Neues zu den direkten oralen Antikoagulanzien

<p class="article-intro">Der ESC-Kongress 2017 widmete sich heuer verstärkt der Bedeutung der Prävention. „Wir dürfen nicht vergessen, dass 80 Prozent der kardiovaskulären Erkrankungen verhindert werden könnten. Der Schwerpunkt muss auf Prävention gelegt werden“, hielt ESC-Präsident Prof. Jeroen Bax bei der Eröffnung des Kongresses fest.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Antithrombotische Therapie</h2> <p>Die COMPASS-Studie¹ zeigt Vorteile f&uuml;r niedrig dosiertes Rivaroxaban plus Aspirin in der Sekund&auml;rpr&auml;vention. Die Kombination von Aspirin mit dem direkten oralen Antikoagulans (DOAK) Rivaroxaban (Xarelto^&reg;) f&uuml;hrt zu einer weit &uuml;ber den Effekt der Aspirin-Monotherapie hinausgehenden Risikoreduktion sowohl im Hinblick auf kardiovaskul&auml;re (MACE) als auch auf peripher-arterielle Ereignisse (&bdquo;major limb events&ldquo;, MALE). In die COMPASSStudie wurden insgesamt 27 395 Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung (CAD) oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAD) eingeschlossen und erhielten entweder einmal t&auml;glich 100mg Aspirin, zweimal t&auml;glich 5mg Rivaroxaban oder zweimal t&auml;glich 2,5mg Rivaroxaban plus 100mg Aspirin. Der prim&auml;re Endpunkt im CV Teil der Studie war ein Komposit aus CV Tod, Schlaganfall oder Myokardinfarkt.<br /> Die Studie wurde aufgrund der &Uuml;berlegenheit der Kombinationstherapie vorzeitig abgebrochen. Zum Zeitpunkt des Abbruchs betrug die Risikoreduktion im Hinblick auf den prim&auml;ren Endpunkt unter der Kombination von Aspirin und Rivaroxaban im Vergleich zu Aspirin alleine 24 % , die Gesamtmortalit&auml;t war um 18 % reduziert. Diese Vorteile wurden um den Preis eines erh&ouml;hten Blutungsrisikos erkauft, wobei der &bdquo;net clinical benefit&ldquo; signifikant auf der Seite der Kombinationstherapie blieb. F&uuml;r Rivaroxaban alleine konnte kein signifikanter Vorteil gegen&uuml;ber Aspirin demonstriert werden. Die Daten von Patienten mit peripherer arterieller Erkrankung wurden in einer separaten Studie (COMPASS-PAD) gef&uuml;hrt und ausgewertet.² Auch hier zeigte sich ein &auml;hnliches Bild, mit substanziellen Risikoreduktionen im Hinblick sowohl auf MACE als auch auf MALE, jedoch mit einem gleichzeitig h&ouml;heren Blutungsrisiko, aber keinem signifikant vermehrten Auftreten t&ouml;dlicher Blutungen.</p> <h2>Sichere Kardioversion unter Apixaban</h2> <p>Im Rahmen der EMANATE-Studie³ wurde der direkte Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban (Eliquis^&reg;) in der Antikoagulation w&auml;hrend elektrischer Kardioversion wegen Vorhofflimmerns untersucht. Der Vergleich erfolgte mit der Standardtherapie (Warfarin plus Heparin). In die Studie eingeschlossen waren Antikoagulationsnaive Patienten (definiert als Patienten, die weniger als 48 Stunden antikoaguliert wurden), die wegen neu diagnostizierten Vorhofflimmerns f&uuml;r eine elektive Kardioversion vorgesehen waren. Die Studienpatienten erhielten entweder Apixaban zweimal t&auml;glich 5mg (bzw. zweimal t&auml;glich 2,5mg bei besonderen Risikofaktoren) oder die Standardantikoagulation. Das Ergebnis war eine signifikante Reduktion des Schlaganfallrisikos im Apixaban-Arm bei vergleichbarem Blutungsrisiko. Unter den 753 Patienten der Apixaban-Gruppe kam es zu keinem einzigen Insult, w&auml;hrend sich in der konventionell behandelten Vergleichsgruppe sechs Schlaganf&auml;lle ereigneten. Drei schweren Blutungen unter Apixaban standen sechs schwere Blutungen in der Heparin/Warfarin-Gruppe gegen&uuml;ber.</p> <h2>Neue Sicherheitsdaten zu Edoxaban</h2> <p>DOAK zeigen in den meisten Indikationen eine mit Vitamin-K-Antagonisten vergleichbare Wirksamkeit bei besserer Sicherheit. Daten zu besonderen Hochrisikopopulationen sind jedoch sp&auml;rlich, da Patienten mit schweren Grunderkrankungen oder besonderen Risiken &uuml;blicherweise aus den klinischen Studien ausgeschlossen werden.<br /> Nun wurden Daten aus der Studie ENGAGE AF-TIMI 48 mit Edoxaban (Lixiana ^&reg;) zu Patienten mit leichter Lebererkrankung (ALT/AST-Erh&ouml;hung auf =2x Normalwert) pr&auml;sentiert.⁴ Die Auswertung ergab, dass bei leberkranken Patienten generell das Blutungs-, nicht jedoch das Schlaganfallrisiko erh&ouml;ht war. Kam es zu Blutungen, so zeigten Patienten mit eingeschr&auml;nkter Leberfunktion eher einen H&auml;moglobinabfall nicht gastrointestinaler Ursache. Erh&ouml;hte Leberwerte hatten jedoch keinen Einfluss auf die relative Wirksamkeit und die Sicherheit von Edoxaban im Vergleich zu Warfarin.<br /> Aus der ENSURE-AF-Studie wurden Daten zum Einsatz von Edoxaban bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Vorhofflimmern vorgestellt.⁵ In ENSURE-AF wurde Edoxaban im Vergleich mit Enoxaparin/ Warfarin bei Patienten untersucht, die sich einer elektrischen Kardioversion unterzogen hatten. Die aktuelle Post-hoc- Analyse untersuchte nun die Beziehung zwischen der Nierenfunktion und den Ergebnissen. Dabei zeigte sich, dass die Nierenfunktion keinen Einfluss auf die Wirksamkeit und Sicherheit von Edoxaban im Kontext einer elektrischen Kardioversion hatte. Die Autoren geben allerdings zu bedenken, dass die erfreulich geringe Zahl an Ereignissen in ENSURE-AF die Aussagekraft dieser Daten reduziert.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: ESC-Kongress, 29.–31. August 2017, Barcelona </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Eikelboom JW et al.: N Engl J Med 2017; 377(14): 1319-30 <strong>2</strong> Anand S et al.: COMPASS-PAD. ESC 2017 <strong>3</strong> Ezekowitz MD: The EMANATE trial. Presented at ESC 2017 <strong>4</strong> Qamar A et al.: Insights from the ENGAGE AF-TIMI 48 trial. ESC 2017, Abstract P3586 <strong>5</strong> Lip GYH et al.: T he ENSURE-AF study. ESC 2017, Abstract: P6369</p> </div> </p>