Fachthema

Psoriasisarthritis

Neue Antikörper bei geschwollenen und schmerzenden Gelenken

Jatros, 15.02.2018

Autor:
Dr. Felicitas Witte
Rheumatologie

Für die rheumatoide Arthritis gibt es schon seit einiger Zeit diverse gezielt wirkende Medikamente. Jetzt entwickeln Firmen auch immer mehr krankheitsmodifizierende Therapien zur Behandlung der Psoriasisarthritis. Zwei neue Präparate wurden auf dem europäischen Rheumatologie-Kongress der EULAR vorgestellt. Die Medikamente wirkten in den Studien gut. Welche Patienten aber langfristig profitieren, müssen weitere Studien zeigen.

Eine Psoriasisarthritis schränkt Lebensqualität und Produktivität der Betroffenen enorm ein: In einer Umfrage aus Europa und Nordamerika1 berichtete jeder dritte Psoriasispatient, er sei mindestens einmal in den 12 Monaten vor der Umfrage wegen der Arthritis krankgeschrieben gewesen. Ähnlich viele gaben an, sie könnten nicht Vollzeit arbeiten. Nur 4 von 10 nahmen Medikamente ein, obwohl fast alle welche verschrieben bekommen hatten. Jeder dritte Befragte war in den 12 Monaten vor der Umfrage nicht beim Arzt gewesen; als Grund dafür wurde am häufigsten angegeben, dass ein Arztbesuch vermutlich nicht helfen würde. Von denjenigen, die Medikamente nahmen, empfanden mehr als jeder Zweite dies als Belastung: hauptsächlich wegen der Nebenwirkungen, aber auch wegen der notwendigen Laborkontrollen oder aus Angst vor Injektionen. Auf dem europäischen Rheumatologie-Kongress der EULAR 2017 wurden zwei neue Substanzen vorgestellt: der Antikörper Guselkumab und der JAK-Inhibitor Tofacitinib. Vor allem Letzteren halten Experten für eine gute Option, wenn andere Therapien nicht gut wirken.
„Eine Psoriasisarthritis muss man rechtzeitig erkennen und behandeln“, betont Prof. Dr. Gerd Burmester, Direktor der Abteilung für Rheumatologie und klinische Immunologie an der Charité Universitätsmedizin Berlin. „Sonst können die Gelenke zerstört werden, man kann sie irgendwann nicht mehr bewegen und scheidet womöglich vorzeitig aus dem Arbeitsleben aus.“ Bei Patienten mit peripherer Arthritis und schlechter Prognose sollte man gemäß EULAR-Leitlinie2 rasch eine Therapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMARDs) starten, rät Prof. Dr. Josef Smolen, Leiter der Klinischen Abteilung für Rheumatologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin III, Wien, einer der Autoren der Leitlinie (Abb. 1). „Und auch bei jenen mit milder Krankheit, wenn die Arthritis sich trotz nichtsteroidaler Antiphlogistika und Glukokortikoidinjektionen nicht bessert.“ Das DMARD der ersten Wahl ist Methotrexat, weil es auch gut gegen die Psoriasis der Haut wirkt. Sprechen Patienten nicht genügend darauf an, kommen TNF-Hemmer infrage. Eignen sich diese nicht, werden Ustekinumab oder Secukinumab oder ein anderer TNF-Hemmer empfohlen.

Tofacitinib bei Spritzenangst

Bei rheumatoider Arthritis gehört der Januskinase(JAK)-Inhibitor Tofacitinib schon seit einiger Zeit zu den neuen Therapieoptionen. „JAK-Inhibitoren sind eine gute Alternative zu Biologika“, sagt Prof. Smolen. „Die Patienten können sie als Tablette einnehmen. So könnten sie sich zum Beispiel besonders für diejenigen eignen, die eine Nadelphobie haben.“ Gemäß der neuen Leitlinie zur rheumatoiden Arthritis können die JAK-Inhibitoren jetzt auch früher eingesetzt werden. „Wir haben zu Tofacitinib jetzt mehr Langzeitdaten, die keine neuen oder unerwarteten Nebenwirkungen zeigten“, sagt Smolen. Auch ein weiterer JAK-Inhibitor, Baricitinib, hat Phase-III-Studien beendet und eine gute Wirksamkeit ohne neue Sicherheitsbedenken gezeigt. Beide Medikamente sind für die rheumatoide Arthritis zugelassen.
In einer am EULAR-Kongress vorgestellten Studie mit Tofacitinib3 bei Psoriasisarthritis wurden 422 Patienten 2:2:2:1:1 randomisiert und bekamen entweder oral 5mg oder 10mg Tofacitinib zweimal täglich oder 40mg Adalimumab subkutan alle 14 Tage oder Placebo (Umstellung auf Tofacitinib nach 3 Monaten). Die übrigen Patienten wurden mit Placebo behandelt. Nach drei Monaten hatten die Patienten mit Tofacitinib ein höheres ACR20-Ansprechen (50,5% bzw. 60,6% vs. 33,3%; p≤0,05 bzw. p<0,0001) und eine stärkere Verbesserung im HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index; –0,35 bzw. –0,40 vs. –0,18; p≤0,05 bzw. p<0,001) erreicht. Der Effekt hielt 12 Monate an (Abb. 2).
Auch Adalimumab schnitt besser ab als Placebo. Mehr als 91% der Patienten waren nach 12 Monaten radiologisch progressionsfrei, d.h., im modifizierten Total Sharp Score (mTSS) war ein Anstieg von ≤0,5 Punkten zu verzeichnen.
An unerwünschten Wirkungen traten bei den Tofacitinib-Patienten am häufigsten Infekte der oberen Atemwege (7,5–10,6%), Nasopharyngitis (7,5–11,5%) und Kopfschmerzen (3,8–10,6%) auf.
„Tofacitinib ist eine vielversprechende Substanz bei Psoriasisarthritis“, meint Prof. Dr. med. Diego Kyburz, Chefarzt Rheumatologie am Universitätsspital Basel. „Es ist ideal für Patienten, die eine orale Therapie möchten oder die nicht genügend auf andere Medikamente ansprechen.“

