Fachthema

Klein, kleiner, am kleinsten – die vollendoskopische Bandscheibenchirurgie

Jatros, 08.03.2018

Autor:
Prof. Dr. Christian Woiciechowsky
Neurochirurg & Wirbelsäulenspezialist
Klinik für Rückenmedizin und Wirbelsäulenchirurgie
Vivantes Humboldt-Klinikum
Berlin

Orthopädie & Traumatologie | Neurologie

Die Bandscheibenoperation wird auch heute noch häufig als ein gefährlicher Eingriff angesehen, was Patienten verunsichert. Durch die Verbesserung der operativen Methoden und den Einsatz modernster Technologien sind jedoch die Risiken und Gefahren einer Bandscheibenoperation deutlich geringer als früher.

Die endoskopische Bandscheibenoperation ist eine innovative und elegante Technik. Sie vermeidet Hautschnitte, das Abschieben von Muskulatur und die Wegnahme von Knochen- und Gelenkanteilen. Durch den Einsatz von hochauflösenden Kameras (HD), optimaler Ausleuchtung und Spezialinstrumenten können Bandscheibenvorfälle sicher saniert und Patienten von ihren Schmerzen/Beschwerden schnell befreit werden.

Neue Methoden müssen sich aber erst einmal durchsetzen und stoßen häufig auf Widerstand. Als die erste endoskopische Blinddarmoperation 1983 durchgeführt wurde, sahen die meisten Chirurgen keine Notwendigkeit, eine etablierte Operationsmethode zu verlassen und durch eine technisch schwierigere zu ersetzen. Aber durch die Entwicklung technischer Neuerungen, wie der Kaltlichtquelle und elektronischer Minikameras, wurde die Methode verbreitert. Heute sind endoskopische Verfahren aus keinem operativen Fach wegzudenken. Viele endoskopische Operationen, die vor wenigen Jahren noch als unmöglich abgetan wurden, stellen heute in den Händen geübter Operateure im besten Sinne Routineeingriffe dar. Dazu zählen auch die endoskopischen Operationen an der Wirbelsäule.

Die Bandscheibenchirurgie hat im Lauf der Zeit eine dramatische Entwicklung durchlaufen. Dabei haben zwei Dinge eine entscheidende Rolle gespielt: Licht und Vergrößerung. Beim Licht ist wichtig, dass es auch an die richtige Stelle gelangt. Normale OP-Lampen leuchten die Oberfläche gut aus, aber die Tiefe schlecht. Dies wurde durch Stirnlampen verbessert und durch das Mikroskop optimiert. Aber auch beim Mikroskop ist die Lichtquelle außen und das Licht gelangt durch einen Schacht in die Tiefe zum eigentlichen OP-Feld. Dies macht es schwierig, jeden Winkel auszuleuchten. Nur das Endoskop schafft es, das Licht direkt und verlustfrei in die Tiefe zu bringen und somit eine optimale Ausleuchtung jedes Winkels ohne Schatten zu gewährleisten. Daneben bietet das Endoskop auch einen Weitwinkel, einen Vergrößerungsfaktor und die entsprechende Tiefenschärfe, wodurch die operative Sicht wesentlich verbessert wurde. Des Weiteren hat die Entwicklung der Monitore die operative Sicherheit erhöht, indem die Schärfe und Detailtreue wesentlich verbessert wurden. Dies ist vergleichbar mit der Entwicklung des Fernsehens. Niemand möchte die Schärfe und Farbbrillanz von HDTV gegen eine Schwarz-weiß-Röhre tauschen. Und wer einmal mit dem Endoskop gearbeitet hat, der möchte nicht mehr darauf verzichten.
Bei der endoskopischen Bandscheibenoperation wird die gesamte Operation über eine 8mm große Hülse und ein Endoskop mit einem 4,1mm großen Arbeitskanal durchgeführt. Dadurch ist die vollständige Sanierung fast aller Bandscheibenvorfälle möglich und es verbleibt eine kaum sichtbare Narbe (Abb. 1, 2). Auch gibt es fast keine Vernarbungen innerhalb des Wirbelkanals, sodass das Risiko für das sogenannte Postdiskektomiesyndrom deutlich geringer ist als bei konventionellen „offenen“ oder „mikrochirurgischen“ Operationen. Die postoperative Vernarbung ist sehr gefürchtet und oft Ursache für das Wiederauftreten von Beschwerden nach einem schmerzfreien Intervall von 6–9 Monaten. Die Behandlung der postoperativen Vernarbung ist oft sehr schwierig und frustran. Deshalb sollten Narbenbildungen vermieden werden. Vernarbungen entstehen als Folge von Blutungen und Gewebszerstörung. Je minimaler der Eingriff, desto geringer die Gewebszerstörung und Blutung und somit das Risiko für Vernarbungen.
Zudem ist durch den Einsatz der endoskopischen Fräse auch beim engen knöchernen Wirbelkanal eine endoskopische Operation möglich, indem der Wirbelkanal endoskopisch erweitert wird. Es gibt prinzipiell zwei unterschiedliche Vorgehensweisen bei der endoskopischen Bandscheibenchirurgie. Einmal von der Seite durch das sogenannte Neuroforamen (den Nervenkanal) (Abb.3) und einmal durch die Mitte (durch den Wirbelkanal), die sogenannte interlaminäre Technik. Welche Methode im Einzelfall zur Anwendung kommt, entscheidet der Operateur in Abhängigkeit von der Lokalisation des Bandscheibenvorfalls und den anatomischen Gegebenheiten. Dabei eignen sich im Neuroforamen gelegene Bandscheibenvorfälle gut für den seitlichen (transforaminalen) Zugang. Aber auch mittig unter dem hinteren Längsband gelegene größere Protrusionen (Vorwölbungen), die häufig starke Rückenschmerzen verursachen, aber keine Schmerzen in den Beinen, eignen sich gut für diese Technik. Der Zugang durch die Mitte wird insbesondere für intraspinal gelegene frei sequestrierte (d.h. frei im Wirbelkanal gelegene) Bandscheibenvorfälle genutzt. Die vollendoskopische Bandscheibenchirurgie wird nur an wenigen Zentren in Deutschland durchgeführt.

Die Bandscheibenoperation ist insbesondere beim Einsatz des Endoskops eine Technik, die schnell das eigentliche Problem, nämlich den Bandscheibenvorfall, beseitigt und den komprimierten Nerv entlastet. Die Patienten wachen bereits nach der Narkose schmerzfrei auf und sind frühzeitig mobilisierbar. Deshalb sollte beim Versagen der konservativen Therapien über eine endoskopische Bandscheibenoperation nachgedacht werden.