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Arthroskopische ankerfreie transossäre Naht

<p class="article-intro">Die arthroskopische transossäre Rotatorenmanschettenrekonstruktion (ATR) ist eine Weiterentwicklung des transossären Standards, welche mit den ankerbasierten Techniken in Bezug auf die biomechanischen Eigenschaften und die patientenspezifischen Ergebnisse vergleichbar ist. Damit bietet sich die arthroskopische transossäre Rotatorenmanschettenrekonstruktion als eine biologische, standardisierte und kostenoptimierte Alternative zur arthroskopischen ankerbasierten Technik an. </p> <hr /> <p class="article-content"><p>Die operative Behandlung eines Rotatorenmanschettendefektes hat sich in den letzten Jahrzehnten umfangreich entwickelt. Im Hinblick darauf, die Schulterfunktion durch die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette wiederherzustellen, hat Codman bereits 1911 die Grundlagen f&uuml;r die transoss&auml;re Refixation der Sehnen beschrieben. Bis heute wird diese direkte, offene Technik als Goldstandard erachtet. Die Technik f&uuml;hrt zu guten bis sehr guten klinischen Ergebnissen und ihre Effektivit&auml;t ist in biomechanischen Untersuchungen best&auml;tigt worden.<br /> Mit Einf&uuml;hrung der Schulterarthroskopie in den 1990er-Jahren wurden arthro&shy;skopische Techniken entwickelt, die eine ausgezeichnete Stabilit&auml;t der Rekonstruktion und damit auch ausgezeichnete klinische Ergebnisse erreichen. F&uuml;r den routinierten Schulterarthroskopeur hat die arthroskopische Technik verschiedene Vorteile gegen&uuml;ber der offenen. Dazu geh&ouml;ren u.a. die Inspektion des glenohumeralen Gelenkes, die komplette Analyse des L&auml;sionsmusters, eine detaillierte Mobilisation der Sehnen, ein reduziertes Infektrisiko, ein geringeres Weichteiltrauma, ein kosmetisch g&uuml;nstigeres Ergebnis sowie verminderte fr&uuml;he postoperative Schmerzen.<br /> F&uuml;r die arthroskopische Rotatorenmanschettenrekonstruktion werden verschiedene ein- oder mehrreihige Fixationstechniken verwendet. Meist beruhen diese auf der prim&auml;ren Fixation mit Ankern und einer Naht mit reissfesten, flexiblen Polyethylenf&auml;den. Der zweireihigen transoss&auml;r-&auml;quivalenten (TOE) Fixationstechnik werden Vorteile zugeschrieben, i.B. verbesserte biomechanische Eigenschaften, eine optimierte Rekonstruktion des Footprints und hohe radiologische Heilungsraten.</p> <h2>Entwicklung der ATR</h2> <p>Mit dem Ziel, die Vorteile der arthroskopischen Operation mit der trans&ouml;ss&auml;ren Technik zu kombinieren, wurden verschiedene Methoden entwickelt. Die verschiedenen Techniken f&uuml;r die arthroskopische transoss&auml;re Rotatorenmanschennaht (ATR) werden nachfolgend zusammengefasst.<br /> 1. Die erste 2002 in der Literatur beschriebene ATR ist die &laquo;giant needle technique&raquo; von Fleega.<sup>1</sup> Mit dieser werden unter arthroskopischer Kontrolle Haut, Sehne und Knochen perforiert und die F&auml;den dann subakromial gekn&uuml;pft. In der Modifikation von Frick et al.<sup>2</sup> k&ouml;nnen die Strukturen separat durchstochen werden. Die &laquo;bone needle&raquo; mit einem Durchmesser von ca. 10cm kann mehrfach verwendet werden.<br /> 2. In der hybriden Technik von Cicak<sup>3</sup> wird mit einem gebogenen Pfriem ein Knochenkanal pr&auml;pariert, durch den die Fixationsf&auml;den nach lateral gezogen werden.<br /> 3. Matis et al.<sup>4</sup> beschrieben 2006 die Perforation des Knochens mit einer Hohlnadel (TransOsteoNeedle), um die F&auml;den mit einer Nitinolschlaufe im Knochen zu positionieren.<br /> 4. Die M&ouml;glichkeit einer transoss&auml;ren Bohrung mit einem Zielger&auml;t (analog zur Positionierung des tibialen Zieldrahtes bei der Kreuzbandplastik) und Einziehen der F&auml;den wurde 2013 von Kuroda<sup>5</sup> vorgestellt.<br /> 5. Mit einem Zielger&auml;t (Compass) setzte Baudi<sup>6</sup> 2013 eine sich kreuzende Bohrung, um die F&auml;den mit einem Einzugsfaden f&uuml;r die weitere Sehnennaht vorzulegen. Die F&auml;den werden lateral in einem Metallknopf (Shark-FT) gekn&uuml;pft. Die Weiterentwicklung der Technik f&uuml;hrte zum Taylor-Stitcher.<sup>7</sup><br /> 6. Arthrotunneler (Tornier/Wright): Nach einer medialen Perforation wird mit dem hakenf&ouml;rmigen Instrument ein sich kreuzender Knochentunnel gebohrt und ein Einzugsfaden eingezogen. Mit Letzterem werden dann die definitiven Polyethylenf&auml;den im Knochen positioniert. Die Anzahl der Tunnel und F&auml;den kann frei dem Ausmass der Sehnenl&auml;sion (Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis) angepasst werden. Das Konzept wurde von Kri&shy;shnan<sup>8</sup> 2002 entwickelt. Sp&auml;ter wurde die Option zur kortikalen Augmentation (TunnelPro) erg&auml;nzt. Inzwischen ist eine Reihe von Publikationen zu biomechanischen und klinischen Aspekten dieser Technik erschienen. <br /> Wir verf&uuml;gen pers&ouml;nlich &uuml;ber eine achtj&auml;hrige eigene Erfahrung mit dieser Technik, die wir im Folgenden detailliert vorstellen werden.</p> <h2>Arthrotunneler &ndash; technische Aspekte</h2> <h2>Lagerung</h2> <p>Die Patienten k&ouml;nnen, entsprechend der Routine des Operateurs, in Beach-Chair- oder Seitenlagerung positioniert werden. Vom Autor wird die Beach-Chair-Position in Kombination mit einer mobilen Armhalterung bevorzugt. Mit einem mobilen Armhalter kann eine optimale Position des Humerus bzw. der Sehnen zu den Portalen stabil eingestellt werden.</p> <h2>Arthroskopie</h2> <p>Nach der diagnostischen Arthroskopie werden unabh&auml;ngig von der Rekonstruktionstechnik weitere Teileingriffe wie u.a. die subakromiale Dekompression, die AC-Gelenksresektion und i.B. die Mobilisation der Sehnen und das Anfrischen des Footprints durchgef&uuml;hrt.</p> <h2>Portale</h2> <p>F&uuml;r die ATR mit dem Arthrotunneler (AT) werden 4&ndash;5 Standardportale verwendet, deren Position von entscheidender Bedeutung ist (Abb. 1).<br /> 1. posterior: Instrumente, F&auml;den<br /> 2. lateral: Kamera<br /> 3. anterolateral (&laquo;AT-Portal&raquo; auf H&ouml;he des Footprints): Arthrotunneler, Instrumente<br /> 4. anterosuperior (vor dem ACG): medialer Tunnel am Tub. majus, F&auml;den, Ins&shy;trumente<br /> 5. anteroinferior (auf H&ouml;he der Coracoidspitze): medialer Tunnel am Tub. minus, F&auml;den, Instrumente</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1703_Weblinks_s6_1.jpg" alt="" width="1417" height="949" /></p> <h2>1. Schritt: medialer Tunnel</h2> <p>Die ATR mit dem AT beginnt mit der Pr&auml;paration des medialen Tunnels an der Knochen-Knorpel-Grenze. Hierf&uuml;r werden eine Ahle oder ein Bohrer mit einem Durchmesser von 2,9mm verwendet. In Adduktion des Arms wird der Tunnel &uuml;ber das anterosuperiore Portal im Winkel von 70 bis 80&deg; zum Footprint gesetzt (Abb. 2). Optional kann das T. minus &uuml;ber das anteroinferiore Portal erreicht werden.</p> <p>&nbsp;</p> <p>&nbsp;</p> <h2>2. Schritt: laterale Bohrung</h2> <p>&Uuml;ber das anterolaterale Portal kann mit dem AT durch Anpassung der Armposition der gesamte Footprint von T. majus und minus erreicht werden. Wird der AT mit zur&uuml;ckgezogener Bohrf&uuml;hrung eingef&auml;delt, reicht ein Portal von max. 10mm Gr&ouml;sse. Um eine optimale Knochenbr&uuml;cke zu erreichen, sollte der Arthrotunneler parallel zum Footprint positioniert werden (Abb. 3). Damit dies gelingt, wird der Arm abduziert und das anterolaterale Portal sollte ausreichend distal zum Akromion gesetzt werden. Damit die Schlaufe des AT nicht im Kanal verbiegt, wird dieser im medialen Tunnel eingehakt und der freie Lauf der Schlaufe getestet (Abb. 4). Die laterale Bohrung hat einen Druchmesser von 2,5mm.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1703_Weblinks_s6_2.jpg" alt="" width="1417" height="1448" /></p> <h2>3. Schritt: Einziehen der F&auml;den</h2> <p>Nach der lateralen Bohrung wird der freie Lauf der Schlaufe getestet und der Einzugsfaden eingezogen (z.B. 2er Vicryl oder Ethibond). Danach werden die definitiven F&auml;den (hochreissfeste, geflochtene Polyethylenf&auml;den) eingezogen. Nach dem Faden-Management in die anterioren und posterioren Portale k&ouml;nnen die Schritte 1&ndash;3 wiederholt werden, um weitere Kan&auml;le mit F&auml;den zu armieren (Abb. 5).</p> <h2>Knochenbr&uuml;cke</h2> <p>Mit der kreuzenden Bohrung wird eine Knochenbr&uuml;cke von 20 x 15mm erreicht. Kontrollen in CT und MRI zeigen, dass sich durch das Einziehen die F&auml;den im Knochen mit einem Bogen setzen. Der definitive Knochenkanal entspricht dem Radius einer grossen Richard-Allan-Nadel.</p> <h2>Nahtkonfiguration</h2> <p>F&uuml;r die Sehnennaht k&ouml;nnen verschiedene Konfigurationen der L&auml;sion angepasst werden: z.B. 4&ndash;6 einfache Stiche, mit verriegelnder medialer Br&uuml;cke oder einfach bzw. separat gestochene X-Box (Abb. 6). <br /> Beim Fadenmanagement werden die F&auml;den posterior bzw. anterior ausgelagert. Mit dem Kamerablick von lateral werden die Sehnen &uuml;ber die anterioren oder posterioren Portale mit Standardinstrumenten perforiert. Eine Nahtzange kann ideal &uuml;ber das anterolaterale Portal eingesetzt werden. Zur Versorgung einer mittelgrossen Ruptur reichen meist zwei Knochenkan&auml;le aus. Bei gr&ouml;sseren Rupturen der Supraspinatus- und der Infraspinatussehne mit einem freien Footprint &uuml;ber 2,5cm k&ouml;nnen weitere F&auml;den &uuml;ber zus&auml;tzliche Knochenkan&auml;le eingezogen werden. Die Subscapularissehne kann je nach L&auml;sionsgr&ouml;sse mit einem Tunnel und einfachen Stichen oder Lasso-Loops refixiert werden. Komplette SSC-Rupturen k&ouml;nnen mit zwei Tunneln und einer X-Box-Konfiguration refixiert werden. <br /> Durch das Kn&uuml;pfen der F&auml;den &uuml;ber dem lateralen Bohrkanal werden ein Einreissen der F&auml;den im Knochen und ein kraniales Knotenimpingement vermieden.<img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1703_Weblinks_s6_3.jpg" alt="" width="1452" height="1283" /></p> <h2>Kortikale Augmentation (optional)</h2> <p>Eine weiche Knochensituation liegt meist vor, wenn der mediale Tunnel ohne oder mit nur geringem Widerstand gesetzt werden kann. In dieser Situation, bei bekannter Osteopenie oder bei Revisionen, k&ouml;nnen die laterale Kortikalis und der Kanal mit einem D&uuml;bel armiert werden (Abb. 7).</p> <h2>OP-Zeit</h2> <p>F&uuml;r den standardisierten Ablauf f&uuml;r die ATR mit dem Arthrotunneler ist mit einer Lernkurve zu rechnen, die abh&auml;ngig von der Erfahrung der Arthroskopeurin resp. des Arthroskopeurs ist. Danach ist die OP-Zeit f&uuml;r eine ATR mit derjenigen f&uuml;r eine arthroskopische DR- oder TOE-Rekons&shy;truktion vergleichbar.</p> <h2>Diskussion</h2> <p>Ziel der Rotatorenmanschettenrekonstruktion ist eine erfolgreiche Sehnenheilung. Aussagen zur transoss&auml;ren und ankerbasierten Rekonstruktion werden im Folgenden einander gegen&uuml;bergestellt und kurz diskutiert.</p> <h2>Biomechanische Eigenschaften</h2> <p>Die klassische Rotatorenmanschettenrekonstruktion mit transoss&auml;rer Technik zeigt im Vergleich zur einreihigen Ankertechnik eine Vergr&ouml;sserung der Kontaktfl&auml;che zwischen Sehne und Tuberositasknochen und eine breitere Druckverteilung &uuml;ber die Insertionsfl&auml;che an der Tuberositas (Footprint).<sup>9</sup> Die transoss&auml;r-&auml;quivalente Technik (TOE) weist eine h&ouml;here Druckverteilung &uuml;ber die Insertionsfl&auml;che als die einreihige (SR) oder zweireihige Technik (DR) auf. Diese Druckverteilung ist mit derjenigen der transoss&auml;ren Technik vergleichbar. <br /> Biomechanische Studien zum Vergleich zwischen TOE und arthroskopischer trans&shy;oss&auml;rer Tunneltechnik zeigen unterschiedliche Ergebnisse. Die Studie von Salata<sup>10</sup> zeigt f&uuml;r die transoss&auml;re Fixation eine signifikant verminderte maximale Ausreisskraft. Eine Studie von Kummer<sup>11</sup> wiederum weist f&uuml;r die ATR eine mit der TOE vergleichbare Stabilit&auml;t und max. Belastbarkeit nach. Dabei werden f&uuml;r die ATR unterschiedliche Rekonstruktionstechniken verwendet. Bei der ersten werden zwei F&auml;den pro Tunnel mit Einzelstichen durch die Sehne verwendet. Bei der zweiten wird eine fl&auml;chige Reinsertion mit medialen und gekreuzten Fadenbr&uuml;cken (&laquo;X-Box&raquo;) verwendet. Es wird angenommen, dass die biomechanischen Eigenschaften bei der ATR durch die Anzahl der verwendeten F&auml;den und die Zahl der Sehnenperforationen stark beeinflusst werden.<sup>12</sup></p> <h2>Biologische Faktoren</h2> <p>Aufgrund der weitgehend optimierten biomechanischen Eigenschaften der Rekonstruktionen mit u.a. hoher Prim&auml;rstabilit&auml;t wird, um die Heilungsrate zu verbessern, zunehmend auch ein Augenmerk auf die biologischen Faktoren der Sehnenheilung gelegt.<sup>13</sup> Hierzu geh&ouml;rt auch die Qualit&auml;t der prim&auml;ren Kontaktfl&auml;che zwischen kn&ouml;chernem Footprint und der Sehne.<br /> Die medialen Anker werden subkortikal, i.d.R. 1&ndash;5mm vertieft, eingebracht. Dadurch entsteht eine prim&auml;r nicht reaktive Knochenzone, welche die vitale Reinsertionsfl&auml;che f&uuml;r die Sehne verkleinert. Bei einem Footprint von 200 x 10mm wird durch zwei 5,5mm-Anker die Fl&auml;che um 24 % verkleinert.<br /> Bei der transoss&auml;ren Technik wirken die kortikospongi&ouml;sen Bohrkan&auml;le wie eine Mikrofrakturierung. Die medialen Bohrkan&auml;le sind Blutungsquellen mit m&ouml;glicher Einwanderung von Stammzellen und f&uuml;hren zur direkten Exposition der Sehne mit Knochenenzymen. Zudem sind sie potenzielle Ausgangspunkte f&uuml;r die Neovaskularisation. Ein biologischer Vorteil f&uuml;r die Sehnen-Knochen-Heilung ist zu vermuten. Urita et al.<sup>14</sup> untersuchten ultraschallbasiert die Durchblutungsmuster von mittels TOE und mittels ATR rekonstruierten Sehnen. Dabei zeigt die transoss&auml;re Technik nach 3 Monaten eine signifikant h&ouml;here Durchblutung der Sehnen. Daher wird postuliert, dass die Perfusion durch die Knochentunnel erh&ouml;ht wird.</p> <h2>Outcome</h2> <p>In der k&uuml;rzlich erschienenen Level-I-Studie von Randelli et al<sup>15</sup> wird die SR-Rekonstruktion mit der ATR verglichen. Nach einem Jahr zeigte sich kein Unterschied in der mittels MRI untersuchten Rerupturrate (13 % ). Die klinische und patientenspezifische Beurteilung nach 3 Jahren zeigte ebenfalls keinen statistisch signifikanten Unterschied.</p> <h2>Kortikale Augmentation</h2> <p>Bei der klassischen transoss&auml;ren Fixation wird als wichtiges Risiko das Ausreissen und Durchschneiden der F&auml;den aus dem Knochen problematisiert. F&uuml;r die ATR wird ein Versagen des Faden-Knochen-Interface ebenfalls in Betracht gezogen. Mit einer kortikalen Augmentation durch eine Art D&uuml;bel aus PEEK (TunnelPro) k&ouml;nnen die laterale Kortikalis und der Knochenkanal verst&auml;rkt werden (Abb. 7); ein Einschneiden der F&auml;den kann damit vermieden werden.<sup>16</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1703_Weblinks_s6_4.jpg" alt="" width="1417" height="1014" /></p> <h2>Revisionen mit ATR</h2> <p>Im Weiteren stellt sich bei einer Reruptur nach prim&auml;rer Ankertechnik im Falle einer Revision die Frage nach der Effektivit&auml;t weiterer Anker, die in die Sehneninsertion der Tuberositas (Footprint) gesetzt werden und die Fl&auml;che f&uuml;r das Ausheilen des Sehnen-Knochen-Intervalls zus&auml;tzlich verkleinern. Bereits vorhandene Anker k&ouml;nnen die optimale Positionierung weiterer Anker erschweren. Bei einer Revision kann mit der ATR das Konzept der Refixation ge&auml;ndert werden. Wenn m&ouml;glich, werden vorhandene Anker entfernt. Anstatt weitere, meist gr&ouml;ssere Anker in den Footprint zu setzen, k&ouml;nnen transoss&auml;re F&auml;den an tief sitzenden Ankern vorbeigef&uuml;hrt werden (Abb. 7).</p> <h2>Reduzierte Kosten der Implantate</h2> <p>Unter dem &ouml;konomischen Druck im Gesundheitswesen werden vermehrt die Materialkosten diskutiert, welche durch die h&ouml;here Anzahl an Ankern, i.B. bei der TOE, steigen<sup>12</sup>.F&uuml;r eine optimale Rekonstruktion der Rotatorenmanschette mit der ankerbasierten Technik steigt die Anzahl der verwendeten Anker mit der Gr&ouml;sse des Defektes bzw. mit der Anzahl an beteiligten Sehnen. Bei der ATR werden die transoss&auml;ren, armierten