Fachthema

Aktuelle Richtlinien der AHA: Prophylaxe des rheumatischen Fiebers

Jatros, 13.09.2012
Rheumatologie

Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS = Group A Streptococci) können als eine Geisel der Menschheit bezeichnet werden. Bis zum Beginn der Penicillinära nach Ende des Zweiten Weltkrieges konnten Angina und Scharlach nicht gezielt behandelt werden und viele Patienten sind an "Halsbräune" und dem "akuten rheumatischen Fieber" gestorben. Mit Beginn der leicht verfügbaren antibiotischen Therapien ist in den Industrieländern die Häufigkeit von lokalen Komplikationen, invasiven Verläufen und Streptokokken-Folgeerkrankungen stark reduziert worden.

In den Entwicklungsländern ist die Inzidenz der Erkrankungen allerdings weiterhin sehr hoch, sodass es jährlich weltweit zu 663.000 invasiven Erkrankungen und 294.000 Todesfällen durch die rheumatische Herzkrankheit (Rheumatic Heart Disease = RHD) als Folge eines akuten rheumatischen Fiebers kommt.

Etwa 3% der Weltbevölkerung haben eine genetische Disposition, nach GAS-Infektionen an akutem rheumatischem Fieber (ARF) zu erkranken. Für die HLA-Faktoren A2, 10, B35,1*16, CW 32, DR 2, 4, 7, 53, w6 konnte eine Assoziation zu ARF hergestellt werden.

Bei Kontakten des menschlichen Immunsystems mit den emm-Proteinen an der Oberfläche der GAS werden Antikörper gegen diese emm-Proteine gebildet. Von den etwa 150 bekannten emm-Proteinen wurden 1, 3, 5, 6, 14, 18, 24, 27 und 29 als rheumatogen erkannt. Bei der aktuellen Hypothese zur Pathogenese der Erkrankung kreuzreagieren diese Antikörper mit myokardialen u.a. körpereigenen Proteinen (Molecular Mimicry) und lösen eine immunmediierte inflammatorische Multisystemerkrankung aus.

Bei jedem neuerlichen Kontakt des Immunsystems mit Streptokokken können Rezidive der Erkrankung ausgelöst werden, die unbehandelt letztlich in eine chronische rheumatische Erkrankung mit progredienter rheumatischer Herzerkrankung mündet.

Seit der Definition der Jones-Kriterien für die Diagnose des akuten rheumatischen Fiebers 1945 kam es zu insgesamt 5 Revisionen durch die American Heart Association (AHA) und die World Health Organisation (WHO), zuletzt 1992 und 2003 (Tab. 1).

1. Neu aufgenommen wurde der Begriff des "probable ARF": Die Diagnose eines Patienten mit Polyarthritis und mehreren Nebenkriterien bedarf besonders kritischer Beobachtung, weil diese Kriterien durch eine Reihe anderer systemischer entzündlicher Erkrankungen erfüllt werden können. Eine Penicillinprophylaxe soll verabreicht werden, bis die Diagnose eines ARF ausgeschlossen ist.

2. Eine Monarthritis oder Polyarthralgien können Teilsymptom eines ARF sein, eine migratorische Polyarthritis ist für die Diagnose ARF nicht unbedingt erforderlich.

3. Ein (ewiger) Diskussionspunkt ist die Validität der Echokardiografie: Die Jones-Kriterien bauen seit 1945 auf auskultatorischen Veränderungen der Herztöne auf.

Laut den aktuellen Empfehlungen der AHA und WHO finden echokardiografische Veränderungen der Herzklappen weiterhin keine Aufnahme in die Jones-Kriterien, weil die Echokardiografie weltweit v.a. in Hochrisikogebieten nicht in ausreichendem Maße verfügbar ist. Ein weiterer Kritikpunkt ist, dass nach echokardiografischen Kriterien bei bis zu 30% einer lokalen Bevölkerung (Kambodscha, Mosambik) Residuen nach ARF diagnostiziert werden, während lediglich 3% der Weltbevölkerung eine genetische Disposition für das ARF aufweisen. Echokardiografische Veränderungen sollen streng nach Kriterien klassifiziert werden (Tab. 1).

