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Tabakkonsum bei psychiatrischen Erkrankungen

<p class="article-intro">Obwohl in den entwickelten Ländern die Rate der Raucher im Sinken begriffen ist, sind Raucher unter psychiatrischen Patienten nach wie vor 2- bis 4-mal häufiger als unter der Allgemeinbevölkerung. Es gibt Hinweise auf kausale Zusammenhänge zwischen Rauchen und psychischen Erkrankungen. Sowohl für psychiatrische als auch für nicht psychiatrische Patienten existieren effektive Methoden zur Therapie der Tabakabhängigkeit, die im Rahmen der EAGLES-Studie erstmals einem direkten Vergleich unterzogen wurden.</p> <p class="article-content"><div id="s47KP.html" xml:lang="de-DE"> <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Rauchen stellt als Sucht eine psychiatrische Erkrankung dar.</li> <li>Rauchen ist ein Risikofaktor auch f&uuml;r andere psychiatrische Erkrankungen einschlie&szlig;&shy;lich Suizid.</li> <li>Raucher mit psychiatrischen Erkrankungen haben den gleichen Anspruch auf beratende und pharmakologische Hilfe&shy;stellungen wie Raucher ohne psychiatrische Komorbidit&auml;t.</li> <li>Medikament&ouml;se Hilfen f&uuml;r die Erlangung der Abstinenz sind auch bei psychiatrischen Patienten wirksam und sicher.</li> </ul> </div> </div> <p>Rauchen fordert weltweit j&auml;hrlich sechs Millionen Todesopfer und ist trotz des R&uuml;ckganges der Raucherpr&auml;valenzen in den vergangenen Jahren die wichtigste vermeidbare Todesursache.<sup>1</sup> W&auml;hrend in den USA der Zigarettenkonsum von 1965 bis 2011 um mehr als 50 % zur&uuml;ckging, blieb in &Ouml;sterreich der Anteil t&auml;glich Rauchender in der Bev&ouml;lkerung, wenn auch auf niedrigem Niveau, seit 1972 weitgehend konstant. Der durchschnittliche t&auml;gliche Konsum von Zigaretten in der Bev&ouml;lkerung sank &uuml;ber die Jahre nur geringf&uuml;gig von 7 Zigaretten im Jahr 1980 bzw. 1994 auf 5,5 Zigaretten im Jahr 2015.<sup>2</sup><br />Nach wie vor sehr hoch ist die Rate an Rauchern unter Patienten mit psychiatrischen Krankheiten und Suchterkrankungen. Menschen mit psychischen Erkrankungen machen 44&ndash;46 % der Kunden des nordamerikanischen Tabakmarktes aus, was bedeutet, dass etwa jede zweite Zigarette von einem psychisch Kranken geraucht wird. Es kann davon ausgegangen werden, dass etwa 70 % der Raucher damit aufh&ouml;ren wollen und psychisch kranke Raucher eine gleich hohe Motivation f&uuml;r einen Rauchstopp wie die Allgemeinbev&ouml;lkerung haben.<sup>3</sup> Dementsprechend hoch ist auch die tabakassoziierte Mortalit&auml;t bei psychischen Erkrankungen. Verlieren Raucher durchschnittlich 10 Jahre ihres Lebens, so haben Raucher mit psychischen Erkrankungen eine um 25 Jahre verminderte Lebenserwartung, haupts&auml;chlich wegen tabakassoziierter Erkrankungen.<sup>4</sup></p> <h2>Diagnose und Pathogenese der Tabakabh&auml;ngigkeit</h2> <p>Im DSM-5 werden Kriterien f&uuml;r eine &bdquo;Tabakkonsumst&ouml;rung&ldquo; bzw. &bdquo;Tabakabh&auml;ngigkeit&ldquo; und in der ICD-10 solche f&uuml;r &bdquo;psychische und Verhaltensst&ouml;rungen durch Tabak&ldquo; definiert. Die DSM-Klassifikation erm&ouml;glicht &uuml;berdies eine Einteilung in Schweregrade (Tab. 1).<br />Wie jede Abh&auml;ngigkeit ist die Tabakabh&auml;ngigkeit ein komplexes Zusammenspiel mehrerer Faktoren: Sowohl die Pharmakologie als auch erlernte und konditionierte Faktoren, die Genetik sowie soziale und Umweltfaktoren &ndash; wie Produktdesign, Marketing und Verf&uuml;gbarkeit der Substanz &ndash; spielen eine Rolle. So sind etwa Varianten der &alpha;5/&alpha;3/&beta;4-Region am Chromosom 15 mit der Anzahl der gerauchten Zigaretten pro Tag und dem Spiegel an Cotinin, einem Nikotinmetaboliten, signifikant assoziiert. CYP2A6-Slow-Metabolizer rauchen weniger Zigaretten, Frauen metabolisieren Nikotin rascher, was zu einer gr&ouml;&szlig;eren Disposition, abh&auml;ngig zu werden, beitragen k&ouml;nnte.<sup>5</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Neuro_1704_Weblinks_s47_1.jpg" alt="" width="2150" height="827" /></p> <h2>Rauchen und psychische Erkrankungen</h2> <p>Es ist mittlerweile unbestritten, dass Rauchen der Gesundheit schadet und nachhaltige Tabakabstinenz die Gesundheit f&ouml;rdert. Zum Rauchstopp bei psychisch Kranken gab es lange Zeit sehr zur&uuml;ckhaltende Empfehlungen, da man bef&uuml;rchtete, dass dieser zu einer Verschlechterung der mentalen Gesundheit f&uuml;hren k&ouml;nnte. Erst nach der Jahrtausendwende wurden immer mehr Untersuchungen publiziert, die Zusammenh&auml;nge zwischen Rauchen und psychischen Erkrankungen bzw. den negativen Effekt des Rauchens auf diese Erkrankungen belegten. So ist Rauchen bei schizophrenen, affektiven bzw. bipolaren Erkrankungen mit h&ouml;herem Schweregrad, schlechteren Outcomes, zahlreicheren Krankheitsepisoden und kognitiven Einbu&szlig;en assoziiert.<sup>6&ndash;10 </sup><br />In einer eindrucksvollen Untersuchung von Hamer et al.<sup>11</sup> konnte ein Zusammenhang von Passivrauchen mit psychischen St&ouml;rungen, die zu einer Hospitalisation f&uuml;hrten, nachgewiesen werden. Diese Untersuchung stellte auch eine Dosis-Wirkungs-Beziehung mit dem Ausma&szlig; an Rauchexposition unter Verwendung eines objektiven Biomarkers, Cotinin, her.<br />Bei vielen psychischen Erkrankungen konnten Zusammenh&auml;nge mit dem Rauchen festgestellt werden. So scheint es einen Link zwischen Rauchen und Depression zu geben. Die h&ouml;chste Depressionsrate besteht bei aktuellen Rauchern mit 23,70 % , bei ehemaligen Rauchern mit 14,60 % und bei Personen, die nie geraucht haben, mit 6,25 % .<sup>12</sup> Es scheint zwischen Rauchen und Depression einen kausalen Mechanismus in beide Richtungen zu geben: Depressivit&auml;t und Angstsymptome erh&ouml;hen einerseits das Risiko zu rauchen.<sup>13, 14</sup> Andererseits stellt Rauchen einen Risikofaktor f&uuml;r eine Depressionsentwicklung dar.<sup>15, 16</sup><br />Ein Zusammenhang zwischen Rauchen und dem Beginn von affektiven St&ouml;rungen und Angstst&ouml;rungen wurde auch bei j&uuml;ngeren Patienten gezeigt. Bei einer Untersuchung mit 34 653 Personen und einem Follow-up nach 3 Jahren wurde bei Teilnehmern, die mehr als 20 Zigaretten t&auml;glich rauchten und zwischen 18 und 49 Jahre alt waren, eine besonders starke Assoziation zwischen dem Zigarettenkonsum und dem Beginn einer psychischen Erkrankung nachgewiesen.<sup>17</sup><br />Eine schwedische Kohortenstudie, die den Raucherstatus von 1 413 849 Frauen und 233 879 M&auml;nnern untersuchte, konnte eine prospektive Pr&auml;diktion des Risikos f&uuml;r Schizophrenie durch Rauchen mit einer Dosis-Wirkungs-Beziehung zeigen. Das Risiko f&uuml;r eine schizophrene Erkrankung konnte nicht durch den Beginn des Rauchens w&auml;hrend der Prodromalphase erkl&auml;rt werden. Ein kausaler Zusammenhang zwischen Rauchen und Schizophrenie kann angesichts der komplexen Zusammenh&auml;nge allerdings nicht hergestellt werden.