© libre de droit iStockphoto

Schlaganfallprophylaxe bei VHF

<p class="article-intro">Die Antikoagulation bei Vorhofflimmern kann die Mortalität der Patienten signifikant reduzieren. Auch für Patienten, denen eine langfristige Antikoagulation nicht zumutbar ist, stehen interventionelle Therapien zur Vermeidung thromboembolischer Ereignisse zur Verfügung.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Ein erh&ouml;htes Schlaganfallrisiko f&uuml;hrt zu einer Zunahme der Morbidit&auml;t und Gesamtmortalit&auml;t bei Patienten mit Vorhofflimmern.</li> <li>Eine Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern mit Acetylsalicyls&auml;ure (Aspirin) ist nicht empfohlen.</li> <li>Der interventionelle Vorhofohrverschluss stellt eine Option zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern dar.</li> </ul> </div> <p>Vorhofflimmern stellt die h&auml;ufigste Rhythmusst&ouml;rung dar und ist in der Gesamtbev&ouml;lkerung mit einer Pr&auml;valenz von 1,5&ndash;2 % vorhanden.<sup>1</sup> Insbesondere bei &auml;lteren Patienten mit Vorhofflimmern (&uuml;ber 65 Jahre) bewirkt ein erh&ouml;htes Schlaganfallrisiko eine Zunahme der Morbidit&auml;t und Gesamtmortalit&auml;t. Damit wird Vorhofflimmern mit zunehmendem Alter der Gesamtpopulation der modernen Welt in den kommenden Dekaden eine gr&ouml;&szlig;er werdende sozio&ouml;konomische Herausforderung. Mit dem Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) konnte das relative Risiko f&uuml;r die Gesamtsterblichkeit bei Patienten mit Vorhofflimmern durch die Reduktion von Schlaganf&auml;llen um 26 % reduziert werden.<sup>2</sup> Durch den Einsatz neuer oraler Antikoagulanzien konnte das Sicherheitsprofil in Bezug auf intrakranielle Blutungen bedeutend verbessert werden. Dies f&uuml;hrt aber auch zu komplexeren Entscheidungsfindungen in der Therapiewahl. Nicht zuletzt besteht heutzutage die M&ouml;glichkeit, Patienten mit CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc- Score &uuml;ber 2, hohem Blutungsrisiko und Kontraindikation gegen eine lebenslange orale Antikoagulation durch interventionelle Techniken zu behandeln.</p> <h2>Pathophysiologie der Thrombusformation</h2> <p>Eine reduzierte Kontraktilit&auml;t und Dilatation des linken Vorhofes im Vorhofflimmern bedingt eine signifikant reduzierte Flussgeschwindigkeit im linken Vorhofohr und beg&uuml;nstigt somit durch Blutstase die Bildung von Thromben. Eine durch Vorhofflimmern induzierte Sch&auml;digung des Endothels und strukturelle Ver&auml;nderungen des Myokards (myokardiale Fibroelastose) mit Reduktion des pektinierten Muskelgewebsvolumen und damit glatterer Oberfl&auml;che im Vorhofohr erh&ouml;ht zus&auml;tzlich das Risiko der Thrombusformation im linken Vorhofohr (&gt;91 % )<sup>3&ndash;5</sup> und der systemischen Embolie. Patienten mit Vorhofflimmern haben aus diesem Grund ein f&uuml;nffach erh&ouml;htes Schlaganfallrisiko, aber auch ein dreifach erh&ouml;htes Herzinsuffizienzrisiko. Dies f&uuml;hrt bei &auml;lteren Patienten (&ge;65 Jahre) zu einer Zunahme der Morbidit&auml;t und Gesamtmortalit&auml;t.</p> <h2>Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern</h2> <p>Die VKA Phenprocoumon und Warfarin stellen weiterhin eine wichtige Option bei Patienten mit nicht valvul&auml;rem Vorhofflimmern dar. Der INR-Zielbereich liegt in dieser Indikation bei 2&ndash;3. Orale Nicht-Vitamin- K-Antikoagulanzien (NOAK) reduzieren Schlaganf&auml;lle und systemische Embolien im Vergleich zu Warfarin. Sie reduzieren nicht nur die Gesamtmortalit&auml;t sondern auch die Rate an interzerebralen Blutungen signifikant.<sup>6</sup> Daher und wegen des leichteren Managements wird den NOAK gegen&uuml;ber den VKA in der Empfehlung der Europ&auml;ischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) 2016 bei Patienten mit nicht valvul&auml;rem Vorhofflimmern der Vorzug gegeben. Ungeachtet des aktuellen Herzrhythmus soll eine Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern diskutiert werden. Der CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc-Score kann das j&auml;hrliche Schlaganfallrisiko von Patienten mit Vorhofflimmern absch&auml;tzen (Tab. 1). Ein CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc-Score &ge;2 bei M&auml;nnern und &ge;3 bei Frauen stellt eine Klasse-IAIndikation zur Antikoagulation dar. Die Gruppe der Patienten mit niedrigem Risiko (CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc-Score 1 bei M&auml;nnern und 2 bei Frauen) profitiert wahrscheinlich von einer oralen Antikoagulation, daher sollte diese &uuml;berlegt werden. Insbesondere ein Alter von &uuml;ber 65 Jahren als Risikofaktor bedingt ein steigendes Schlaganfallrisiko und potenziert andere Risikofaktoren wir Herzinsuffizienz und Geschlecht. Patienten mit niedrigem Risiko f&uuml;r zerebralen Insult (CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc- Score 1 bei Frauen und 0 bei M&auml;nnern) ben&ouml;tigen keine orale Antikoagulation. Das weibliche Geschlecht alleine in Abwesenheit anderer Risikofaktoren scheint das Schlaganfallrisiko nicht zu erh&ouml;hen. Die Erhebung zus&auml;tzlicher Parameter wie Troponin T und I sowie NT-proBNP k&ouml;nnen zus&auml;tzlich prognostische Informationen bei ausgew&auml;hlten Vorhofflimmer-Patienten bieten. Sie k&ouml;nnten in Zukunft zur besseren Einsch&auml;tzung von Patienten mit niedrigem Risiko dienen (Tab. 1).</p> <p>F&uuml;r Patienten mit valvul&auml;rem Vorhofflimmern (moderate bis schwere Mitralstenose und mechanische Herzklappen) und solche mit schwerer Niereninsuffizienz ist der VKA weiterhin das Mittel der Wahl in der Schlaganfallprophylaxe (Klasse IB). Die Patienten sollten &gt;60 % der Zeit im therapeutischen Bereich (INR 2&ndash;3) eingestellt sein (Klasse-IB-Empfehlung).</p> <p>Patienten mit nicht valvul&auml;rem Vorhofflimmern sollten wie bereits erw&auml;hnt vorzugsweise auf NOAK (Klasse-IA-Indikation) eingestellt werden. Zu diesen z&auml;hlen der direkte Thrombininhibitor Dabigatranetexilat und die oralen Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban, Dosisempfehlungen siehe Tab. 2). Die Datenlage aus klinischen Studien und Real-World-Daten hat f&uuml;r alle NOAK zumindest eine Nichtunterlegenheit gegen&uuml;ber VKA in der Verhinderung von Schlaganf&auml;llen und thromboembolischen Ereignissen gezeigt und dabei ein besseres Sicherheitsprofil insbesondere in Hinblick auf die Anzahl der intrazerebralen Blutungen unter Antikoagulation aufgewiesen.<sup>7&ndash;12</sup></p> <p>Die Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern mit Acetylsalicyls&auml;ure (Aspirin) wurde mit einer starken Klasse-IIIA-Empfehlung (Kontraindikation) versehen, da die Blutungsrate &auml;hnlich hoch ist wie unter NOAK, aber die Schlaganfallprophylaxe dem unter VKA und NOAK deutlich unterlegen ist. Eine duale Therapie oder eine Tripeltherapie (Kombination eine oralen Antikoagulation mit einem oder mehreren Pl&auml;ttchenhemmern) erh&ouml;hen das Blutungsrisiko des Patienten drastisch. Daher ist eine Kombinationstherapie nur in bestimmten Situationen (z.B. nach akutem Koronarsyndrom oder nach geplanter Stentimplantation) f&uuml;r eine m&ouml;glichst kurze Zeit gerechtfertigt. Blutungsrisiko und Schlaganfallrisiko sollten individuell abgewogen werden.</p> <p>Das individuelle Blutungsrisikos kann durch Modifikation von Risikofaktoren deutlich reduziert werden. So kann eine besser eingestellte arterielle Hypertonie (&lt;160mmHg systolischer Wert), eine Vermeidung problematischer Komedikationen (nichtsteroidale Antirheumatika oder Antipl&auml;ttchenhemmer), eine besser eingestellte INR (&bdquo;time in therapeutic rage&ldquo; &gt;60 % ) oder die Reduktion des Alkoholkonsums (&le;8 alkoholische Getr&auml;nke/Woche) zu einer Verringerung von Blutungskomplikationen f&uuml;hren. Blutungsrisiko und Schlaganfallrisiko steigen jedoch meist parallel an. So ist zum Beispiel das hohe Alter einer der wichtigsten Risikofaktoren f&uuml;r Schlaganfall- und Blutungsrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern. Ein erh&ouml;hter Blutungs-Score (HAS-BLEDBled &gt;3, siehe Tab. 3.) alleine darf aber nicht zu Zur&uuml;ckhaltung beim Beginn oder Fortf&uuml;hren einer oralen Antikoagulation f&uuml;hren (Klasse-IIaB-Empfehlung). In diesen F&auml;llen sollte besonders auf oben erw&auml;hnte modifizierbare Risikofaktoren f&uuml;r Blutungen unter oraler Antikoagulation eingegangen werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Kardio_1704_Weblinks_kardio_1704_s24_tab1cha.jpg" alt="" width="1419" height="814" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Kardio_1704_Weblinks_kardio_1704_s26_tab1has.jpg" alt="" width="1419" height="736" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Kardio_1704_Weblinks_kardio_1704_s25_tab2.jpg" alt="" width="2151" height="1018" /></p> <h2>Blutungsmanagement unter oraler Antikoagulation</h2> <p>Generell sollte jede aktive Blutung wenn m&ouml;glich mechanisch komprimiert werden. Eine Erhebung des h&auml;modynamischen Status, inklusive Blutdruck, von H&auml;moglobin, H&auml;matokrit, Thrombozytenzahl, und der Nierenfunktion und f&uuml;r VKA-Patienten von Prothrombinzeit (PTZ), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und INR sollte rasch angestrebt werden. Gerinnungsparameter haben unter NOAK-Therapie keinen verl&auml;sslichen Stellenwert. Eine strukturierte Anamnese der laufenden Antikoagulanzien, sofern m&ouml;glich, ist unabdingbar. Bei leichten Blutungen sollte das NOAK f&uuml;r einen Tag pausiert werden, beim VKA sollte so lange pausiert werden, bis die INR unter 2 gefallen ist. Im Falle moderater bis schwerer Blutungen ist die Substitution mit Fl&uuml;ssigkeit und/oder Bluttransfusionen indiziert. Auch die invasive Behandlung einer Blutungsquelle (z.B. mittels Gastroskopie) ist gegebenfalls notwendig. Bei VKA kann Vitamin K (1&ndash;10mg) intraven&ouml;s verabreicht werden. Bei NOAK ist Aktivkohle zu Verminderung der gastrointestinalen Aufnahme nur dann sinnvoll, wenn die letzte Einnahme vor weniger als 2&ndash;4 Stunden stattgefunden hat.</p> <p>Schwere bis lebensbedrohliche Blutungen werden durch intraven&ouml;se Gabe von &bdquo;fresh frozen plasma&ldquo; oder Prothrombinkomplexkonzentrat behandelt. Auch sollte auf eine Substitution von Thrombozyten geachtet werden, sollte diese erforderlich sein. Die Gabe eines spezifischen Antidots (Idarucizumab) steht derzeit nur bei akuten Blutungen oder Notoperationen von Patienten, die mit Dabigatranetexilat therapiert werden, zur Verf&uuml;gung.<sup>1</sup></p> <h2>NOAK und Antidot</h2> <p>Idarucizumab ist das einzige in &Ouml;sterreich zugelassene Antidot f&uuml;r Dabigatranetexilat. Dieses Pr&auml;parat hebt die antikoagulatorische Wirkung von Dabigatranetexilat ohne prokoagulatorischen Effekt, binnen weniger Minuten auf. In klinischer Erprobung befindet sich Adexanet alpha, ein spezifisches Antidot gegen die oralen Anti-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban). Ein universielles Antidot gegen NOAK, das sowohl gegen orale Anti-Xa-Inhibitoren als auch gegen Dabigatranetexilat (Ciraparantag) eine Wirkung hat, wird ebenfalls in klinischen Studien untersucht. Die Indikationsstellung f&uuml;r ein Antidot muss strikt auf Akutsituationen (lebensbedrohliche Blutung oder Notfalloperation) beschr&auml;nkt bleiben.</p> <h2>Vorhofohrverschluss</h2> <p>Vorhofflimmerpatienten, mit erh&ouml;htem Schlaganfallrisiko (CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc-Score &ge;2) und Indikation f&uuml;r eine orale Antikoagulation, denen aufgrund von Blutungskomplikationen eine langfristige Antikoagulation nicht zugemutet werden kann beziehungsweise bei denen sie kontraindiziert ist, k&ouml;nnen mit interventionellem oder chirurgischem Vorhofohrverschluss behandelt werden. Nur f&uuml;r ein interventionelles Produkt (Watchman<sup>&copy;</sup>-Device, Boston Scientific) stehen randomisierte Studien zur Verf&uuml;gung.<sup>13, 14</sup> Zu beachten ist, dass in den ersten 45 Tagen nach Implantation eines Vorhofohrverschlusses eine OAK weitergef&uuml;hrt werden muss, um thromboembolische Ereignisse zu verhindern. Diese vor&uuml;bergehende Antikoagulation in voller Dosis muss f&uuml;r den Patienten vertretbar sein. In weiterer Folge ist nach Implantation eine Therapie mit Acetylsalizyls&auml;ure lebenslang vorgesehen, die aufgrund des Blutungsrisikos der Patienten nicht immer weitergef&uuml;hrt werden kann. Registerdaten zeigen, dass im Ausnahmefall nach Vorhofohrverschluss auf eine Antikoagulation komplett verzichtet werden kann. Diesbez&uuml;glich werden aber noch weitere Studien ben&ouml;tigt. Randomisierte Untersuchungen, die den Vergleich mit NOAK beobachten, sind derzeit noch nicht publiziert. Die chirurgische Exzision des linken Vorhofohres soll bei Vorhofflimmerpatienten nur dann erwogen werden, wenn eine offene Herzoperation aus einem anderen Grund durchgef&uuml;hrt wird (zum Beispiel aortokoronare Bypassoperation oder elektiver Klappenersatz).</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Die Optionen zur Durchf&uuml;hrung einer suffizienten Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern haben sich in den letzten Jahren deutlich vermehrt, aber auch vor allem im Sicherheitsprofil deutlich verbessert. Eine regelm&auml;&szlig;ige Auseinandersetzung mit diesem Thema ist f&uuml;r den behandelnden Arzt daher unverzichtbar. Offene Fragen insbesondere zum Vorhofohrverschluss werden hoffentlich in Zukunft beantwortet werden k&ouml;nnen.</p> <p>Bei den ESC-Guidelines wurden die Empfehlungen in Empfehlungsklassen und Evidenzlevel eingeordnet.<sup>1</sup></p> <p>Eine Klasse-I-Empfehlung bedeutet, dass es Evidenz und/oder generelle &Uuml;bereinstimmung dar&uuml;ber gibt, dass eine Behandlung g&uuml;nstig, n&uuml;tzlich und effektiv ist und somit durchgef&uuml;hrt werden soll bzw. indiziert ist (&bdquo;Soll&ldquo;-Empfehlung).