 86%, nach 12 Monaten bei 69% der Patienten nach Intensivstationsaufenthalt erkennbar.

Miteinbeziehen des psychosozialen Umfelds

Zusehends rücken auch die Angehörigen kritisch Kranker in den Fokus. Sie sind besonders häufig von Angststörungen, akuter Belastungsreaktion, PTBS, Depression und Trauer betroffen. Man spricht vom „Post Intensive Care Syndrome-Family“ (PICS-F).15 So leiden 22,8–29% der Angehörigen von Überlebenden, welche mindestens 48 Stunden beatmet worden sind, noch nach einem Jahr an Depressionen.16 Auch kommt es bei vielen Angehörigen zu einer Veränderung des Sozialwie auch des Berufslebens bis hin zum Jobverlust.17
Aus diesem Grund soll bereits zu Beginn des Aufenthalts auf der Intensivstation die psychologische Begleitung von Patienten und insbesondere ihren Angehörigen erfolgen. Patienten, welche während ihres Intensivaufenthaltes psychologische Betreuung erhalten, benötigen nach einem Jahr nur zu 8,1% Psychopharmaka im Vergleich zu 41,7% unter den Patienten ohne eine solche Betreuung. Psychologisch begleitete Patienten wie auch ihre begleiteten Familienangehörigen leiden demnach weniger an Angststörungen (8,9 vs. 17,4%), Depressionen (6,5 vs. 12,8%) und posttraumatischer Belastungsstörung (21,1 vs. 57%) als nicht psychologisch Betreute.18

Abwägung zwischen sinnvollen Maßnahmen und Übertherapie

Insgesamt liegt die 1-Jahres-Mortalität des Intensivpatienten abhängig vom Lebensalter, vorbestehenden und neu aufgetretenen Komorbiditäten sowie dem Krankheitsverlauf zwischen 46 und 68%.5
Die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient das erste Jahr überlebt und in ein selbstständiges, unabhängiges Leben zurückfindet, liegt bei weniger als 12%.
Dies lässt die Frage aufkommen, wo die Grenze zwischen sinnvoller Intensivtherapie und Übertherapie liegt. Von Übertherapie wird gesprochen, wenn eine Therapie sehr wahrscheinlich keinen physiologischen Effekt erzielen kann oder keinen Nutzen für den Patienten im Sinne einer zufriedenstellenden Lebensqualität ergibt oder sogar gegen den Willen des Patienten erfolgt.19 Die Einschätzung der Prognose oder des funktionellen Outcomes kann zwischen unterschiedlichen Ärzten und Pflegepersonen stark variieren. Auch ist der Patientenwille, oft trotz vorliegender Patientenverfügung, nicht sicher eruierbar, zumal Patientenverfügungen häufig im intensivmedizinischen Kontext in Zusammenschau mit der meist schlecht einschätzbaren Prognose nicht verwertbar sind.20
Behandelnde Ärzte schätzen, dass bei etwa 20% ihrer Patienten eine Übertherapie erfolgt.21 Das Gefühl der unangemessenen Versorgung kritisch Kranker scheint jedoch ein Risikofaktor für die Entstehung von Burnout zu sein.22 Eine rezente Arbeit konnte den Zusammenhang zwischen Wahrnehmung von Übertherapie und emotionaler Erschöpfung im Sinne eines Burnouts feststellen. Dadurch kommt es auch häufiger zu beruflicher Umorientierung.23
Das Entstehen von interdisziplinären Konflikten ist evident; so fühlen sich Pflegekräfte meist nicht in Entscheidungsprozesse bezüglich der Therapie eingebunden, aber auch Ärzte in Ausbildung fühlen sich den von Fachärzten getroffenen Entscheidungen häufig ausgeliefert.
Im Spannungsfeld zwischen Therapie und Therapieentscheidung sowie häufigen interdisziplinären Konflikten steht zudem die Kommunikation mit Angehörigen. Die Involvierung in therapieentscheidende Prozesse stellt für Angehörige häufig ein großes Problem dar.24–26 In einer Welt, in der medizinisch bereits fast alles machbar scheint, ist es umso wichtiger, ethische Grenzen zu setzen. Die Entwicklung vom akut Erkrankten zum chronisch kritisch Kranken ist ein dynamischer und oft nicht vorhersagbarer Prozess. Jedoch soll das Ziel nicht das pure Überleben sein, sondern das Überleben mit funktionell möglichst gutem Outcome im Sinne einer vertretbaren Lebensqualität. Therapiebegrenzungen wie auch die ethische Vertretbarkeit der Rückübernahme auf die Intensivstationen und „end-oflife decisions“ stellen einen wichtigen Aspekt im intensivmedizinischen Alltag dar und machen die Zusammenarbeit mit Palliativteams unabdingbar.

Literatur: