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Update Osteoporose

Was tun in gynäkologisch-onkologischen Situationen? Mammakarzinom

<p class="article-intro">Krebserkrankungen sind nach kardiovaskulären Erkrankungen die häufigste Todesursache. Obwohl die Inzidenz der Krebserkrankungen in den vergangenen Jahren deutlich angestiegen ist, zeigt die Letalität – besonders des Mammakarzinoms – erfreulicherweise eine gegenläufige Entwicklung, die auf Verbesserungen in (Früh-)Diagnostik und Therapie zurückzuführen ist. </p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Therapie von Krebserkrankungen beeinflusst Knochendichte und -qualit&auml;t erheblich. Das Frakturrisiko wird durch diese Therapien zum Teil deutlich gesteigert. Das ist vor allem dann relevant, wenn die Prognose der Krebserkrankung wie beim Mammakarzinom gut ist.</li> <li>Allgemeine Ma&szlig;nahmen zur Osteoporoseprophylaxe sollten jeder Patientin mit (Mamma-)Karzinom empfohlen werden. Wichtige Parameter sind Kalziumzufuhr, ein hoher Vitamin-D-Spiegel und Bewegung.</li> <li>Spezifische osteoprotektive Therapien sind bereits pr&auml;ventiv, also unabh&auml;ngig vom Ausgangs-T-Score, effektiv einsetzbar, um den Knochendichteabfall zu verhindern und das Frakturrisiko zu senken.</li> <li>Sowohl f&uuml;r Bisphosphonate als auch f&uuml;r Denosumab wurde zudem ein direkter positiver Einfluss auf die Krebserkrankung selbst beschrieben.</li> </ul> </div> <p><br /> Die verbesserte Prognose beim Mammakarzinom erfordert ein verst&auml;rktes Beachten und das Management m&ouml;glicher Langzeitnebenwirkungen der Therapien, da viele Patientinnen diese bei sonst guter Lebensqualit&auml;t &bdquo;erleben&ldquo; werden. Eine Langzeitnebenwirkung onkologischer Therapien ist die Verminderung von Knochendichte und -qualit&auml;t &ndash; also eine Osteoporose. Die Osteoporose selbst ist komplett symptomlos &ndash; bis zum Eintritt ihrer Komplikation, der Fraktur. Um Osteoporose effektiv verhindern zu k&ouml;nnen, muss ein Bewusstsein f&uuml;r diese Erkrankung in der Allgemeinbev&ouml;lkerung einerseits, aber auch bei &Auml;rzten und vor allem onkologisch t&auml;tigen &Auml;rzten andererseits geschaffen werden. <br />Die Komplikation der Osteoporose ist die Fraktur, mit der Hauptkomplikation der H&uuml;ftfraktur. Die Folge von H&uuml;ftfrakturen sind Probleme in der Bew&auml;ltigung von Alltagst&auml;tigkeiten bei bis zu 80 % der Betroffenen, Unf&auml;higkeit zum selbstst&auml;ndigen Gehen bei bis zu 40 % und Versorgung im Pflegeheim bei bis zu 20 % . Zudem ist die H&uuml;ftfraktur durch eine hohe Mortalit&auml;t gekennzeichnet. Brozek et al konnten in einer k&uuml;rzlich ver&ouml;ffentlichten Arbeit zeigen, dass die 1-Jahres-Mortalit&auml;t nach der ersten H&uuml;ftfraktur in der &ouml;sterreichischen Bev&ouml;lkerung rund 19 % f&uuml;r Frauen und 25 % f&uuml;r M&auml;nner betr&auml;gt. <br />Die Krebstherapie kann auf verschiedene Art den Knochen beeinflussen. Direkte, aber vor allem indirekte Effekte der Chemotherapie sind beschrieben. Glukokortikoide, die als Supportiva bei der Chemotherapie zum Einsatz kommen, k&ouml;nnen auf bekannte Art und Weise die Knochenqualit&auml;t und -dichte beeinflussen. Antihormonelle Therapien f&uuml;hren &uuml;ber &bdquo;Hypogonadismus&ldquo; zu erh&ouml;htem Knochenabbau und verminderter Knochenqualit&auml;t. Unterschiedliche Therapien beeinflussen den Verlust an Knochendichte in unterschiedlichem Ausma&szlig; (Abb. 1). <br />Um diesem relevanten Verlust an Knochendichte bei Patientinnen unter Aromatasehemmertherapie entgegenzuwirken, wurde der osteoprotektive Einfluss der Bisphosphonate und auch des RANKL-Antik&ouml;rpers Denosumab untersucht.