<sup>18</sup><br />F&uuml;r die Zusammenh&auml;nge zwischen Rauchen und demenziellen Erkrankungen existieren zahlreiche Belege, was angesichts der vaskul&auml;ren Beteiligung bei der Entwicklung der meisten Demenzformen wenig verwundert. So wurde in Metaanalysen und Literaturrecherchen ein erh&ouml;htes Risiko auch f&uuml;r die Alzheimerdemenz best&auml;tigt.<sup>19, 20</sup> Die prokognitive Nikotinwirkung scheint der Demenzentwicklung offenbar nicht entgegenzuwirken.<br />Der Zusammenhang zwischen Suizid, Suizidversuchen und Rauchen wurde ebenfalls intensiv untersucht. F&uuml;r Suizidversuche konnte ein dosisabh&auml;ngiger Zusammenhang bei Rauchern nachgewiesen werden.<sup>21&ndash;25</sup> Bronisch et al. zeigten, dass Rauchen zu vermehrten Selbstmordgedanken f&uuml;hrt, umgekehrt f&uuml;hrt die Baseline-Suizidalit&auml;t allerdings nicht zu sp&auml;terem Rauchen.<sup>26</sup> Rauchen wurde in mehreren Untersuchungen als unabh&auml;ngiger Pr&auml;diktor f&uuml;r suizidales Verhalten nachgewiesen.<sup>27, 28</sup> In einer j&uuml;ngeren Untersuchung war eine unabh&auml;ngige Verbindung zwischen chronischem Rauchen, Abstinenz und Suizid nur bei M&auml;nnern nachweisbar.<sup>29</sup> In einer Geburtskohorte aus Nordfinnland mit 10 934 Personen zeigten sich nach 20 Jahren eine erh&ouml;hte Suizidrate bei rauchenden M&auml;nnern und eine erh&ouml;hte Rate an Suizidversuchen bei beiden Geschlechtern.<sup>30</sup><br />Unter Suchtpatienten sind sehr hohe Raucherpr&auml;valenzen nachzuweisen. Unter Alkohol-, Kokain- und Opioidabh&auml;ngigen betragen die Raucherpr&auml;valenzen jeweils ca. 80 % .<sup>6</sup> Da an allgemeinpsychiatrischen Abteilungen traditionell ein hoher Anteil von alkoholabh&auml;ngigen Patienten behandelt wird, sollen dieser Klientel Beratung und Unterst&uuml;tzung beim Rauchstopp angeboten werden. Bei gleichzeitig bestehendem Tabakkonsum sollten Alkoholabh&auml;ngigen zur Unterst&uuml;tzung beim Rauchstopp die gleichen therapeutischen Interventionen angeboten werden wie Rauchern ohne alkoholbezogene St&ouml;rungen.<sup>31</sup></p> <h2>Haltung der Psychiatrie gegen&uuml;ber Rauchen</h2> <p>Angesichts der geschilderten Zusammenh&auml;nge zwischen psychischen Erkrankungen und Rauchen sowie der eindeutigen Verursachung v.a. von malignen und kardiovaskul&auml;ren Erkrankungen erscheint der permissive Umgang mit Rauchern in der Psychiatrie nicht mehr zeitgem&auml;&szlig;. Ern&uuml;chternde Ergebnisse zum Umgang mit Rauchern in der Psychiatrie scheinen noch nicht v&ouml;llig der Vergangenheit anzugeh&ouml;ren: Bei 42 % der Raucher von 250 untersuchten station&auml;ren Patienten wurde keine Diagnose f&uuml;r eine Abh&auml;ngigkeit oder ein Entzugssyndrom erstellt oder die Diagnose Tabakabh&auml;ngigkeit im Therapieplan erfasst.<sup>32</sup> 52 % der Raucher wurden w&auml;hrend des station&auml;ren Aufenthaltes nie zu einem Rauchstopp ermutigt.<sup>33</sup> Bei Schizophreniepatienten mit Diabetes mellitus Typ 2 bestand eine geringere Wahrscheinlichkeit daf&uuml;r, dass sie eine Beratung und Therapie zur Verbesserung des kardiovaskul&auml;ren Risikos erhielten.<sup>34</sup> Die Abnahme der Zahl der Raucher unter psychiatrischen Patienten ist geringer als in der Allgemeinbev&ouml;lkerung<sup>35</sup> und Tabakabh&auml;ngigkeit wird bei Rauchern mit schwerer psychischer Erkrankung nicht routinem&auml;&szlig;ig behandelt.<sup>36</sup> In einer eigenen Untersuchung stellte sich heraus, dass 26,4 % der psychiatrischen Patienten w&auml;hrend ihres station&auml;ren Aufenthaltes mehr rauchten oder wieder bzw. neu zu rauchen begannen. Im Gegensatz dazu traf dies auf keinen Patienten einer Vergleichsgruppe auf somatischen Stationen zu.<sup>37</sup><br />Die Auswirkungen des Rauchstopps auf die psychische Befindlichkeit wurden vielfach untersucht. In einer Metaanalyse von 26 Studien zur psychischen Gesundheit vor und nach Rauchstopp stellte sich heraus, dass als Konsequenz des Rauchstopps nicht vermehrte Depressivit&auml;t oder &Auml;ngstlichkeit, sondern im Gegenteil weniger Depression, Angst, weniger Stress und gesteigerte Lebensqualit&auml;t Folgen des Rauchstopps waren.<sup>38</sup> Selbst bei schwer trinkenden Rauchern brachte die Rauchabstinenz letztendlich eine Reduktion der depressiven Symptomatik mit sich.<sup>39</sup></p> <h2>Therapie der Tabakabh&auml;ngigkeit</h2> <p>Vor jeder Therapie sollte eine eingehende Beratung der Raucher erfolgen, bei der u.a. auch die M&ouml;glichkeit des Auftretens von Entzugssymptomen thematisiert wird. In diesem Zusammenhang ist immer auf die M&ouml;glichkeit einer Nikotinsubstitution hinzuweisen, um dem Raucher die Angst vor dem Entzug zu nehmen. Bei ausreichender Dosierung ist die Nikotinersatztherapie (NET) imstande, die Entzugssymptomatik vollst&auml;ndig zu unterdr&uuml;cken.<br />Entzugssymptome treten innerhalb weniger Stunden auf und zeigen sich als Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Konzentrationsschw&auml;che, Angst, Appetitsteigerung, Schlafst&ouml;rungen, &bdquo;craving&ldquo;. Sie sind nicht lebensbedrohlich, werden aber als aversiv erlebt, was h&auml;ufig zur raschen Beendigung des Abstinenzvorhabens f&uuml;hrt. Die Dauer betr&auml;gt etwa 2&ndash;6 Wochen. Selten treten schwerere psychische Probleme auf, wie Depression mit Gefahr der Suizidalit&auml;t.<sup>40</sup><br />Zur Behandlung werden von der EPA Guidance on Tobacco Dependence sieben Empfehlungen f&uuml;r Diagnose und Therapie angef&uuml;hrt:<sup>4</sup><br />1. Dokumentation des Raucherstatus (Fagerstr&oslash;m-Test, FTND)<br />2. Festlegen des Interventionszeitpunktes (in stabiler Phase; Konsequenzen der Abh&auml;ngigkeit und Therapieprozess erkl&auml;ren)<br />3. Beratung anbieten (4A-Intervention)<br />4. pharmakologische Therapie (NET, Vareniclin, Bupropion)<br />5. Kontrolle kurz nach Rauchstopp (therapeutisches Drug Monitoring wegen ver&auml;nderter Metabolisierungssituation)<br />6. Nachkontrollen erh&ouml;hen Abstinenzrate (psychopathologischer Status, Medikamentenanpassung, Gewicht, kardiovaskul&auml;re Risikofaktoren)<br />7. R&uuml;ckfallverh&uuml;tung und -management (R&uuml;ckfall ist keine Katastrophe, R&uuml;ckfall kann Depression, Angst, Suizidgedanken ausl&ouml;sen)<br />F&uuml;r die Tabakentw&ouml;hnung sind neben verhaltenstherapeutisch orientierten Raucherentw&ouml;hnungsprogrammen drei pharmakologische Interventionsm&ouml;glichkeiten verf&uuml;gbar, die bei Entzugserscheinungen bzw. zu ihrer Prophylaxe angewendet werden k&ouml;nnen: NET, Bupropion und Vareniclin. Vareniclin zeigte zwar eine h&ouml;here Wirksamkeit, es besteht aber eine Restunsicherheit bez&uuml;glich neuropsychiatrischer und kardiovaskul&auml;rer Komplikationen.