</p> <p>Bei einer Klasse-II-Empfehlung gibt es widerspr&uuml;chliche Evidenz und/oder divergierende Meinungen &uuml;ber den Nutzen oder die Wirksamkeit einer Behandlung. Eine Klasse-IIa-Empfehlung wird ausgesprochen, wenn die Evidenz und/oder Meinung zur Effizienz einer Behandlung &uuml;berwiegt (&bdquo;Sollte&ldquo;-Empfehlung). Bei einer Klasse-IIb-Empfehlung sind der Nutzen oder die Wirksamkeit weniger gut untermauert (&bdquo;Kann&ldquo;-Empfehlung).</p> <p>Eine Klasse-III-Empfehlung wird ausgesprochen, wenn es Evidenz und/oder generelle &Uuml;bereinstimmung dar&uuml;ber gibt, dass eine Behandlung nicht g&uuml;nstig, n&uuml;tzlich oder effektiv ist oder sogar sch&auml;dlich sein k&ouml;nnte (nicht indiziert/kontraindiziert). Ebenso erfolgt die Einteilung der Evidenzlevels nach den ESC-Guidelines in:<sup>1</sup> Level of Evidence (LOE) A, wenn Daten mehrerer randomisierter und kontrollierter Studien (RCT) oder Metaanalysen vorliegen; LOE B, wenn eine einzelne RCT oder gro&szlig;e non-RCTs vorliegen; LOE C, wenn lediglich Expertenmeinungen, Daten aus kleineren Studien, retrospektive Studien oder aus Registern vorliegen.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Kirchhof P et al.: 2016 ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016; 18: 1609-78 <strong>2</strong> Hart RG et al.: Metaanalysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Int Med 2007; 146: 857-67 <strong>3</strong> Pollick C, Taylor D: Assessment of left atrial appendage function by transesophageal echocardiography. Implications for the development of thrombus. Circulation 1991; 84: 223-31 <strong>4</strong> Shirani J, Alaeddini J: Structural remodeling of the left atrial appendage in patients with chronic non-valvular atrial fibrillation: Implications for thrombus formation, systemic embolism, and assessment by transesophageal echocardiography. Cardiovasc Pathol 2000; 9: 95-101 <strong>5</strong> Blackshear JL, Odell JA: Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 61: 755-9 <strong>6</strong> Ruff CT et al.: Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955-62 <strong>7</strong> Connolly SJ et al.; Committee R-LS, Investigators: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New Engl J Med 2009; 361: 1139-51 <strong>8</strong> Granger CB et al.; Committees A, Investigators: Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New Engl. J Med 2011; 365: 981-92 <strong>9</strong> Patel MR et al.; Investigators RA: Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. New Engl J Med 2011; 365: 883-91 <strong>10</strong> Giugliano RP et al.: Investigators EA-T: Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New Engl J Med 2013; 369: 2093-104 <strong>11</strong> Graham DJ et al.: Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation. JAMA 2016; 176: 1662-71 <strong>12</strong> Larsen TB et al.: Comparative effectiveness and safety of non-vitamin k antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: Propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2016; 353: i3189 <strong>13</strong> Reddy VY et al.: Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-year followup of the protect af (watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with atrial fibrillation) trial. Circulation 2013; 127: 720-9 <strong>14</strong> Holmes DR, Jr. et al.: Prospective randomized evaluation of the watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: The prevail trial. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1-12</p> </div> </p>
Back to top