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Die Diagnose verschwindet nicht mit der Geburt!

Diabetes und Schwangerschaft

<p class="article-intro">Egal ob Hausärztin, Gynäkologin oder Internist: Bei der Erstvorstellung einer schwangeren Frau sollte ihr Risiko für Diabetes erfasst werden; nur so können wir eine Hyperglykämie in der Schwangerschaft rechtzeitig erkennen und therapieren.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Der Gestationsdiabetes bedeutet f&uuml;r junge Frauen ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r Typ-2-Diabetes und kardiovaskul&auml;re Komplikationen. Er stellt einen Risikofaktor dar, aber auch eine Chance f&uuml;r rechtzeitige Pr&auml;ventionsma&szlig;nahmen.</li> <li>Etwa die H&auml;lfte der Frauen mit GDM entwickelt einen manifesten Diabetes in den ersten 5&ndash;10 Jahren nach der Schwangerschaft; aber auch jene mit normaler Glukosetoleranz verlieren ihr erh&ouml;htes kardiometabolisches Risiko nicht.</li> <li>Die Zahl der Frauen mit manifestem Diabetes in der Schwangerschaft nimmt zu, was v.a. auf eine Zunahme von Adipositas und Insulinresistenz bei Frauen im geb&auml;rf&auml;higen Alter zur&uuml;ckzuf&uuml;hren ist.</li> <li>Eine Schwangerschaft bei manifestem Diabetes (Typ-1- oder Typ-2-Diabetes) soll geplant eintreten, da nur so das Risiko f&uuml;r eine diabetische Embryopathie durch eine Hyperglyk&auml;mie in der Fr&uuml;hschwangerschaft deutlich reduziert werden kann.</li> </ul> </div> <p>Die Hyperglyk&auml;mie in der Schwangerschaft ist mit einer deutlich erh&ouml;hten fetomaternalen Morbidit&auml;t assoziiert. So haben M&uuml;tter mit Diabetes ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft inkl. Pr&auml;eklampsie und Neugeborene leiden vor allem an den Folgen des fetalen Hyperinsulinismus, wie fetaler Makrosomie oder neonataler Hypoglyk&auml;mie. Besteht die Hyperglyk&auml;mie bereits im ersten Trimester, gibt es zudem das Risiko einer diabetischen Embryopathie mit kongenitalen Fehlbildungen. Dar&uuml;ber hinaus haben sowohl Mutter als auch Kind langfristig ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r Diabetes und kardiovaskul&auml;re Erkrankungen, was im Folgenden unter dem Begriff &bdquo;kardiometabolisches Risiko&ldquo; zusammengefasst wird.<br /> Man unterscheidet verschiedene Formen der Hyperglyk&auml;mie in der Schwangerschaft: die &bdquo;Gravidit&auml;t bei vorbestehendem Diabetes&ldquo; von der &bdquo;Hyperglyk&auml;mie bzw. Glukoseintoleranz, die erstmals in der Schwangerschaft festgestellt wird&ldquo;.<sup>1&ndash;3</sup> War Letzteres lange Zeit die Definition des &bdquo;klassischen&ldquo; Gestationsdiabetes, z&auml;hlt man nun auch jene Frauen dazu, bei denen im Rahmen der Schwangerschaft ein manifester Diabetes festgestellt wird. Gerade die Anzahl an Frauen mit manifestem Diabetes in der Schwangerschaft steigt, was vor allem auf die zunehmende Pr&auml;valenz von Adipositas und Typ-2-Diabetes bei jungen Frauen im geb&auml;rf&auml;higen Alter zur&uuml;ckzuf&uuml;hren ist.</p> <p>Dies spiegelt sich auch in den neuen &Ouml;DG-Leitlinien sowie in internationalen Empfehlungen wider:<br /> Bei der Erstvorstellung einer Schwangeren soll ihr Diabetesrisiko erhoben werden, besser gesagt: Es geht darum, Frauen mit hohem Risiko (Tab. 1) zu identifizieren und sie auf das Vorliegen eines Diabetes zu testen. Zum Risikokollektiv z&auml;hlen vor allem Frauen mit Adipositas, h&ouml;herem Alter sowie einer positiven Diabetesanamnese, sei es ein St.p. Gestationsdiabetes, ein Hinweis auf eine gest&ouml;rte Glukosetoleranz vor der Schwangerschaft oder auch eine positive Familienanamnese f&uuml;r Typ-2-Diabetes.<br /> Die Testung sollte mittels eines einfachen Tests, der in jeder Ordination durchgef&uuml;hrt werden kann, erfolgen &ndash; N&uuml;chternoder Spontanglukose, HbA<sub>1c</sub>, evtl. ein oraler Glukosetoleranztest (OGTT).<br /> Sollte es keinen Hinweis auf das Vorliegen eines Diabetes geben, soll eine Testung mittels OGTT bei klinischem Verdacht auf einen Gestationsdiabetes (fetale Makrosomie im Ultraschall, Glukosurie oder diabetestypische Symptome) und auf jeden Fall bei allen Frauen zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche &ndash; wie im Mutter- Kind-Pass vorgesehen &ndash; stattfinden.<br /> Die Diagnose Gestationsdiabetes besteht, wenn einer der drei Grenzwerte erreicht bzw. &uuml;berschritten wird: n&uuml;chtern 92mg/dl, 1 Stunde postprandial 180mg/dl, 2 Stunden postprandial 153mg/dl. Liegen N&uuml;chtern- und 2-Stunden-Wert im diabetischen Bereich, also n&uuml;chtern &ge;126mg/dl und 2 Stunden postprandial &ge;200mg/dl, soll die Diagnose eines (manifesten) Diabetes in der Schwangerschaft gestellt werden. Die Unterscheidung ist wichtig, da wesentliche Punkte beachtet werden m&uuml;ssen, was weiter unten erkl&auml;rt wird.<br /> Die Diagnose und die Differenzierung der Hyperglyk&auml;mie in der Schwangerschaft sind in Tabelle 2 dargestellt.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Diabetes_1703_Weblinks_jatros_diab_1703_s18_tab1.jpg" alt="" width="1419" height="919" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Diabetes_1703_Weblinks_jatros_diab_1703_s19_tab2.jpg" alt="" width="1419" height="761" /></p> <h2>Gestationsdiabetes &ndash; Pathophysiologie, Diagnose und Langzeitrisiko</h2> <p>Ab der 20. Schwangerschaftswoche entwickelt jede schwangere Frau eine physiologische Insulinresistenz, die normalerweise durch eine Steigerung der Insulinsekretion auf das 2- bis 4-Fache kompensiert wird, sodass schwangere Frauen eher niedrigere Blutzuckerwerte als au&szlig;erhalb der Schwangerschaft aufweisen. Gelingt diese Steigerung nicht, kommt es zur Hyperglyk&auml;mie. Gr&uuml;nde hierf&uuml;r k&ouml;nnen sein: ein (angeborener) Insulinsekretionsdefekt, der durch den erh&ouml;hten Bedarf in der Schwangerschaft demaskiert wird, oder eine bereits vor der Schwangerschaft bestehende Insulinresistenz (meist als Folge einer Adipositas), die durch die physiologische Insulinresistenz potenziert wird.<br /> Eine rezente Arbeit hat gezeigt, dass bei etwa der H&auml;lfte der Frauen eine gest&ouml;rte Insulinsensitivit&auml;t im Vordergrund steht, w&auml;hrend ca. 30 % vorwiegend einen Insulinsekretionsdefekt aufweisen. Vor allem jene mit verminderter Insulinsensitivit&auml;t zeigten ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r hyperglyk&auml;miebedingte Schwangerschaftskomplikationen; zudem wiesen sie einen erh&ouml;hten BMI und h&ouml;here N&uuml;chternglukosewerte auf.<sup>4</sup> In einer anderen Untersuchung hat man gesehen, dass, je fr&uuml;her in der Schwangerschaft die Diagnose einer Hyperglyk&auml;mie gestellt wird, die Wahrscheinlichkeit f&uuml;r eine fetale Makrosomie umso h&ouml;her ist.<sup>5</sup><br /> Diese Untersuchungen weisen darauf hin, dass &Uuml;bergewicht und eine bereits zu Beginn der Schwangerschaft bestehende Insulinresistenz (also vor Eintritt der physiologischen Insulinresistenz ab der 2. Schwangerschaftsh&auml;lfte) mit einem schlechteren fetalen Outcome, insbesondere einem deutlich erh&ouml;hten Makrosomierisiko, assoziiert sind.<br /> Frauen mit der Neudiagnose eines GDM wird empfohlen, viermal t&auml;glich ihren Blutzucker zu messen (n&uuml;chtern sowie 1 Stunde nach jeder Hauptmahlzeit), eine ausgewogene Di&auml;t einzuhalten und k&ouml;rperlichen Aktivit&auml;ten nachzugehen; Empfehlungen dazu erhalten die Frauen meist im Rahmen der Diagnosestellung in der Spezialambulanz oder Ordination. Ziel ist ein N&uuml;chternblutzucker &lt;95mg/dl und ein 1-Stundenpostprandialer Wert &lt;140mg/dl. K&ouml;nnen diese Zielwerte mittels Di&auml;t und Bewegung nicht erreicht werden, besteht die Indikation zur Insulintherapie.<br /> Alternativ oder begleitend kann an eine Therapie mit Metformin gedacht werden. Sowohl nationale als auch internationale Empfehlungen unterscheiden sich jedoch wesentlich voneinander. Die Zur&uuml;ckhaltung mancher Gesellschaften r&uuml;hrt vor allem daher, dass Metformin plazentag&auml;ngig ist und beim Fetus nicht untersch&auml;tzbare Konzentrationen nachgewiesen werden k&ouml;nnen. Zudem beziehen sich die Langzeiterfahrungen bei Kindern, die w&auml;hrend der Schwangerschaft Metformin ausgesetzt gewesen sind, auf lediglich 2 Jahre.<br /> Hierzu sei erw&auml;hnt, dass ein Benefit durch Metformin vor allem bei Frauen mit vorwiegender Insulinresistenz, also vor allem bei &uuml;bergewichtigen Frauen, zu erwarten ist. So empfiehlt auch die &Ouml;sterreichische Diabetes Gesellschaft, an den Einsatz von Metformin bei &uuml;bergewichtigen Frauen zu denken. Geht man davon aus, dass bei normalgewichtigen Frauen der Insulinsekretionsdefekt pathophysiologisch im Vordergrund steht, w&auml;re Metformin nicht Mittel der Wahl.</p> <h2>GDM &ndash; die Diagnose verschwindet nicht mit der Geburt</h2> <p>Nach der Geburt erreichen &uuml;ber 90 % der Frauen mit Gestationsdiabetes eine normale Glukosetoleranz, von denen jedoch etwa die H&auml;lfte einen manifesten Typ-2-Diabetes innerhalb der ersten 5&ndash;10 Jahre nach der Schwangerschaft entwickelt. Zu den Risikofaktoren f&uuml;r die Entwicklung eines T2DM innerhalb dieser vulnerablen Phase z&auml;hlen &Uuml;bergewicht, Alter, Insulintherapie w&auml;hrend der Schwangerschaft und erh&ouml;hte N&uuml;chternglukosewerte in der Schwangerschaft. Wie wir an unserem eigenen Kollektiv zeigen konnten, stellt eine erneute GDM-Schwangerschaft innerhalb dieser vulnerablen Phase keinen Risikofaktor f&uuml;r die Entwicklung eines manifesten Diabetes dar.<sup>6</sup><br /> Frauen nach Gestationsdiabetes sind ein Kollektiv mit Hochrisiko f&uuml;r die Entwicklung von Typ-2-Diabetes und kardiovaskul&auml;ren Erkrankungen. Wir haben uns die Frage gestellt, ob dieses Risiko mit der Zeit verschwindet, und Frauen mit St.p. GDM mit normaler Glukosetoleranz (NGT) 5 Jahre nach einer Index-Schwangerschaft mit Frauen ohne GDM-Anamnese verglichen. Trotz NGT 5 Jahre postpartum wiesen Frauen mit St.p. GDM eine verminderte Insulinsensitivit&auml;t und erh&ouml;hte Glukosekonzentrationen w&auml;hrend des OGTT aus. Zudem zeigten sie verminderte Plasmakonzentrationen von Adiponektin, erh&ouml;hte Konzentrationen an ultrasensitivem CRP und einen erh&ouml;hten Bauchumfang im Vergleich zu Frauen ohne GDM-Anamnese. Somit haben diese Frauen ein erh&ouml;htes kardiovaskul&auml;res Risikoprofil.<sup>7</sup> Dies wurde auch in einer anderen Studie nachgewiesen, in der gezeigt wurde, dass mikrovaskul&auml;re Komplikationen erst bei Frauen mit manifestem DM auftreten, das kardiovaskul&auml;re Risiko jedoch bereits bei St.p. GDM erh&ouml;ht ist.<sup>8</sup><br /> Aus der aktuellen Datenlage kann man also schlie&szlig;en, dass Frauen mit GDMAnamnese ein Kollektiv mit Hochrisiko f&uuml;r Typ-2-Diabetes und kardiovaskul&auml;re Erkrankungen sind und dies als Chance f&uuml;r die Einleitung von Pr&auml;ventionsma&szlig;nahmen gesehen werden sollte.</p> <h2>Gravidit&auml;t bei vorbestehendem Diabetes</h2> <p>Eine Schwangerschaft bei vorbestehendem Diabetes unterscheidet sich in wesentlichen Punkten von einer bei &bdquo;klassischem&ldquo; Gestationsdiabetes. Dazu z&auml;hlen das Risiko f&uuml;r die Entwicklung einer diabetischen Embryopathie durch eine Hyperglyk&auml;mie im ersten Trimenon, diabetische Sp&auml;tkomplikationen der Mutter, die sich w&auml;hrend der Schwangerschaft aggravieren k&ouml;nnen sowie die Notwendigkeit der umgehenden und auch nach der Geburt fortzusetzenden glyk&auml;mischen Kontrolle.<br /> Die Hyperglyk&auml;mie in der Fr&uuml;hschwangerschaft ist assoziiert mit dem Risiko f&uuml;r kongenitale Fehlbildungen. Es ist bekannt, dass das Risiko f&uuml;r diese linear um 30 % pro 1 % HbA<sub>1c</sub>-Anstieg &uuml;ber 6,3 % ansteigt.