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ESC-Update Rhythmologie 2017

<p class="article-intro">Auf dem diesjährigen Kongress der European Society of Cardiology (ESC) in Barcelona wurden aus rhythmologischer Sicht bahnbrechende Studien präsentiert. So konnte erstmals gezeigt werden, dass Katheterablation von Vorhofflimmern (VHF) bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Mortalität reduziert. Andere Studien konnten die gute Wirkung von neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) nach Kardioversion oder die Überlegenheit der dualen Therapie mit einem NOAK und einem Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) im Vergleich zur Tripeltherapie mit VKA und zwei TAH zeigen.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Mit CASTLE-AF liegt nun die erste randomisierte klinische Studie vor, die zeigen konnte, dass Vorhofflimmerablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Mortalit&auml;t reduziert.</li> <li>Vorhofflimmer-Screening kann durch die Verwendung von neuen Technologien wie einer Smartphone-Applikation erleichtert werden.</li> <li>Die Kombination aus NOAK und P2Y12-Inhibitoren nach perkutaner koronarer Intervention bei Patienten mit Vorhofflimmern kann das Blutungsrisiko reduzieren.</li> <li>Der subkutan implantierte Kardioverter- Defibrillator ist eine effektive und sichere Alternative zu transven&ouml;sen Systemen.</li> </ul> </div> <h2>Detektion von Vorhofflimmern</h2> <p>Neue Zeiten sind in der Detektion von Vorhofflimmern angebrochen. Smartphonekompatible kardiale Event-Monitore werden bereits von mehreren Firmen angeboten. Eine dieser Applikationen (AliveCor Kardia Monitor) wurde in der REHEARSEAF- Studie an 1001 Patienten untersucht.<sup>1</sup> So konnte die Detektionsrate von VHF bei zwei Messungen pro Woche &uuml;ber eine Dauer von 12 Monaten signifikant erh&ouml;ht werden. Leicht verf&uuml;gbare Monitoringfunktionen wie diese werden das VHF-Screening, das derzeit aus Pulstasten oder punktuellen EKGs besteht, in Zukunft deutlich vereinfachen.</p> <h2>Katheterablation von Vorhofflimmern</h2> <p>Seit im Jahr 1998 in den Pulmonalvenen entstehende Ektopien als wichtigster Mechanismus der Entstehung von VHF identifiziert wurden, gewinnt die Vorhofflimmerablation stetig an Bedeutung.<sup>2</sup> Die Katheterablation ist laut aktuellen Leitlinien der ESC die Therapie der Wahl bei Patienten mit symptomatischen Rezidiven unter antiarrhythmischer Therapie und kann bei ausgew&auml;hlten Patienten ebenso als First-Line- Therapie in Erw&auml;gung gezogen werden.<sup>3</sup><br /> In Registerdaten konnte bereits gezeigt werden, dass die Katheterablation die Mortalit&auml;t reduziert. Aus dem schwedischen VHF-Register, das &uuml;ber 360 000 Patienten umfasst, wurde in einer &bdquo;propensityscore&ldquo;- gematchten Population von insgesamt fast 5000 Patienten gezeigt, dass Patienten nach Ablation signifikant niedrigere j&auml;hrliche Mortalit&auml;tsraten (0,77 vs. 1,62 % ) und j&auml;hrliche Insultraten (0,7 vs. 1,01 % ) zeigten.<sup>4</sup> Bisher fehlten die randomisierten klinischen Studien, um diese Beobachtungen zu untermauern.<br /> Die wesentlichste Neuigkeit zur Rhythmologie beim ESC war die Pr&auml;sentation der CASTLE-AF-Studie, einer prospektiven, randomisierten Multicenterstudie an insgesamt 363 Patienten mit paroxysmalem oder persistentem VHF und symptomatischer Herzinsuffizienz mit einer linksventrikul&auml;ren Auswurffraktion unter 35 % und implantiertem Telemedizin-f&auml;higem Kardioverter-Defibrillator (ICD) mit oder ohne kardiale Resynchronisationstherapie.<sup>5</sup> Diese Patienten wurden entweder in die konventionelle Therapie einschlie&szlig;lich Versuch der Rhythmuskontrolle, Optimierung der Herzinsuffizienztherapie und Antikoagulation oder zus&auml;tzlicher Katheterablation randomisiert. Katheterablation resultierte in eindrucksvollen Reduktionen des relativen Risikos von 47 % f&uuml;r den Endpunkt Tod, 44 % f&uuml;r Verschlechterung der Herzinsuffizienz, 51 % f&uuml;r kardiovaskul&auml;re Mortalit&auml;t und 28 % f&uuml;r Hospitalisierungen.<br /> Aufgrund dieser Studienergebnisse wird in Zukunft die Katheterablation bei Patienten mit VHF und einer LVEF &lt;35 % eine relevante Option der Herzinsuffizienztherapie neben Medikamenten und implantierbaren Devices sein.</p> <h2>Antikoagulation</h2> <p>Nachdem im Vorjahr in den ESC-Leitlinien zur Behandlung von VHF neue und deutlich vereinfachte Therapieschemata zur Antikoagulation bei Patienten nach perkutaner Koronarintervention (PCI) pr&auml;sentiert worden waren, wurden inzwischen die ersten Studien zu den bisher noch nicht untersuchten Kombinationen aus P<sub>2</sub>Y<sub>12</sub>-Inhibitoren und NOAK pr&auml;sentiert.<sup>3</sup><br /> In der RE-DUAL-PCI-Studie, in die 2725 Patienten eingeschlossen worden waren, wurde die Kombination aus Dabigatran (in beiden Dosierungen, 110/150mg) und einem P<sub>2</sub>Y<sub>12</sub>-Inhibitor mit der &uuml;blichen Tripeltherapie aus VKA, ASS und Clopidogrel verglichen.<sup>6</sup> Mit der Dosierung von 110mg konnte eine Reduktion des relativen Risikos f&uuml;r Blutungen von fast 50 % erreicht werden, mit der Dosierung von 150mg eine Reduktion von fast 12 % . Bez&uuml;glich des Thrombembolierisikos (einschlie&szlig;lich Reinfarkt, Insult, systemischer Embolie oder notwendiger Revaskularisation) war das Therapieschema mit Dabigatran der Tripeltherapie nicht unterlegen.<br /> Inzwischen liegen Daten f&uuml;r alle vier verf&uuml;gbaren NOAK zur effektiven Antikoagulation im Rahmen einer Kardioversion vor. So konnte in den Studien RE-LY (Dabigatran), EMANATE (Apixaban), X-VeRt (Rivaroxaban) und ENSURE-AF (Edoxaban) die Effektivit&auml;t der NOAK im Vergleich zu VKA bzw. Heparin gezeigt werden.<sup>7&ndash;10</sup> NOAK sind sicher und effektiv in der Verhinderung von Insulten. Bei Einleitung zumindest drei Wochen vor Kardioversion kann auf eine trans&ouml;sophageale Echokardiografie zum Thrombenausschluss verzichtet werden.<br /> Eine der gr&ouml;&szlig;ten Pr&auml;ventionsstudien wurde ebenfalls auf dem diesj&auml;hrigen ESC pr&auml;sentiert. In der COMPASS-Studie wurden fast 30 000 Patienten mit KHK oder PAVK in drei Arme randomisiert.<sup>11</sup> Eine Gruppe erhielt 2x 2,5mg Rivaroxaban und 100mg ASS, die zweite Gruppe 2x 5mg Rivaroxaban, die dritte 100mg ASS. Die Studie musste aufgrund des signifikant besseren Abschneidens von Rivaroxaban vorzeitig abgebrochen werden. Bei Patienten aus der ersten Gruppe wurde der Kompositendpunkt aus kardiovaskul&auml;rem Tod, Insult und Myokardinfarkt um 24 % reduziert. Aufgrund des vorzeitigen Abbruchs konnte trotz eines eindeutigen Trends dieser Endpunkt f&uuml;r Rivaroxaban alleine nicht erreicht werden. Blutungen waren in den Gruppen mit Rivaroxaban h&auml;ufiger, jedoch nicht lebensbedrohliche oder intrakranielle Blutungen.</p> <h2>Device-Therapie</h2> <p>Seit Jahren steht uns der subkutane ICD (SICD) zur Prim&auml;r- und Sekund&auml;rpr&auml;vention des pl&ouml;tzlichen Herztodes zur Verf&uuml;gung. Zum Einsatz kommen kann der SICD bei Patienten nach Infektion eines transven&ouml;sen Systems, bei Patienten mit Kanalerkrankungen, fehlendem transven&ouml;sem Zugang oder bei jungen Patienten ohne zu erwartenden Stimulationsbedarf.<sup>12</sup> Im EFFORTLESS-Register wurden fast 1000 Patienten mit implantiertem SICD bis zu f&uuml;nf Jahre beobachtet.<sup>13</sup> Dabei konnte gezeigt werden, dass das System sicher und effektiv ist. Raten an Komplikationen, inappropriaten Schocks und Schockeffektivit&auml;t waren vergleichbar mit jenen bei transven&ouml;sen Systemen. Die Schockeffektivit&auml;t lag bei 97,4 % , die Rate an inappropriaten Schocks bei 11,7 % nach 3 Jahren, und innerhalb des Nachbeobachtungszeitraums ben&ouml;tigten nur 10 Patienten Device-Upgrades aufgrund von Bedarf an antitachykardem Pacing, biventrikul&auml;rem Pacing oder Pacing bei Bradykardie.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Die Schwerpunkte der sich aus dem ESC 2017 ergebenden Neuerungen im Bereich Rhythmologie betreffen vor allem die Detektion von VHF, Antikoagulation und interventionelle Behandlung von VHF.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Halcox JPJ et al.: Assessment of remote heart rhythm sampling using the alivecor heart monitor to screen for atrial fibrillation: the REHEARSE-AF study. Circulation 2017; 136(19): 1784-1794 <strong>2</strong> Haissaguerre M et al.: Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339(10): 659-66 <strong>3</strong> Kirchhof P et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37(38): 2893-962 <strong>4</strong> Friberg L, Tabrizi F, Englund A: Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries. Eur Heart J 2016; 37(31): 2478-87 <strong>5</strong> Marrouche N et al: Catheter ablation versus standard conventional treatment in patients with left ventricular dysfunction and atrial fibrillation: the CASTLE-AF trial. ESC 2017; Abstract P1148 <strong>6</strong> Cannon CP et al.: Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017; 377(16): 1513-24 <strong>7</strong> Nagarakanti R et al.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation 2011; 123(2): 131-6 <strong>8</strong> Ezekowitz M: Apixaban vs conventional therapy in anticoagulation-naive patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion: the EMANATE trial. ESC 2017; Abstract 3055 <strong>9</strong> Cappato et al.: Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J 2014; 35(47): 3346-55 <strong>10</strong> Goette A et al.: Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016; 388(10055): 1995-2003 <strong>11</strong> Eikelboom JW et al.: Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 377(14): 1319-30 <strong>12</strong> Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C: 2015 European Society of Cardiology Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death summarized by co-chairs. Eur Heart J 2015; 36(41): 2757-9 <strong>13</strong> Boersma L et al.: Implant and midterm outcomes of the subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator registry: the EFFORTLESS study. J Am Coll Cardiol 2017; 70(7): 830-41</p> </div> </p>
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