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Differenzialdiagnose des Thoraxschmerzes im höheren Lebensalter

<p class="article-intro">Thoraxschmerz gehört zu den häufigsten Notfallsymptomen, aber nur 10 % von allen Patienten mit Thoraxschmerz erhalten die Diagnose «akuter Myokardinfarkt».<sup>1</sup> In der Notfallsituation müssen lebensbedrohliche Ursachen von Thoraxschmerz rasch erkannt werden. Bei der Differenzialdiagnose wird häufig von den sogenannten «Big 5» gesprochen: Myokardinfarkt, Lungenembolie, Aortendissektion, Spannungspneumothorax sowie das seltene Boerhaave-Syndrom. Bei älteren Patienten gilt es, Besonderheiten zu beachten, die in diesem Artikel beleuchtet werden sollen.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Differenzialdiagnose des Thoraxschmerzes im h&ouml;heren Lebensalter ist breit und reicht von benignen bis zu lebensbedrohlichen Ursachen. Die Wahrscheinlichkeit einer gef&auml;hrlichen &Auml;tiologie, eines komplizierten oder ung&uuml;nstigen Verlaufs steigt mit dem Lebensalter.</li> <li>Unspezifische Beschwerden wie allgemeine Schw&auml;che und M&uuml;digkeit k&ouml;nnen prim&auml;r harmlos anmuten, m&uuml;ssen aber nicht unbedingt eine benigne &Auml;tiologie haben.</li> <li>&Auml;ltere Patienten mit Thoraxschmerzen werden oft verz&ouml;gert behandelt und es dauert l&auml;nger, bis sie hospitalisiert werden. Die Selbsteinsch&auml;tzung der Beschwerden durch die Patienten und die darauf basierende Inanspruchnahme zun&auml;chst ambulanter Gesundheitsdienste m&ouml;gen dazu beitragen.</li> <li>Eine auf Alter und Begleitumst&auml;nde ausgerichtete Kommunikation und Instruktion des Patienten ist bedeudent.</li> </ul> </div> <h2>Die Big 5</h2> <p><strong>Akutes Koronarsyndrom</strong><br /> Die gr&ouml;sste Herausforderung beim akuten Koronarsyndrom im h&ouml;heren Lebensalter ist die atypische Pr&auml;sentation &ndash; definiert als Abwesenheit von Thoraxschmerz &ndash;, die bei etwa einem Drittel der Patienten zu finden ist (Abb. 1).<sup>2</sup> Dieser Anteil steigt bei &uuml;ber 80-J&auml;hrigen auf ca. 50 % .<sup>3</sup> Dies kann zu einer versp&auml;teten Spitaleinweisung,<sup>4</sup> einer weniger aggressiven Behandlung und einer deutlich erh&ouml;hten Mortalit&auml;t f&uuml;hren.<sup>2</sup> Aus dem GRACE-Register wissen wir, dass Dyspnoe und Kaltschweissigkeit, Nausea und Erbrechen sowie Synkope die h&auml;ufigsten atypischen Symptome sind.<sup>5</sup> Selbst bei Patienten mit nachgewiesenem STEMI zeigte sich eine Pr&auml;valenz von etwa 22 % mit atypischer Krankheitspr&auml;sentation. Je &auml;lter die Patienten waren, desto h&auml;ufiger traten Dyspnoe oder das harmlos anmutende Symptom allgemeine Schw&auml;che sowie akute Verwirrtheit, Bauchschmerz und Synkope auf.<sup>6</sup> Andere mit einer atypischen Pr&auml;sentation assoziierte Faktoren sind Diabetes mellitus, weibliches Geschlecht und eine Vorgeschichte von Schlaganfall oder Herzinsuffizienz.<sup>2</sup><br /> Das EKG ist im h&ouml;heren Lebensalter weniger h&auml;ufig diagnostisch, da h&auml;ufig bereits Baseline-Ver&auml;nderungen bestehen (z.B. Linksschenkelblock, Schrittmacher- EKG etc.).<sup>3</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1801_Weblinks_lo_innere_medizin_1801_s40_abb1.jpg" alt="" width="687" height="509" /></p> <p><strong>Lungenembolie</strong><br /> H&ouml;heres Lebensalter ist ein wichtiger Risikofaktor f&uuml;r tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie.<sup>7</sup> Die Absch&auml;tzung der Vortestwahrscheinlichkeit f&uuml;r Lungenembolie mittels altersadaptierter D-Dimer- Werte und Entscheidungshilfen, wie z.B. Wells- oder Geneva-Score, ist mittlerweile Standard. Es gibt Hinweise, dass der Geneva-Score f&uuml;r &auml;ltere Patienten besser geeignet ist (geringerer Anteil an falsch negativen Befunden).<sup>8</sup> F&uuml;r eine Lungenembolie typische Symptome treten im h&ouml;heren Lebensalter allerdings seltener auf; in einer Kohorte von &uuml;ber 60-j&auml;hrigen Patienten mit nachgewiesener Lungenembolie beklagten 64 % Dyspnoe und nur 37 % pleuritische Thoraxschmerzen.<sup>9</sup> Synkopen scheinen im h&ouml;heren Lebensalter hingegen h&auml;ufiger aufzutreten.<sup>10, 11</sup> An eine Lungenembolie sollte auch im Falle einer sonst unerkl&auml;rten COPD-Exazerbation gedacht werden.<sup>12</sup></p> <p><strong>Aortendissektion</strong><br /> Die Aortendissektion ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von 5&ndash;30/ Mio. Patienten pro Jahr. Bis zu ein Drittel aller Patienten mit einer Typ-A-Dissektion ist &auml;lter als 70 Jahre. Risikofaktoren f&uuml;r eine Aortendissektion, wie Hypertonie, Riesenzellarteriitis, intraaortale Katheterisierung, St. n. herzchirurgischem Eingriff, insbesondere Aortenklappenersatz, sind im h&ouml;heren Lebensalter h&auml;ufiger anzutreffen. Wegen des oft fatalen Outcomes sollte immer an eine Aortendissektion gedacht werden. Der typische &laquo;aortale Schmerz&raquo;, ein pl&ouml;tzlich einsetzender, reissender Schmerz in Brust oder R&uuml;cken, der nach distal wandern kann, sowie ein Pulsdefizit oder Herzger&auml;usch kommen bei &auml;lteren Patienten seltener vor.<sup>13</sup> Auch bei Patienten mit Thoraxschmerz in Kombination mit Schlaganfall, Synkope oder Mesenterialisch&auml;mie sollte an eine Aortendissektion gedacht werden.</p> <p><strong>Pneumothorax</strong><br /> Das Leitsymptom beim Pneumothorax im h&ouml;heren Lebensalter ist die Dyspnoe, die bei 82 % der Betroffenen auftritt. Von den &auml;lteren Patienten beklagen allerdings weniger als 20 % Thoraxschmerzen. Bei j&uuml;ngeren Patienten sind es etwa zwei Drittel.<sup>14</sup></p> <p><strong>&Ouml;sophagusperforation (Boerhaave-Syndrom)</strong><br /> Patienten mit &Ouml;sophagusperforation k&ouml;nnen sich ebenfalls mit Thoraxschmerz pr&auml;sentieren. H&auml;ufig ist eine &Ouml;sophagusperforation Folge von forciertem Erbrechen, einer &Ouml;sophagitis oder iatrogen bedingt durch Manipulationen; sie ist assoziiert mit einer relevanten Morbidit&auml;t und Mortalit&auml;t und verl&auml;uft unbehandelt ung&uuml;nstig. F&uuml;r die Diagnosestellung kann die R&ouml;ntgenaufnahme hilfreich sein, die in bis zu 97 % der F&auml;lle Auff&auml;lligkeiten zeigt. Bei ungef&auml;hr 27 % wird Luft im Mediastinum beobachtet, der h&auml;ufigste Befund ist allerdings der Pleuraerguss, der in 61 % der F&auml;lle zu finden ist.<sup>15</sup> Literatur zu Besonderheiten bei &auml;lteren Patienten ist den Autoren nicht bekannt.</p> <h2>Andere Ursachen f&uuml;r Thoraxschmerzen</h2> <p>Ein Drittel aller &uuml;ber 65-J&auml;hrigen st&uuml;rzt mindestens einmal im Jahr, bei den &uuml;ber 80-J&auml;hrigen etwa die H&auml;lfte.<sup>16</sup> Traumafolgen, wie z.B. Pneumothorax oder Rippenfrakturen, sollten bei &auml;lteren Menschen mit Thoraxschmerzen daher ausgeschlossen werden. &Auml;ltere Patienten mit Rippenfrakturen haben ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r Morbidit&auml;t und Mortalit&auml;t, das mit jeder zus&auml;tzlich gebrochenen Rippe steigt. Die Mortalit&auml;t nimmt f&uuml;r jede zus&auml;tzliche gebrochene Rippe um 19 % zu und das Pneumonierisiko um 27 % .<sup>17</sup> Mithilfe einer guten Analgesie, z.B. mit einer Regionalan&auml;sthesie, kann dieses Risiko relevant vermindert werden.<sup>18</sup><br /> Die degenerativ bedingte kalzifizierende Aortenstenose ist eine Erkrankung des fortgeschrittenen Lebensalters. Die Inzidenz einer mittelschweren oder schweren Aortenstenose liegt bei &uuml;ber 75-J&auml;hrigen bei 12 % .<sup>19</sup> Thoraxschmerz, Synkope, Dyspnoe und Herzinsuffizienzzeichen sind typische Symptome, die bei &auml;lteren immobilen Patienten jedoch in geringerem Ausmass vorliegen k&ouml;nnen.<sup>20</sup><br /> Thoraxschmerz kann das einzige Symptom bei &auml;lteren Patienten mit einer Pneumonie sein. Bei bis zu 10 % der &auml;lteren Patienten mit nachgewiesener Pneumonie fehlen Dyspnoe, Husten und Fieber.