Therapie

Die Therapie des floriden ARF ist seit 100 Jahren nahezu unverändert geblieben: Neben Bettruhe ist Mittel der Wahl Acetylsalicylsäure (ASS), bei Kindern 100(-125)mg/kg/d, bei Erwachsenen 6-8g/d, die erst nach Sicherung der Diagnose (migratorische Polyarthritis) verabreicht werden soll. Steroide haben gegenüber ASS keine Vorteile bei der Entwicklung einer späteren Rheumatic Heart Disease. Hochdosisprednisolon oder i.v. Methylprednisolonpulse sollen Patienten vorbehalten bleiben, die auf ASS nicht ansprechen und ein progredientes Herzversagen erleiden.

Der Durchbruch der Therapie von suppurativen Streptokokkenerkrankungen und der Vermeidung des ARF erfolgte mit der Therapie mit Penicillin und der Entwicklung der Penicillinprophylaxe nach dem Zweiten Weltkrieg.

Eine zu erwartende Impfung gegen die 26 häufigsten immunogenen emm-Proteine an der Oberfläche von GAS ist allerdings gegen die in den Industriestaaten vorkommenden emm-Proteine gerichtet und daher in den Entwicklungsländern weitgehend wirkungslos.

2004 ist ein "Technical Report" der WHO zum Thema ARF und 2009 sind die bisher letzten Empfehlungen der American Heart Association zur Vermeidung des akuten rheumatischen Fiebers publiziert worden:

Prophylaxe

WHO und AHA unterteilen die Prophylaxe des ARF in eine primäre und sekundäre Prävention:

Primäre Prävention

Die primäre Prävention des rheumatischen Fiebers ist die adäquate Diagnose und Therapie einer pharyngealen Infektion mit GAS: Bei Epidemien vor der Penicillinära kam es bei 3% der unbehandelten Patienten mit akuter GAS-Pharyngitis zu einem ARF. Eine adäquate antibiotische Therapie kann in den meisten Fällen ein ARF verhindern. Die Symptome einer GAS-Pharyngitis wie Halsschmerzen, Schluckschmerzen, Fieber, Kopf- und Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sind allerdings unspezifisch.

Auch tonsillopharyngeale Erytheme mit oder ohne Exsudate, Petechien am weichen Gaumen, Uvulaödem oder scarlatiniforme Exantheme sind nicht beweisend für eine Infektion mit GAS. Ein Drittel der Episoden von ARF treten nach inapparenten pharyngealen Streptokokkeninfektionen auf.

Deshalb soll die Sicherung der Diagnose mit einem Streptokokkenschnelltest (RADT) durchgeführt werden. RADT haben eine hohe Spezifität, jedoch eine unakzeptabel niedrige Sensitivität. Bei einem negativen RADT soll daher ein Rachenabstrich durchgeführt werden. Patienten mit Pharyngitis mit positivem RADT oder Rachenabstrich sollen antibiotisch behandelt werden. Für die Vermeidung eines ARF genügt ein Therapiebeginn bis 9 Tage nach Beginn der akuten Erkrankung. Dieses diagnostische Vorgehen kann bei einer Mehrheit der Patienten mit Halsschmerzen eine antibiotische Therapie vermeiden. Bei Patienten mit fehlender Compliance und inapparenter pharyngealer GAS-Infektion ist eine primäre Prophylaxe eines ARF nicht möglich.

Streptokokkenantikörper wie ASLO und ADNase B reflektieren vergangene und nicht aktuelle immunologische Ereignisse. Da sie ihr Maximum etwa 3-8 Wochen nach Beginn der Infektion erreichen, sind sie zur Diagnose einer aktuellen Infektion nicht sinnvoll. Bei GAS-Folgeerkrankungen können steigende oder (stark) erhöhte Antikörpertiter Hinweise für eine rezente GAS-Infektion geben. Auch nach einer unkomplizierten GAS-Infektion können hohe Titer ohne Hinweise für neuerliche oder persistierende Infektionen für Monate oder Jahre bestehen bleiben. Tabellen für Normalwerte für ASLO und ADNase B sind wenig hilfreich, da sie für die Beurteilung der individuellen immunologischen Antwort zu wenig Aussagekraft bieten.

Therapie einer GAS-Pharyngitis

Keine Therapie kann bei 100% der Patienten eine Eradikation erreichen, obwohl unverändert 100% der GAS in vitro auf Penicillin empfindlich sind. Benzathin Penicillin G intramuskulär oder Penicillin V oral für 10 Tage sind Mittel der ersten Wahl. Alternativen sind Amoxicillin, Cefalexin oder Cefadroxil, Clarithromycin, Clindamycin für 10 Tage oder Azithromycin für 5 Tage. 24h nach Therapiebeginn ist der Patient als nicht mehr infektiös anzusehen. Kontrollen der Rachenabstriche 2-7 Tage nach Therapieende sind nur bei Persistieren oder Wiederauftreten der Symptome oder nach ARF indiziert. Therapieversagen tritt häufiger nach oraler als nach intramuskulärer Therapie auf.

