Fachthema

Brugada-Syndrom und die Gefahr des plötzlichen Herztodes

Jatros, 01.03.2018

Autor:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernd Eber
Ärztlicher Leiter Klinik Wilhering GmbH
E-Mail: bernd.eber@klinik-wilhering.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Das erstmals im Jahre 1992 beschriebene Brugada-Syndrom (BrS) ist eine seltene erworbene Ionenkanalerkrankung eines strukturell unauffälligen Herzens und eine der Hauptursachen des plötzlichen Herzstillstandes.1 Die Prävalenz des BrS in der Gesamtbevölkerung liegt etwa bei 1 : 2000 bis 1 : 5000. Patienten in asiatischen Ländern weisen die für das BrS typischen EKG-Veränderungen im Vergleich zu Patienten in Europa und den USA häufiger auf.

Die Erstmanifestation in Form von Herzrhythmusstörungen kann in jedem Lebensalter erfolgen, da das BrS auch mit dem plötzlichen Kindstod in Verbindung gebracht wird. Statistisch gesehen zeigen sich beim Kammerflimmern ein erstmaliges Auftreten rund um das 40. Lebensjahr und eine höhere Prävalenz bei Männern als bei Frauen. Am plötzlichen Herztod sterben laut einer europäischen Studie jährlich 1,34/100 000 Personen, betroffen sind im Verhältnis 1:5,5 auch hier mehr Männer als Frauen.2
Die Ätiologie des Brugada-Syndroms ist noch nicht vollständig geklärt. Trotz oftmals unauffälliger Familienanamnese ist eine familiäre Häufung mit typischerweise autosomal-dominantem Erbgang nachgewiesen. In etwa 25% der Fälle ist die Ursache eine Punktmutation des SCN5A-Gens, das für den spannungsabhängigen Natriumkanal codiert. Pathophysiologisch führt dies zu einem Strukturdefekt des Natriumkanals mit folgendem vermindertem Natriumeinstrom in der Depolarisationsphase des Aktionspotenzials, der mit der Konsequenz einer zu frühen und ungleichmäßigen Repolarisation der Herzmuskelzellen einhergeht. Aufgrund dieser Repolarisationsstörung sind Aktionspotenziale, die zu früh in diese kardialen Zellen einfallen, der Impuls für die gefürchtete polymorphe ventrikuläre Tachykardie, auch genannt Torsade-de-Pointes-Arrhythmie. Diese können in Kammerflimmern übergehen und schlussendlich zur schwerwiegendsten Komplikation des Brugada-Syndroms, dem plötzlichen Herztod, führen.2

Diagnosestellung des Brugada-Syndroms

Die Diagnosestellung des Brugada-Syndroms erfolgt zum einen anhand des typischen elektrokardiografischen (EKG) Befundes und zum anderen mit dem anamnestisch und klinischen Erscheinungsbild des Patienten, da diese Krankheit auch lebenslang asymptomatisch verlaufen kann. Diagnostisch relevante Kriterien beziehungsweise Symptome sind spontane Episoden von Kammerflimmern oder polymorphen ventrikulären Tachykardien sowie ein durchgemachter plötzlicher Herzstillstand, rezidivierende Synkopen, nächtliche Schnappatmung und familienanamnestisch plötzliche Herztode und typische EKG-Veränderungen. Weitere charakteristische klinische Zeichen sind Schwindel, Angina pectoris oder Schweißausbrüche.1
Das typische elektrokardiografische Bild wird für die Diagnosestellung des Brugada-Syndroms gemäß den aktuellen Guidelines der European Society of Cardio­logy (ESC) mit der Klasse IC eingestuft. Dabei zeigen sich in den rechtspräkordialen Ableitungen (V1–V3) atypische ST-Streckenhebungen von ≥2mV, die im Vergleich zum Myokardinfarkt eine „dachförmige“ Struktur aufweisen (Abb. 1). Das Brugada-Syndrom stellt somit eine Blickdiagnose dar.3 Die an die ST-Strecken-Hebung anschließende Negativierung der T-Welle sowie ein vorliegender inkompletter oder kompletter Schenkelblock werden in den aktuellen Guidelines zur EKG-Diagnostik des BrS nicht beschrieben. In der Literatur werden die Kombination aus ST-Strecken-Hebung mit anschließender T-Wellen-Negativierung, der sogenannte „coved type“, oder auch EKG-Veränderung vom „Typ I“, sowie ein verbreiteter QRS-Komplex sehr wohl als entscheidende diagnostische Kriterien herangezogen. Elektrokardiografisch kann sich das Brugada-Syndrom in zwei weiteren, für die Diagnose jedoch nicht relevanten Formen präsentieren. „Typ II“ beschreibt eine „saddleback“-geformte ≥2mm hohe ST-Hebung, bei „Typ III“ liegt eine ST-Strecken-Veränderung des „Typs I“ oder des „Typs II“ vor, jedoch mit einer Hebung von <2mm (Abb. 2).2, 4 Die verschiedenen elektrokardiografischen Morphologien, das heißt Typ I bis Typ III, können täglich, zirkadian, aber auch von Herzschlag zu Herzschlag variieren.5 Ein Brugada-Syndrom kann aber auch ohne jegliche EKG-Veränderung vorliegen; nun spricht man nicht mehr von einem „manifesten“, sondern von einem „verborgenen“ Brugada-Syndrom.4 Bei unauffälligem EKG-Befund, aber entsprechender Symptomatik, wie tachykarden ventrikulären Rhythmusstörungen, unklaren rezidivierenden Synkopen, positiver Familienanamnese oder bei Vorliegen der nicht diagnostischen Typ-II- oder Typ-III-EKG-Morphologien ist die Durchführung eines Provokationstests unter stetiger EKG-Aufzeichnung indiziert.2
Mittels intravenöser Injektion eines Natriumkanalblockers wie Ajmalin (1mg/kg), Flecainid (2mg/kg) oder Procainamid (10mg/kg) erfolgt eine Demaskierung eines möglichen „coved type“ und somit die endgültige Diagnosestellung eines Brugada-Syndroms.4
Differenzialdiagnostisch zum Brugada-Syndrom treten im EKG ST-Strecken-Hebungen in den ersten Brustwandableitungen beispielsweise bei Herzinfarkt oder Ischämie, bei akuten Myokarditiden, Myopathien oder Schenkelblockbildern auf.

Therapeutische Maßnahmen

Zu den wichtigsten und von den ESC Guidelines als Klasse IC eingestuften therapeutischen Maßnahmen zählt zum einen die Modifikation des Lebensstils mit dem Verzicht auf exzessiven Alkoholkonsum und größere Mahlzeiten, zum anderen die Achtsamkeit hinsichtlich einer unbedachten Einnahme von Medikamenten, die allesamt zur Entschleierung eines Brugada-Syndroms vom „Typ I“ führen oder gar initial ein Kammerflimmern auslösen können. Zu den Arzneimitteln zählen Antiarrhythmika der Klassen I, II und IV, Alphablocker, psychotrope Substanzen, wie Amitriptylin oder Lithium, sowie die Anästhetika Procain und Propofol. Eine Zusammenstellung der zu vermeidenden Pharmaka ist auf der Webseite www.­brugadadrugs.org einsehbar.
Das gleiche Risiko stellt eine erhöhte Körpertemperatur in Kombination mit synkopalen Ereignissen dar, die immer mit der Gabe von Antipyretika behandelt werden soll. Die First-Line-Therapie, die Implantation eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD), ist bei Patienten mit bereits überstandenem Herzstillstand sowie dokumentierter selbstlimitierender ventrikulärer Tachykardien indiziert (Klasse IC). Zu diskutieren ist eine ICD-Implantation bei nachgewiesenem EKG-Muster vom „Typ I“ und anamnestischer Synkope sowie bei durch programmierte ventrikuläre Stimulation auslösbarem Kammerflimmern. Alternativ können, auch bei rezidivierenden Episoden von Kammerflimmern und Synkopen, eine medikamentöse Therapie mit dem spezifischen Kaliumkanalblocker Quinidin oder dem Betasympathomimetikum Iso­proterenol zur Vermeidung von „electrical storms“ sowie eine Katheterablation in Erwägung gezogen werden.3

Literatur: