Fachthema

Psoriasis: Klinik und neue Konzepte in der Pathogenese der Psoriasis

Jatros, 06.09.2012
Dermatologie

Psoriasis ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, die rund 2% der Bevölkerung der westlichen Industrieländer betrifft. Die Forschungstätigkeit der letzten Jahrzehnte hat eine Vielzahl neuer Erkenntnisse über Klinik, Pathogenese und Begleiterkrankungen der Psoriasis gebracht. In der Praxis können sie als Basis zur Optimierung von Therapieentscheidungen bei Psoriasis dienen.

Klinische Heterogenität: Krankheitsspektrum oder unterschiedliche Entitäten?

Der im Deutschen oft gebrauchte Begriff Psoriasis vulgaris umfasst grundsätzlich die verschiedenen Formen der PlaquePsoriasis. Am häufigsten tritt sie als eine Variante mit stabilen Plaques auf. Die chronische Plaque-Psoriasis ist durch erythrosquamöse Herde an den Prädilektionsstellen Ellbogen, Knie, behaarte Kopfhaut und Lumbosakralregion gekennzeichnet (Abb. 1). Die Erkrankung ist oft über Jahre durch ein stationäres Krankheitsbild charakterisiert, das von Episoden der Verschlechterung oder Verbesserung unterbrochen wird.

Tritt die Erkrankung akut auf, dann meist unter dem Bild der Psoriasis guttata. Dieser akut exanthematische Typ findet sich vorallem bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, oft als Erstmanifestation der Psoriasis, und ist durch rasch auftretende, multiple, punkt- bis linsengroße Läsionen gekennzeichnet (Psoriasis punctata, Psoriasis guttata).

Psoriasis inversa beschreibt das Auftreten von psoriatischen Plaques in den Intertrigo-Bereichen, auf den Handflächen und Fußsohlen, dem Kapillitium und umbilikal. Diese Areale können natürlich auch beim chronisch stationären Typ mitbefallen sein. Die Übergänge zwischen den verschiedenen Formen der Plaque-Psoriasis sind zum Teil fließend. Ein eigenständiges, potenziell lebensbedrohliches Erscheinungsbild ist die psoriatische Erythrodermie (Abb. 2A). Definitionsgemäß ist hierbei ein Großteil der Körperoberfläche betroffen. Klinisch findet sich eine generalisierte Rötung, oft bestehen auch Schuppung, Erosionen und mitunter Pusteln. Diese Manifestation der Psoriasis kann entweder primär auftreten oder sich aus anderen Psoriasisformen (chronische Plaque-Psoriasis, pustulöse Psoriasis) entwickeln.

Die pustulöse Psoriasis wird von einigen Autoren als eigene Krankheitsentität verstanden.[1] Tatsächlich unterscheidet sich das Bild der pustulösen Psoriasis dramatisch von dem der Plaque-Psoriasis (Abb. 2). Die charakteristischen, sterilen Pusteln können lokal limitiert (Psoriasis pustulosa palmoplantaris, Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau) oder generalisiert auftreten. Generalisierte Formen umfassen die Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch), Impetigo herpetiformis bei Graviden und die pustulöse Psoriasis vom zirzinären Typ. Im Gegensatz zu den lokalisierten Formen handelt es sich bei der generalisierten pustulösen Psoriasis vom Typ Zumbusch um ein potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild, das durch einen fulminanten Verlauf mit Erythem, Leukozytose und Fieber gekennzeichnet ist.

Die Vielfalt der klinischen Manifestationen der Psoriasis legt die Frage nahe, ob es sich hierbei um Spielarten einer Erkrankung oder um unterschiedliche Krankheitsbilder handelt. Diese Diskussion ergibt sich nicht nur aus der klinischen Praxis. Genetische Studien haben bei Patienten mit generalisierter Pustulose eine homozygote Interleukin-36-Rezeptor-Antagonisten(IL-36-RN)-Mutation entdeckt. Deren Folge ist eine IL36-Defizienz mit vermehrter IL-1-mediierter Entzündungsreaktion.[2] In einer weiteren genetischen Studie an Patienten mit Psoriasis guttata und palmoplantarer pustulöser Psoriasis wurden bekannte Psoriasis-Suszeptibilitationsallele auf verschiedenen Genloci (PSORS1, HLA-Cw*6, HCR*WWCC, CDSN*5) untersucht. Während eine starke Assoziation für die Psoriasis guttata gefunden wurde, konnte keine signifikante Assoziation mit der palmoplantaren Form der pustulösen Psoriasis gezeigt werden.[3]

Gegenargumente, die das Konzept der Psoriasis als eine Erkrankung mit unterschiedlichen Manifestationen untermauern, kommen vor allem aus klinischen und dermatohistopathologischen Beobachtungen. Nahezu ein Drittel aller Patienten mit generalisierter pustulöser Psoriasis zeigt auch Läsionen einer Plaquepsoriasis. Kommt es zu einer akuten Verschlechterung der Erkrankung, die in einer Erythrodermie resultiert, können pustulöse und Plaquevarianten oft nicht voneinander unterschieden werden.

Die klinischen Leitsymptome Schuppung und Induration der Plaque-Psoriasis korrelieren histopathologisch mit einer Parakeratose der Hornschicht (klinisch als Schuppung sichtbar) mit Ansammlungen neutrophiler Granulozyten (Munro'sche Mikroabszesse) und einer akanthotisch verbreiterten, papillomatösen Epidermis (Abb. 1B). Das Erythem resultiert vorwiegend aus einer Vermehrung von stark erweiterten und gewundenen Blutgefäßen in der papillären Dermis. Bei den pustulösen Verlaufsformen stehen die intraepidermalen Neutrophileninfiltrate im Vordergrund. Parallel zum klinischen Bild finden sich subkorneale und auch intrakorneale spongiotische Pusteln. Das klinische und histopathologische Bild der Pustulose könnte daher auch als Ausdruck eines hohen Eruptionsdrucks der Erkrankung verstanden werden.

Psoriasis als Folge einer genetischen Disposition

Die Frage nach der Ätiopathognese der Psoriasis ist letztlich nicht geklärt. Unbestritten spielt die genetische Disposition eine entscheidende Rolle. Mit der Psoriasis assoziierte Gene wurden auf verschiedenen Chromosomen nachgewiesen (polygenetischer Erbgang). Bei einem Großteil der Patienten manifestiert sich die Krankheit vor dem 30. Lebensjahr und tritt familiär gehäuft auf (Typ 1). Bei 65% dieser Patienten findet sich als genetischer Risikofaktor PSORS1, ein Locus innerhalb des Majorhistokompatibilitätskomplexes auf Chromosom 6p. Der Typ 2 tritt ohne familiäre Häufung auf, oft zu einem späteren Zeitpunkt, und verläuft im Allgemeinen leichter. Während der letzten Jahre wurden weitere Genloci identifiziert, die Bestandteile des erworbenen und des angeborenen Immunsystems betreffen und eine Assoziation mit der Erkrankung aufweisen. Das aktuelle pathogenetische Konzept der Psoriasis beruht auf der Hypothese einer durch (Auto-)Antigene ausgelösten T-Zell-mediierten Entzündungsreaktion. Die Dysregulation betrifft dabei sowohl das erworbene als auch das angeborene Immunsystem. IL-17 das von T-Zellen, neutrophilen Granulozyten und Mastzellen produziert wird, scheint dabei ein zentraler Mediator des Entzündungsgeschehens zu sein. Das Zusammentreffen von gestörter Hautbarrierefunktion, unkontrollierter T-Zell-Aktivierung und Faktoren der angeborenen Immunität führt zur Entstehung der charakteristischen Hautläsionen. Die Gewichtung der einzelnen Faktoren in diesem Geschehen ist noch ungeklärt. Ebenso bleibt die Frage nach dem initialen (auto)antigenen Trigger offen.

Begleiterkrankungen und Risikofaktoren

Psoriasis betrifft nicht nur die Haut. Läsionen können auch an Nägeln und Schleimhäuten auftreten. Der Nagelbefall wird von den Patienten oft als stark belastend erlebt, da die Veränderungen von der Umwelt nicht selten als Pilzerkrankung oder "mangelnde Körperpflege" fehlinterpretiert werden. Die Psoriasis-Arthritis betrifft bis zu 30% der Psoriasispatienten. Der Befall der Gelenke manifestiert sich meist als seronegative Oligo- oder Polyarthritis. Typisch ist der asymmetrische Befall der distalen Interphalangealgelenke, der oft zu schmerzhaften, wurstartigen Verdickungen der Finger und Zehen führt (Daktylitis), sowie der Befall periartikulärer Strukturen (Enthesiopathie). Der Verlauf ist meist chronisch, seltener akut und kann unbehandelt zur Gelenkdestruktion führen.

Das Auftreten von metabolischen und kardiovaskulären Begleiterkrankungen ist ein weiterer aggravierender Faktor bei Patienten mit Psoriasis. Lange Zeit wurde das gehäufte Vorkommen von Diabetes mellitus, Adipositas, arterieller Hypertonie und Hyperlipidämie vor allem durch Einflüsse des Lebensstils erklärt. Neue Studien zeigen jedoch, unabhängig von exogenen Faktoren, eine erhöhte Rate dieser Begleiterkrankungen bei Patien-ten mit Psoriasis.[5] Schwere Formen der Plaque-Psoriasis sind mit Arteriosklerose und einem erhöhten Myokardinfarktrisiko assoziiert. Diese Daten untermauern die Hypothese, dass Entzündungsreaktionen zur Pathogenese von Diabetes mellitus und metabolischem Syndrom beitragen, und unterstützen das Konzept einer adäquaten Therapie der Entzündung als mögliche Behandlungsstrategie.[6]

Die Entstehung neuer Krankheitskonzepte und das Erkennen von Risikofaktoren müssen letztlich in der Optimierung der Therapie ihren Ausdruck finden. Zwei Faktoren tragen maßgeblich hierzu bei: die Entwicklung neuer Medikamente und deren Prüfung in kontrollierten klinischen Studien. Ein erfolgreiches Beispiel für dieses Prinzip ist der Einsatz der Biologika in der Therapie der chronischen Plaque-Psoriasis.[7]

Schlussbemerkung

Das Konzept einer systemischen chronisch entzündlichen Erkrankung, die sich an unterschiedlichen Organsystemen manifestieren kann, erklärt viele der klinischen Aspekte der Psoriasis. In der Praxis sollte dem durch entsprechende diagnostische Abklärung Rechnung getragen werden und das Konzept sollte in therapeutische Entscheidungen einfließen.

Literatur:

[1] Christophers E: Psoriasis: heterogeneity, innate immunity and comorbidities. Expert Rev Dermatol 2012; 7(2): 195-202

[2] Marrakchi A et al: Interleukin-36-receptor antagonist deficiency and generalized pustular psoriasis. N Engl J Med 2011; 365(7): 620-628

[3] Asumalahti K et al: Genetic analysis of PSORS1 distinguishes guttate psoriasis and palmoplantar pustulosis. J Invest Dermatol 2003; 120(4): 627-632

[4] Lin AM et al: Mast cells and neutrophils release IL-17 through extracellular trap formation in psoriasis. J Immunol 2011; 187(1): 490-500

[5] Mehta NN et al: Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality: cohort study using the general practice research database. Eur Heart J 2010; 31(8): 1000-1006

[6] Takahashi H et al: Psoriasis and metabolic syndrome. J Dermatol Mar 2012; 39(3): 212-8

[7] Johnson-Huang LM et al: Putting together the psoriasis puzzle: an update on developing targeted therapies. Dis Model Mech Jul 2012; 5(4): 423-33

 

Autorin:

ao. Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Riedl

Universitätsklinik für Dermatologie,

Medizinische Universität Wien

Ambulanz für chronisch entzündliche Hauterkrankungen

Währinger Gürtel 18-20,

1090 Wien

E-Mail: elisabeth.riedl@meduniwien.ac.at