<sup>21</sup> &Uuml;berraschenderweise ist die Mortalit&auml;t der ambulant erworbenen Pneumonie in der &auml;lteren Bev&ouml;lkerung trotz zunehmend ambulanter Behandlung zur&uuml;ckgegangen. Dazu beigetragen haben vermutlich die besseren Guidelines zur Antibiotikatherapie sowie evidenzbasierte Entscheidungsalgorithmen (z.B. Pneumonia Severity Index, PSI), aber auch Impfungen, z.B. gegen Pneumokokken.<sup>22, 23</sup><br /> Etwa 50 % aller Herpes-zoster-Infektionen treten bei Patienten auf, die &auml;lter als 50 Jahre sind. In der H&auml;lfte der F&auml;lle ist ein thorakales Dermatom betroffen. Das typische Herpes-zoster-Exanthem tritt 4 bis 14 Tage nach Schmerzbeginn auf.<sup>24</sup> Eine genaue Inspektion des Integuments kann hier hilfreich sein.<br /> Auch Krankheitsentit&auml;ten, die normalerweise als &laquo;abdominal&raquo; gelten, m&uuml;ssen bei der Differenzialdiagnose des Thoraxschmerzes ber&uuml;cksichtigt werden. Hier sind vor allem Pankreatitis, Ulzera, maligne Prozesse und Gallenblasenpathologien zu nennen.<br /> Die Diagnose muskuloskelettaler Thoraxschmerz ist eine Ausschlussdiagnose, die schwierig vom Thoraxschmerz aufgrund gef&auml;hrlicher &Auml;tiologien abgrenzbar sein kann. Der durch Druck ausl&ouml;sbare Thoraxschmerz ist hierf&uuml;r nicht beweisend, da er auch bei einem nicht unerheblichen Anteil von Patienten mit nachgewiesenem Myokardinfarkt anzutreffen ist (etwa 6 % in einer Studie mit hospitalisierten Patienten).<sup>25</sup></p> <h2>Atypische Krankheitspr&auml;sentation im h&ouml;heren Lebensalter</h2> <p>Warum &auml;ltere Menschen h&auml;ufig atypische Symptome pr&auml;sentieren, wird noch nicht ausreichend verstanden. Allerdings ist die verz&ouml;gerte medizinische Versorgung &auml;lterer Patienten mit Thoraxschmerzen in der Prim&auml;rliteratur evident und wird auch in den Leitlinien gew&uuml;rdigt.<sup>26&ndash;29</sup> Bei kardialen Erkrankungen wurde eine ver&auml;nderte Schmerzwahrnehmung postuliert.<sup>30</sup> Vermutlich spielen aber auch Faktoren wie kognitive Ver&auml;nderungen (Demenz, Delir), Polypharmazie oder verz&ouml;gertes Auftreten von Ver&auml;nderungen der Vitalparameter eine Rolle. Triviale Kommunikationshindernisse wie Presbyakusis k&ouml;nnen ebenso von Bedeutung sein. Hilfreich bei der initialen Risikoeinsch&auml;tzung ist jeweils der Vergleich mit Ausgangswerten des Mentalstatus, der funktionellen Kapazit&auml;t und der Vitalparameter, die gegebenenfalls mittels Fremdanamnese zu erheben sind. Jede Ver&auml;nderung kann hier bedeutsam sein.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Mockel M et al.: Chief complaints in medical emergencies: do they relate to underlying disease and outcome? The Charit&eacute; Emergency Medicine Study (CHARITEM). Eur J Emerg Med 2013; 20: 103-8 <strong>2</strong> Canto JG et al.: Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000; 283: 3223-9 <strong>3</strong> Rich MW: Epidemiology, clinical features, and prognosis of acute myocardial infarction in the elderly. Am J Geriatr Cardiol 2006; 15: 7-11 <strong>4</strong> Ouellet GM et al.: Prehospital delay in older adults with acute myocardial infarction: the ComprehenSIVe Evaluation of Risk Factors in Older Patients with Acute Myocardial Infarction Study. J Am Geriatr Soc 2017; 65: 2391-6 <strong>5</strong> Brieger D et al.: Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2004; 126: 461-9 <strong>6</strong> Glickman SW et al.: Development and validation of a prioritization rule for obtaining an immediate 12-lead electrocardiogram in the emergency department to identify ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2012; 163: 372-82 <strong>7</strong> Singh B et al.: Diagnostic accuracy of pulmonary embolism rule-out criteria: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med 2012; 59: 517-20. e1-4 <strong>8</strong> Righini M et al.: The challenge of diagnosing pulmonary embolism in elderly patients: influence of age on commonly used diagnostic tests and strategies. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1039-45 <strong>9</strong> Schouten HJ et al.: Accuracy of the Wells clinical prediction rule for pulmonary embolism in older ambulatory adults. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 2136-41 <strong>10</strong> Timmons S et al.: Pulmonary embolism: differences in presentation between older and younger patients. Age Ageing 2003; 32: 601-5 <strong>11</strong> Prandoni P et al.: Prevalence of pulmonary embolism among patients hospitalized for syncope. N Engl J Med 2016; 375: 1524-31 <strong>12</strong> Aleva FE et al.: Prevalence and localization of pulmonary embolism in unexplained acute exacerbations of COPD: a systematic review and meta-analysis. Chest 2017; 151: 544-54 <strong>13</strong> Mehta RH et al.: Acute type A aortic dissection in the elderly: clinical characteristics, management, and outcomes in the current era. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 685-92 <strong>14</strong> Liston R et al.: Acute pneumothorax: a comparison of elderly with younger patients. Age Ageing 1994; 23: 393-5 <strong>15</strong> Pate JW et al.: Spontaneous rupture of the esophagus: a 30-year experience. Ann Thorac Surg 1989; 47: 689-92 <strong>16</strong> Chang JT et al.: Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2004; 328: 680 <strong>17</strong> Bulger EM et al.: Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000; 48: 1040-6 <strong>18</strong> Bulger EM et al.: Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures. Surgery 2004; 136: 426-30 <strong>19</strong> Nkomo VT et al.: Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006; 368: 1005-11 <strong>20</strong> Bhatia N et al.: Aortic valve disease in the older adult. J Geriatr Cardiol 2016; 13: 941-4 <strong>21</strong> Janssens JP, Krause KH: Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis 2004; 4: 112-24 <strong>22</strong> Fine MJ et al.: A prediction rule to identify low-risk patients with community- acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50 <strong>23</strong> Ruhnke GW et al.: Marked reduction in 30-day mortality among elderly patients with community-acquired pneumonia. Am J Med 2011; 124: 171-8. e1 <strong>24</strong> Weinberg JM: Herpes zoster: epidemiology, natural history, and common complications. J Am Acad Dermatol 2007; 57(6 Suppl): S130-5 <strong>25</strong> Disla E et al.: Costochondritis. A prospective analysis in an emergency department setting. Arch Intern Med 1994; 154: 2466-9 <strong>26</strong> Schmidt FP et al.: Characterization and referral patterns of ST-elevation myocardial infarction patients admitted to chest pain units rather than directly to catherization laboratories. Data from the German Chest Pain Unit Registry. Int J Cardiol 2017; 231: 31-5 <strong>27</strong> Ladwig KH et al.: Comparison of delay times between symptom onset of an acute ST-elevation myocardial infarction and hospital arrival in men and women &lt;65 years versus &ge;65 years of age.: findings from the multicenter Munich Examination of Delay in Patients Experiencing Acute Myocardial Infarction (MEDEA) study. Am J Cardiol 2017; 120: 2128-34 <strong>28</strong> Hendriksen JM et al.: Clinical characteristics associated with diagnostic delay of pulmonary embolism in primary care: a retrospective observational study. BMJ Open 2017; 7: e012789 <strong>29</strong> O&rsquo;Gara PT et al.: 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 61: e78-140 <strong>30</strong> Rittger H et al.: Influence of age on pain perception in acute myocardial ischemia: a possible cause for delayed treatment in elderly patients. Int J Cardiol 2011; 149: 63-7</p> </div> </p>
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