Tunnel dem Defekt entsprechend angepasst. Das Instrument f&uuml;r die ATR kann w&auml;hrend der Operation mehrmals verwendet werden. F&uuml;r die ATR vergr&ouml;ssert sich der Benefit durch die geringen Extrakosten (Polyethylenf&auml;den), die entstehen, wenn zus&auml;tzliche Fixationspunkte zur Rekons&shy;truktion von gr&ouml;sseren Sehnendefekten gebraucht werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Fleega BA: Arthroscopic transhumeral rotator cuff repair: giant needle technique. Arthroscopy 2002; 18(2): 218-23 <strong>2</strong> Frick H et al.: Arthroscopic bone needle: a new, safe, and cost-effective technique for rotator cuff repair. Techniques in Shoulder &amp; Elbow Surgery 2010; 4: 107-12 <strong>3</strong> Cicak N et al.: Arthroscopic transosseous suture anchor technique for rotator cuff repairs. Arthroscopy 2006; 22(5): 561-6 <strong>4</strong> Matis N et al.: Arthroscopic transosseous reinsertion of the rotator cuff. Oper Orthop Traumatol 2006; 18(1): 1-18 <strong>5 </strong>Kuroda S et al.: Advantages of arthroscopic transosseous suture repair of the rotator cuff with&shy;out the use of anchors. Clin Orthop Relat Res 2013; 471(11): 3514-22 <strong>6</strong> Baudi P et al.: The rotator cuff tear repair with a new arthroscopic transosseous system: the Sharc-FT. Musculoskelet Surg 2013; 97(Suppl 1): 57-61 <strong>7</strong> Pellegrini A et al.: Arthroscopic rotator cuff tear transosseous repair system: the Sharc-FT using the Taylor Stitcher. Arthrosc Tech 2015; 3: 201-5 <strong>8</strong> Garofalo R et al.: Arthroscopic transosseous (anchorless) rotator cuff repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20(6): 1031-5 <strong>9</strong> Park MC et al.: Tendon-tobone pressure distributions at a repaired rotator cuff footprint using transosseous suture and suture anchor fixation techniques. Am J Sports Med 2005; 33(8): 1154-9 <strong>10</strong> Salata MJ et al.: Biomechanical evaluation of transosseous rotator cuff repair: Do anchors really matter? Am J Sports Med 2013; 2: 283-90 <strong>11</strong> Kummer FJ et al.: A laboratory comparison of a new arthroscopic transosseous rotator cuff repair to a double row transosseous equivalent rotator cuff repair using suture anchors. Bull NYU Hosp Jt Dis 2013; 71(2): 128-31 <strong>12</strong> Black EM et al.: Comparison of implant cost and surgical time in arthroscopic transosseous and transosseous equivalent rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg 2016; 9: 1449-56 <strong>13</strong> Lorbach O et al.: Advances in biology and mechanics of rotator cuff repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23(2): 530-41 <strong>14</strong> Urita A et al.: Difference in vascular patterns between transosseous-equivalent and transosseous rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg 2017; 26(1): 149-56 <strong>15</strong> Randelli P et al.: Advantages of arthroscopic rotator cuff repair with a transosseous suture technique: a prospective randomized controlled trial. Am J Sports Med 2017; 9: 2000-9 <strong>16</strong> Garrigues GE et al.: Arthroscopic bone tunnel augmentation for rotator cuff repair. Orthopedics 2012; 35(5): 392-7</p> </div> </p>
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