<sup>9</sup> Eine gute Stoffwechselkontrolle vor der Schwangerschaft stellt somit eine wichtige Voraussetzung dar, die geplant werden kann (HbA<sub>1c</sub>-Ziel &lt;6,5 % ). Zu Beginn der Schwangerschaft wird die strikte metabolische Kontrolle durch das erh&ouml;hte Hypoglyk&auml;mierisiko erschwert, das durch den verminderten Insulinbedarf zwischen der 8. und 16. SSW am h&ouml;chsten ist. Zwar sind keine negativen Auswirkungen einer Hypoglyk&auml;mie auf den Fetus bekannt, doch stellen sie ein Risiko f&uuml;r die m&uuml;tterliche Gesundheit dar. An den Einsatz moderner Tools wie Insulinanaloga, kontinuierlicher Glukosemessung und einer Insulinpumpe sollte gerade bei Frauen mit hohem Hypoglyk&auml;mierisiko gedacht werden.<br /> Zudem sollten die Abkl&auml;rung und die Behandlung diabetischer Sp&auml;tkomplikationen, insbesondere der diabetischen Nephro- und Retinopathie, in die Schwangerschaftsplanung integriert werden. Vor allem Frauen mit diabetischer Nephropathie haben das h&ouml;chste Risiko f&uuml;r einen schlechten Schwangerschaftsverlauf und Komplikationen.<br /> Zusammenfassend l&auml;sst sich sagen, dass ein Diabetes in der Schwangerschaft nach wie vor eine nicht zu untersch&auml;tzende Komplikation darstellt, die rechtzeitig erkannt werden sollte. Eine Risikoevaluierung am Beginn der Schwangerschaft ist deshalb essenziell und sollte bei der Erstvorstellung erfolgen.<br /> Der Gestationsdiabetes bedeutet f&uuml;r junge Frauen ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r Typ-2-Diabetes und kardiovaskul&auml;re Komplikationen. Er gilt als Risikofaktor, zugleich aber auch als Chance, um rechtzeitig Pr&auml;ventionsma&szlig;nahmen einzuleiten. Diese Frauen profitieren ganz wesentlich von einem lebenslangen Follow-up, und zwar insofern, als ein manifester Diabetes rechtzeitig erkannt und behandelt werden kann. Eine Schwangerschaft bei manifestem Diabetes stellt keine Kontraindikation dar, sollte aber geplant werden, um vor allem die Folgen der Hyperglyk&auml;mie in der Fr&uuml;hschwangerschaft und die Progression etwaiger Sp&auml;tkomplikationen zu verhindern.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Kautzky-Willer A et al: Gestationsdiabetes (GDM). Wien Klin Wochenschr 2016; 128(Suppl 2): S103-12 <strong>2</strong> Kautzky- Willer A et al; AG Diabetes und Schwangerschaft der &Ouml;DG: [Clinical practice recommendations for diabetes in pregnancy]. Wien Klin Wochenschr 2016; 128(Suppl 2): S113-8 <strong>3</strong> American Diabetes Association: 13. management of diabetes in pregnancy. Diabetes Care 2017; 40: S114-S9 <strong>4</strong> Powe CE et al: Heterogeneous contribution of insulin sensitivity and secretion defects to gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2016; 39: 1052-5 <strong>5</strong> Sweeting AN et al: Gestational diabetes mellitus in early pregnancy: evidence for poor pregnancy outcomes despite treatment. Diabetes Care 2016; 39: 75-81 <strong>6</strong> Winhofer Y et al: The impact of recurrent gestational diabetes on maternal metabolic and cardiovascular risk factors. Eur J Clin Invest 2013; 43: 190-7 <strong>7</strong> Winhofer Y et al: Hidden metabolic disturbances in women with normal glucose tolerance five years after gestational diabetes. Int J Endocrinol 2015; 2015: 342938 <strong>8</strong> Retnakaran R et al: Role of type 2 diabetes in determining retinal, renal, and cardiovascular outcomes in women with previous gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2017; 40: 101-8 <strong>9</strong> Bell R et al: Peri-conception hyperglycaemia and nephropathy are associated with risk of congenital anomaly in women with pre-existing diabetes: a population-based cohort study. Diabetologia 2012; 55(4): 936-47</p> </div> </p>
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