GAS-Träger ("Carrier") haben positive Rachenabstriche, aber keine klinischen Symptome bzw. keinen Anstieg der Antikörpertiter. Sie müssen üblicherweise nicht gesucht oder behandelt werden. Sie haben ein geringes Risiko für die Entwicklung eines ARF und keine Bedeutung für die Ausbreitung von GAS-Infektionen. Daher wird ein routinemäßiger Rachenabstrich bei Kontaktpersonen eines Patienten mit GAS-Pharyngitis nicht empfohlen, mit der Ausnahme von Verwandten eines Patienten mit aktuellem ARF. Streptokokken der Gruppen C und G werden nicht als Risikofaktor für ein ARF angesehen.

Sekundäre Prävention

Die sekundäre Prävention ist die Ver-meidung von weiteren Streptokokkeninfektionen nach einem ARF: Die Verhinderung von weiteren GAS-Infektionen durch eine kontinuierliche antimikrobielle Prophylaxe ist sinnvoller als eine frühzeitige Erkennung von neuerlichen GAS-Infektionen. Geeignete Antibiotika und die empfohlene Dauer der antibiotischen Prophylaxe sind in den Tabellen 2 und 4 angegeben.

Generell gilt, dass eine intramuskuläre Penicillinprophylaxe einer oralen Prophylaxe v.a. in Hochrisikogebieten überlegen ist, statistisch lassen sich Unterschiede auch zwischen 3- und 4-wöchentlicher intramuskulärer Penicillinprophylaxe darstellen.

Der Effekt der (häufig empfohlenen) Tonsillektomie auf die Reduktion des Risikos einer chronischen oder rekurrierenden Tonsillitis ist nicht klar. Eine Metaanalyse von Vergleichsstudien von Tonsillektomie und konservativer Therapie von Kindern und Erwachsenen mit chronischer Pharyngitis war nicht schlüssig.

Eine Endokarditisprophylaxe ist bei Patienten nach ARF nicht mehr durchzuführen; mit den Ausnahmen nach Klappenersatz, nach Herztransplantation, nach vorangegangener Endokarditis oder bei angeborenen Herzfehlern, die eine Endokarditisprophylaxe benötigen.

Poststreptokokken-reaktive Arthritis (PSRA)

Die Poststreptokokken-reaktive Arthritis (PSRA) wird definiert als Arthritis assoziiert mit einer rezenten GAS-Infektion, die nicht die Jones-Kriterien für ein ARF erfüllt. Im Gegensatz zum ARF tritt die Arthritis bis 10 Tage nach Beginn der Pharyngitis auf, die Arthritis dauert üblicherweise länger als 2-3 Wochen, und es zeigt sich üblicherweise kein dramatisches Ansprechen auf Aspirin. Diese Beobachtungen wurden auf ihre statistische Signifikanz untersucht und als nicht relevant beurteilt. Statistische Unterschiede lassen sich nur bei der Höhe von BSG und CRP sowie bei schnellerem Ansprechen auf Aspirin bei ARF gegenüber PSRA sowie Relaps-Häufigkeit nachweisen. Da einzelne Patienten mit PSRA während der Beobachtungszeit von 1 Jahr passagere Herzgeräusche entwickelt haben, wird eine Penicillinprophylaxe für (bis zu) 1 Jahr empfohlen. Wenn während der Beobachtungszeit eine Herzklappenerkrankung auftritt, wird die Krankheit als ARF beurteilt und behandelt. Wenn keine Karditis nachgewiesen werden kann, kann die Penicillinprophylaxe beendet werden.

Literatur:

• Barash J: Differentiation of post-streptococcal reactive arthritis from acute rheumatic fever. J Pediatr 2008 Nov; 153(5): 696-9

• Choby BA: Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 2009 Mar; 79(5): 383-90

• Gerber MA: Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis. Circulation 2009; 119(11): 1541-51

• Marijon E: Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiographic screening. N Engl J Med 2007; 357(5): 470-6

• World Health Organisation: Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Technical Report Series 923. http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_923.pdf. Geneva, 2004

 

Autor:

Dr. Gottfried Artacker

Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde,

Sozialmedizinisches Zentrum Ost - Donauspital

1220 Wien, Langobardenstraße 122

E-Mail: gottfried.artacker@wienkav.at