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Gyn_1702_Weblinks_s23.jpg" alt="" width="1418" height="920" /></p> <h2>Spezifische Osteoporoseprophylaxe</h2> <h2>Bisphosphonate</h2> <p>In der SABRE-Studie wurden postmenopausale Patientinnen, die einen Aromatasehemmer als endokrine Therapie erhielten, mit einem T-Score &lt;-1, aber &ge;T-2 zu Beginn der Studie randomisiert zu Risedronat oder Placebo. Patientinnen im Placeboarm wiesen einen signifikanten Abfall der Knochendichte nach zwei Jahren auf, w&auml;hrend jene Patientinnen, die das Bisphosphonat erhielten, einen signifikanten Zuwachs an Knochendichte verzeichnen konnten. Die Z-FAST/ZO-FAST-Studie untersuchte bei Patientinnen unter Aromatasehemmertherapie, ob es effektiver ist, das intraven&ouml;s verabreichte Bisphosphonat Zoledrons&auml;ure zu Beginn der endokrinen Therapie oder erst nach Abfall der Knochendichte unter T=-2 oder Fraktur (Delayed-Arm) zu verabreichen. Im Delayed-Arm kam es zu einem signifikanten Abfall der Knochendichte um drei bis vier Prozent &uuml;ber f&uuml;nf Jahre, w&auml;hrend es in dem Arm, in dem die Patientinnen sofort die Zoledrons&auml;ure erhielten, zu einem signifikanten Anstieg der Knochendichte um 2,5&ndash;6 % kam. <br />Der RANK-Ligand-Antik&ouml;rper Denosumab ist seit dem FREEDOM Trial zugelassen als osteoprotektive Therapie bei Frauen mit Osteoporose. Ellis et al untersuchten bei 252 postmenopausalen Mammakarzinompatientinnen unter Aromatasehemmertherapie den osteoprotektiven Effekt von Denosumab. &Auml;hnlich wie schon in den Studien zuvor kam es im Placebo&shy;arm zu einem signifikanten Abfall der Knochendichte. Der pr&auml;ventive Einsatz von Denosumab f&uuml;hrte allerdings zu einem signifikanten Zuwachs an Knochendichte sowohl nach einem Jahr (5,5 % ) als auch nach zwei Jahren (7,4 % ). <br />Ob diese Ver&auml;nderungen der Knochendichte klinisch relevant sind und die osteoprotektive Therapie mit Denosumab den harten klinischen Endpunkt Fraktur tats&auml;chlich reduzieren kann, untersuchte die randomisierte, placebokontrollierte Studie ABCSG-18. Diese Studie ist die derzeit einzige, die den pr&auml;ventiven Effekt einer osteoprotektiven Therapie unabh&auml;ngig vom Ausgangs-T-Score mit dem harten klinischen Endpunkt Fraktur untersucht hat. 3425 postmenopausale hormonrezeptorpositive Mammakarzinompatientinnen unter Aromatasehemmertherapie wurden randomisiert zu Placebo oder Denosumab 60mg s.c. alle 6 Monate. Gnant et al zeigten, dass Patientinnen im Placeboarm &ndash; also nur unter Aromatasehemmer &ndash; nach drei Jahren ein 10 % iges Risiko f&uuml;r eine Fraktur, nach f&uuml;nf Jahren ein 15 % iges Risiko und nach sechs Jahren ein beinahe 20 % iges Risiko f&uuml;r eine Fraktur aufwiesen. Man bedenke, dass gem&auml;&szlig; den internationalen Leitlinien die Indikation zur spezifischen osteoprotektiven Therapie bei einem 10-Jahres-Frakturrisiko von 20 % f&uuml;r die wichtigsten osteoporotischen Frakturen gegeben ist. Denosumab konnte diese hohen Frakturraten im Placebo&shy;arm signifikant um 50 % reduzieren. Alle Patientinnen, auch solche mit normaler Knochendichte zu Beginn der Studie, profitierten in gleichem Ausma&szlig; von dieser Therapie. Trotz dieser hohen Effektivit&auml;t konnte keine Zunahme an Nebenwirkungen im Denosumab-Arm verzeichnet werden, es gab keinen Fall von Kieferosteonekrose und keine atypische Fraktur.</p> <h2>Einfluss der osteoprotektiven Therapie auf die Krebserkrankung</h2> <p>Neben den osteoprotektiven Effekten der Bisphosphonate wurde auch schon fr&uuml;h der Einfluss dieser Therapie auf den Krebs direkt beschrieben. Bisphosphonate k&ouml;nnen auf verschiedene Art Einfluss auf die Krebserkrankung nehmen.<br />Diel et al haben bereits 1998 publiziert, dass Clodronat das krankheitsfreie &Uuml;berleben von Brustkrebspatientinnen verl&auml;ngert, wobei es in der betreffenden Studie zu einer signifikanten Reduktion von Knochenmetastasen und auch viszeralen Metastasen kam. Saarto et al konnten diese Ergebnisse nur f&uuml;r hormonrezeptornegative, nicht aber -positive Patientinnen best&auml;tigen. Powles et al konnten nicht zeigen, dass der Einsatz von Clodronat im Vergleich zu Placebo das krankheitsfreie &Uuml;berleben oder das Gesamt&uuml;berleben verl&auml;ngert.<br />Die ABCSG-12-Studie zeigte eine signifikante Verl&auml;ngerung des krankheitsfreien &Uuml;berlebens und eine nicht signifikante Verl&auml;ngerung des Gesamt&uuml;berlebens pr&auml;menopausaler Mammakarzinompatientinnen, die Zoledrons&auml;ure erhielten, im Vergleich zu Patientinnen, die nicht mit Zoledrons&auml;ure behandelt wurden. Die AZURE-Studie konnte keinen Vorteil im krankheitsfreien &Uuml;berleben durch das Bisphosphonat zeigen. Eine Subgruppenanalyse zeigte aber, dass jene Patientinnen, die l&auml;nger als f&uuml;nf Jahre postmenopausal waren, von Zoledrons&auml;ure in Bezug auf das krankheitsfreie &Uuml;berleben signifikant profitierten. <br />Vor Kurzem ist eine Oxford-Metaanalyse erschienen, die den Einfluss der Bisphosphonate auf das &Uuml;berleben der Brustkrebspatientinnen untersucht. Die Analyse ergab signifikant weniger Knochenmetastasen (8,8 vs. 6,6 % ) und ein signifikant l&auml;ngeres &Uuml;berleben (18,0 vs. 14,7 % ) von postmenopausalen Patientinnen, aber nicht von pr&auml;menopausalen Patientinnen mit Bisphosphonattherapie (10,3 vs. 10,3 % bzw. 20,6 vs. 20,7 % ).<br />Die ABCSG-18-Studie untersuchte als sekund&auml;ren Endpunkt den Einfluss von Denosumab auf das krankheitsfreie &Uuml;berleben postmenopausaler Brustkrebspatientinnen unter Aromatasehemmertherapie. Gnant et al konnten zeigen, dass Patientinnen mit Denosumab ein l&auml;ngeres krankheitsfreies &Uuml;berleben erreichten als Patientinnen unter Placebo. Vor allem Patientinnen mit gr&ouml;&szlig;eren und aggressiveren Tumoren profitierten von der Therapie mit Denosumab.</p> <p>&nbsp;</p> <p><span class="link-color"><a class="article-link" href="../fachthemen/8049" data-locked="0">zur&uuml;ck zum Themenschwerpunkt zur OEGGG Jahrestagung</a></span></p> <p>&nbsp;</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
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