<sup>41</sup> Um diese Restunsicherheit auszur&auml;umen, wurde eine Studie (EAGLES) zum direkten Vergleich von Vareniclin, Bupropion, NET und Placebo durchgef&uuml;hrt. Diese Studie<sup>42</sup> umfasste 8144 Raucher in einer psychiatrischen und einer nicht psychiatrischen Kohorte in etwa gleicher Gr&ouml;&szlig;e, die zu einem Rauchstopp bereit waren. Sie konnte eine h&ouml;here Effektivit&auml;t aller drei Substanzen im Vergleich mit Placebo zeigen. Die Effektivit&auml;t aller drei Substanzen war unabh&auml;ngig von der Art der psychiatrischen Erkrankung (z.B. psychotische, affektive Erkrankung, Angsterkrankung). Es war auch kein signifikanter Anstieg unerw&uuml;nschter psychiatrischer Nebenwirkungen durch Vareniclin oder Bupropion im Vergleich zu NET und Placebo festzustellen. Die Abstinenzraten lagen in der nicht psychiatrischen Kohorte h&ouml;her als in der psychiatrischen, wobei f&uuml;r Vareniclin jeweils h&ouml;here Abstinenzraten als f&uuml;r Bupropion und NET nachgewiesen wurden (Abb. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Neuro_1704_Weblinks_s47_4.jpg" alt="" width="2150" height="896" /><br />Goldstandard f&uuml;r die Tabakentw&ouml;hnung ist die Kombination psychotherapeutischer Techniken mit unterst&uuml;tzender Medikation. Die Technik der motivationalen Gespr&auml;chsf&uuml;hrung in Kombination mit verhaltenstherapeutischen Techniken hat sich dabei gut bew&auml;hrt. Die Therapie gliedert sich in 3 Phasen: eine Vorbereitungsphase, z.B. mit 4A-Interventionen (Tab. 2), den Rauchstopp selbst und die Stabilisierungsphase.<sup>4</sup> Begleitende CO-Messungen in der Atemluft sind kosteng&uuml;nstig durchf&uuml;hrbar und f&ouml;rdern die Motivation zus&auml;tzlich. Die Technik der motivationalen Gespr&auml;chsf&uuml;hrung hat sich dabei gut bew&auml;hrt. Die derzeit verf&uuml;gbaren medikament&ouml;sen Therapien sind in Tabelle 2 angef&uuml;hrt.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Neuro_1704_Weblinks_s47_2.jpg" alt="" width="2150" height="2551" /><br />Zu beachten ist, dass nach dem Rauchstopp ein Anstieg von Substraten von CYP1A2 (z.B. Clozapin, Olanzapin) und bei Beibehaltung unver&auml;nderter Antipsychotikadosen Intoxikationserscheinungen m&ouml;glich sind, da Tabakrauch &ndash; nicht Nikotin &ndash; ein Induktor von CYP1A2 ist. Dosis&shy;anpassungen von anderen Arzneimitteln, wie Theophyllin, Warfarin, Insulin, k&ouml;nnen ebenfalls erforderlich sein.<sup>43</sup><br />Da NET-Pr&auml;parate und Vareniclin nicht erstattungsf&auml;hig sind, m&uuml;ssen die anfallenden Kosten vom entw&ouml;hnungswilligen Raucher selbst getragen werden. Die Kosten werden von ambivalenten Rauchern oft als Gegenargument zu diesen Pr&auml;paraten ins Treffen gef&uuml;hrt. Ein Vergleich der laufenden Kosten f&uuml;r Zigaretten mit den maximalen Tageskosten der Pr&auml;parate, die nur f&uuml;r eine begrenzte Zeit anfallen, kann dieses Argument leicht entkr&auml;ften (Tab. 3).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Neuro_1704_Weblinks_s47_3.jpg" alt="" width="2151" height="613" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Cavazos-Rehg PA et al.: Psychol Med 2014; 44 (12): 2523-35 <strong>2</strong> Busch M et al.: Wissenschaftlicher Ergebnisbericht. 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