Guselkumab vor allem bei Hautbeteiligung?

Das zweite neue Medikament – Guselkumab – ist ein Antikörper gegen die p19-Untereinheit von Interleukin 23. In der Phase-IIa-Studie4 wurden 149 Patienten mit aktiver Psoriasisarthritis untersucht, bei denen ≥3% der Körperoberfläche von Plaque-Psoriasis befallen waren. Sie erhielten randomisiert 2:1 entweder 100mg Guselkumab subkutan oder Placebo, und zwar zu Studienbeginn, nach 4 Wochen und danach alle 8 Wochen bis 44 Wochen nach Studienbeginn. Patienten, die nach 16 Wochen weniger als 5% Besserung in der Anzahl geschwollener und schmerzhafter Gelenke zeigten, konnten auf eine Therapie mit Ustekinumab wechseln. Nach 24 Wochen wechselten alle verbliebenen Patienten auf eine Guselkumab-Therapie. Zu diesem Zeitpunkt hatten deutlich mehr Studienpatienten mit Guselkumab ein ACR20-, ACR50- oder ACR70-Ansprechen als mit Placebo, auch erzielten sie bessere Werte im Psoriasis Area Severity Index (PASI). Fast 40% der Patienten unter Guselkumab und 6,3% der Placebo-Teilnehmer erreichten nach 24 Wochen einen PASI von 100, also eine von Psoriasis komplett freie Haut.
Unerwünschte Ereignisse waren nach 24 Wochen in beiden Gruppen ähnlich häufig (Placebo: 32,7%, Guselkumab: 36,0%), die meisten waren Infektionen. Unerwartete Nebenwirkungen wurden nicht beschrieben. Schwerwiegende Infektionen, Tumoren oder Todesfälle traten in dieser Zeit nicht auf.
„Für Guselkumab fehlen uns publizierte Phase-III-Studien zur Psoriasisarthritis, um eine klare Aussage machen zu können, wer profitiert“, sagt Prof. Kyburz. Der Antikörper könnte eine weitere Option sein für Patienten, die nicht auf konventionelle Basismedikamente oder TNF-Inhibitoren ansprechen. Sinnvoll könne Guselkumab sein bei Patienten mit Psoriasisarthritis und deutlicher Haut-Psoriasis, meint Prof. Burmester, denn es wirke hier sehr gut.
Weder Tofacitinib noch Guselkumab sind zur Therapie der Psoriasisarthritis zugelassen. Prof. Kyburz setzt Tofacitinib aber bereits „off-label“ ein. Ein anderer IL-23-Antikörper ist jedoch bereits zugelassen: Ustekinumab. „Die beiden Antikörper richten sich gegen unterschiedliche Untereinheiten von Interleukin 23“, erklärt Prof. Kyburz. „Ob Guselkumab gegenüber Ustekinumab einen Vorteil aufweist, werden weitere Studien zeigen müssen.“ Es sei gut, dass es immer mehr krankheitsmodifizierende Medikamente für Psoriasisarthritis gebe. „Es muss aber auch gewährleistet sein, dass es genügend klinische Studien gibt, um herauszufinden, welche Präparate und welcher Wirkmechanismus optimal sind.“
Wichtig ist, dass die Psoriasisarthritis überhaupt diagnostiziert und rechtzeitig therapiert wird. „Einige Medikamente wirken sowohl auf der Haut als auch in den Gelenken“, sagt Prof. Kyburz. „Welches Präparat infrage kommt, müssen Rheumatologen gemeinsam mit Dermatologen besprechen.“ Eine intensive Therapie könne die Entzündung in den Gelenken deutlich bremsen. „Wir gehen davon aus, dass wir damit Gelenkzerstörung verhindern können.“

Literatur: